Diabetes Mellitus Tip 2: Terapija lijekovima

Terapijski cilj i preporuke za liječenje

  • individualizirani HbA1c ciljni koridor od 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c ciljana vrijednost blizu 6.5%, samo ako se to može postići promjenom načina života i / ili metforminom! (DEGAM)
    • Pojedinačni cilj trebao bi biti u donjem području koridora cilja HbA1c ili čak niže ako je potrebno:
      • Kratko trajanje dijabetesa; do danas umjereno povišene razine HbA1c; nema kardiovaskularnih oštećenja; i / ili
      • Cilj je ostvarljiv bez nuspojava (hipoglikemija/ hipoglikemija, debljanje).
    • Pojedinačni cilj trebao bi biti u gornjem području koridora cilja HbA1c ili čak i iznad ako je potrebno:
      • Dugogodišnji slabo kontrolirani dijabetes i / ili
      • Već postojeća kardiovaskularna oštećenja / već postojeća stanja i teška prilagodljivost (s povećanim rizikom od hipoglikemije / niskog šećera u krvi)
      • Komorbiditeti (popratne bolesti), očekivano trajanje života ili popratne okolnosti koje ne opravdavaju napor i rizik u usporedbi s koristima postizanja niskog cilja HbA1c
    • Američki koledž liječnika (ACP): an HbA1c Cilj od 7-8% trebao bi biti usmjeren na većinu pacijenata.
  • Spustite post glukoza (post krv glukoza) razina u serumu između 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Snižavanje seruma nakon obroka ("nakon obroka") glukoza razina 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Terapija postojeće hiperlipoproteinemije i dislipoproteinemije (dislipidemija):
    • ukupno holesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [vidi dolje hiperkolesterolemija/droga terapija: ciljne vrijednosti lipida i terapija snižavanja lipida u bolesnika s dijabetes melitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); kod CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Muškarci:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Žene:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • trigliceridi <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Terapija hipertenzije prema smjernicama ESH / ESC (Europsko društvo za hipertenziju (ESH) / Europsko društvo za kardiologiju (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Krvni tlak od ≤ 140/90 mmHg; sistolički krvni tlak u odnosu na dob:
      • Dob 18-65: 130-120 mmHg
      • Dob> 65-79: 140-120 mmHg
      • Dob ≥ 80: 140-130 mmHg
    • dijastolički krv tlak: primarni terapijski cilj <90 mmHg; bez obzira na dob i popratni morbiditet, ciljajte na a krvni pritisak raspon cilja od 80-70 mmHg.
    • Ograničenje krvnog tlaka: 120/70 mmHg
  • Ako je potrebno, terapija of hiperuricemija (povećati mokraćne kiseline razine u krv; giht).
  • Ggf terapija of hiperkalijemiju (višak kalij).
  • Smanjenje tjelesne težine na normalnu težinu - Održivi gubitak kilograma smanjuje se insulin rezistencija, što smanjuje potrebu za antidijabetikom droge, uključujući inzulin.
  • Povećajte tjelesnu aktivnost (oko 150 min tjedno).
  • Odricanje od nikotina
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

* * * Analiza švedskog Dijabetes Registar 187,106 dijabetičara tipa 2 izaziva trenutne preporuke: krvni pritisak od 110 do 119 mmHg manje je vjerojatno da će rezultirati nefatalnim akutnim infarktom miokarda (-24%), rjeđe će rezultirati infarktom miokarda (-15%), rjeđe će rezultirati kardiovaskularnim bolestima bez fatala (-18%) i manje vjerojatno će rezultirati bilo kojom kardiovaskularnom bolešću (-18%), a manje vjerojatno da će rezultirati nefatalnom koronarna bolest (-12%). Međutim, J-krivulja je viđena za krajnje točke infarkta miokarda i smrtnosti od svih uzroka: pacijenti su imali 20% veću vjerojatnost da će se razviti srce neuspjeh i imao 28% povećan rizik od smrtnosti u krvni pritisak razine od 110 do 119 mmHg. Obavijest.

  • Pacijente koji nisu liječeni, s visokim do vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom, treba liječiti Inhibitor SGLT2 ili antagonist GLP-1 receptora (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) bez obzira na razinu HbA1c.
  • Neuropatija izazvana liječenjem (periferna živčani sustav poremećaji) razvija se u dijabetičara kao rezultat liječenja za dijabetes (Engl. "Neuropatija izazvana liječenjem kod dijabetesa", TIND), s akutnom neuropatijom ili simptomima autonomne bolesti živčani sustav štete, ako je HbA1c brzo smanjen iznad 2 posto u roku od 3 mjeseca (62% naspram 4.3%, kada je HbA1c smanjen manje od 2 posto u roku od 3 mjeseca). Što je brže i veće smanjenje HbA1c, to je veći rizik od dijabetičku retinopatiju (bolest mrežnice) i mikroalbuminurija (znakovi upozorenja na bubreg bolesti).
  • Pacijenti s MODY dijabetesom obično ne trebaju insulin, ali se liječe prehrambenim mjerama i antidijabetikom droge (sulfoniluree).
  • Pacijenti s latentnim autoimunim dijabetesom u odrasloj dobi (LADA) liječe se uglavnom poput bolesnika s tipom 2 šećerna bolest, ali obično trebaju insulin ranije od dijabetesa tipa 2 bez antitijela.
  • Kratkotrajna intenzivna terapija inzulinom (SIIT) može vratiti funkciju beta-stanica smanjenjem toksičnosti glukoze u bolesnika s novootkrivenim dijabetesom tipa 2, a time i povrat osjetljivosti na inzulin. Terapija inzulinom provodila se 14 dana s bilo kojim inzulin lispro or inzulin aspart putem inzulinske pumpe. Cilj SIIT-a bio je post glukoza (glukoza u krvi natašte) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) i 2-satna vrijednost <8 mmol / L (144 mg / dl): nakon godinu dana 56 bolesnika (58.9%) imalo je normalnu metaboličku situaciju .U bolesnika s dijabetesom tipa 2, ako je vrijednost HbA1c visoka, preporuke Njemačke udruge za dijabetes daju preporuku za početnu inzulinsku terapiju.
  • Nacionalne smjernice za dijabetes tipa 2 (Status: 2020.): dijabetičari tipa 2 s postojećom klinički relevantnom aterosklerozom trebali bi se (pri HbA1c> 7) već liječiti prvenstveno kombinacijom metformin i ili agonist GLP-1 receptora ili SGLT2 blokator.

Preporuke za terapiju prema stupnjevitom planu

Započnite terapiju s fazom 1. Ako se cilj HbA1c ne postigne nakon tri do šest mjeseci, provode se mjere sljedeće faze.

Stadij mjere
1 Trening, nutricionističko savjetovanje, vježbanje
2 Metformin [CI ako je klirens kreatinina: <30 ml / min; ili netolerancija] Ako metformin CI:

  • Inhibitor DPP-4
  • Inzulin (često dugotrajni inzulin)
  • Inhibitor SGLT-2
  • Sulfonilurea / Glinidi
  • Inhibitori glukozidaze
  • Pioglitazon
3 Kombinacija od metformin i inzulin /glibenklamid/ DPP-4 inhibitor; Agonist GLP-1 receptora, inhibitor SGLT-2, pioglitazon, ako je prigodno.
4 Intenziviranje inzulinske terapijeIn gojaznost + metformin.

Napomene o postupku:

  • Postupak, faze opisane u nastavku, ovisi o pojedinačnom cilju HbA1c i neostvarenju cilja nakon 3 do 6 mjeseci.
  • Monoterapija: ako vrijednost HBa1c premašuje ciljni koridor → dvostruka kombinacija s drugim antidijabetičkim lijekom (prema DDG / DGIM):
    • Inhibitor DPP-4
    • Agonist GLP-1 receptora
    • Inhibitor glukozidaze
    • Inzulin (često dugotrajni inzulin)
    • Gliflozini (inhibitori SGLT-2; blokatori SGLT-2) Napomena: Što je bubrežna funkcija niža, to je učinak inhibitora SGLT-2 niži.
    • Sulfonilurea / glinid [kombinacija metformina i sulfonliureje (glibenklamid) može potencijalno povećati kardiovaskularnu smrtnost]
    • Pioglitazon
  • Dvostruka kombinacija: ako vrijednost HBa1c premašuje ciljni koridor → trostruka kombinacija ili inzulinska terapija * s maksimalno jednim antidijabetičkim lijekom (prema DDG / DGIM): intenzivna inzulinska i kombinirana terapija (prema DDG / DGIM): Uz oralnu antidijabetički lijekovi (posebno metformin; moguće inhibitor DPP-4, inhibitor SGLT-2):
    • Inzulin s odgođenim otpuštanjem ili
    • Inzulin dugog djelovanja + agonist receptora GLP-1 ili
    • Preprandialni kratkotrajni inzulin (SIT) ili
    • Konvencionalna inzulinska terapija (CT) ili
    • Pojačana inzulinska terapija (ICT, CSII)

* Insulin se rijetko koristi kao terapija prve linije. U takvim slučajevima obično su prisutni: poodmakla dob, HbA1c ≥ 10%, neurološke i bubrežne vaskularne komplikacije, multimorbiditet višestruka bolest) i polifarmacija (> 6 propisanih lijekova).

“Upravljanje hiperglikemijom kod dijabetesa tipa 2” prema ADA * i EASD * * konsenzus smjernicama [vidi Smjernice: 4 dolje]

mjere
Trening, nutricionističko savjetovanje, vježbanje
  • Metformin [(sredstvo prve linije)
  • Eskalacija liječenja ako pacijent također ima aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (ASCVD), kroničnu bubreg bolest i / ili srce neuspjeh.

Obavijest:

  • Ako pacijent s ASCVD ili bubrežnom bolešću već postiže svoj cilj HbA1c bez GLP-1 agonista ili SGLT2 inhibitora, treba se prebaciti na jedno od ovih sredstava ako se koristi više terapija.
  • U slučaju monoterapije, pojedinačni cilj HbA1c treba ispitati i eventualno ga dodatno smanjiti ili ga treba pregledavati svaka tri mjeseca. U oba slučaja, tada bi se prema potrebi dodao jedan od gore navedenih antidijabetičkih lijekova
  • Pacijentima bez tri spomenute posljedice preporučuje se prema sadašnjim preferencijama.

Napomena: Ako se razmatra injekcijska terapija, poželjno je preporučiti GLP-1 agonist

* Američko udruženje za dijabetes (ADA) * * Europsko udruženje za proučavanje dijabetesa (EASD).

Antidijabetički lijekovi i dob

Sljedeća antidijabetička sredstva mogu se koristiti kod starijih osoba:

  • Metformin (terapija prve linije)
  • Inhibitori DPP4; prednosti: Prednosti u pridržavanje liječenja, rizik od hipoglikemije, tjelesne težine i bubrežne insuficijencije višeg stupnja.
  • Analozi GLP-1 (agonist GLP-1 receptora); prednosti: nizak rizik od hipoglikemije, gubitak težine; liraglutid: smanjen kardiovaskularni morbiditet i smrtnost.
  • Gliflozini (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori).

Daljnje napomene

  • U dijabetičara tipa 2 s dodatnom kroničnom bolešću bubrega, oštećen jetra funkcija ili zastoj srca, terapija metforminom povezana je sa smanjenom smrtnošću od svih uzroka (22% niži rizik smrtnosti u usporedbi s onim bolesnicima koji ne uzimaju metformin).

Sredstva (glavna indikacija)

  • Bigvanidi: metformin [terapija prve linije!]
  • Napomena: Prelazak na sulfonilureju povezan je s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti (infarkt miokarda (13.2 naspram 5.0 na 1,000 osoba-godina), apopleksija) za pacijente s dijabetesom tipa 2 koji ne postižu odgovarajuću kontrolu glikemije u terapiji metforminom; manje rizično od samog liječenja sulfonilurejom kombiniranje je sulfoniluree s metforminom.
  • sulfonilureje; ciljne skupine: Kombinirani partner za metformin ili u kontraindikacijama (kontraindikacije) ili netoleranciji na metformin.
    • Hipoglikemija pri uzimanju sulfoniluree i antibiotici (ciprofloksacin, klaritromicin, levofloksacin, trimetoprim / sulfametazol).
    • Upozorenje. Rizik od kardiovaskularnih bolesti (posebno infarkta miokarda (srčani udar) i apopleksije (moždani udar)) za 21 je posto veći tijekom terapije sulfoniluree nego tijekom terapije metforminom!
    • Metaanaliza od 20 kohortnih i promatračkih studija u kojima je sudjelovalo nekoliko 100,000 XNUMX pacijenata pokazala je udvostručavanje smrtnosti od svih uzroka (ukupne smrtnosti) u bolesnika koji su uzimali sulfoniluree.
    • Nema bitne razlike u kardiovaskularnoj sigurnosti između linagliptin (DPP4 inhibitor) i sulfonilurea glimepirid: primarna kombinirana krajnja točka studije (kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda ili udar) dogodile su se gotovo jednako često u obje skupine (linagliptin n = 356, glimepirid n = 363), što odgovara omjeru opasnosti od 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Napomena: „Sulfoniluree i pretjerano strogu kontrolu glikemije treba izbjegavati kod starijih, slabih dijabetičara tipa 2 s reumatoidom artritis zbog visokog rizika od hipoglikemije. "

  • Glinidi; Ciljne skupine: Glinidi (sulfonamid urea analozi) imaju prednosti u odnosu na sulfoniluree u neredovitom ili nepouzdanom unosu hrane i bubrežnoj insuficijenciji; nadalje, veća fleksibilnost od sulfoniluree zbog bržeg početak djelovanja i kraće trajanje djelovanja.
  • Gliflozin (inhibitori SGLT-2; blokatori SGLT-2) Ciljne skupine: s metforminom nedovoljno prilagođena hipoglikemija (hipoglikemija) sklon pacijent s problemima težine.
  • Glitazoni (tiazolidindioni); ciljne skupine: bubrežna insuficijencija višeg stupnja (slabost bubrega) ili kombinacijski partneri u posebno sklonih hipoglikemiji bolesnika.
  • Alfa-glukozidaza inhibitori; ciljne skupine: rano prilagođeni dijabetes tipa 2 ili kombinirani partneri.
  • Mimetici inkretina (agonisti receptora GLP-1); ciljne skupine: pacijent sklon hipoglikemiji s problemima tjelesne težine koji nije adekvatno kontroliran metforminom
    • Pokazalo je to LEADER ispitivanje na 9,340 visoko rizičnih bolesnika s dijabetesom tipa 2 liraglutid terapija smanjila stopu incidencije za kombinirane događaje kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda (srčani napad), i nefatalna apopleksija (udar) od 14.9 (placebo) na 13 posto tijekom medijana razdoblja ispitivanja od 3.8 godina. Presudno za to bilo je značajno smanjenje kardiovaskularne smrtnosti (smrtnosti) sa 6 (placebo) na 4.7 posto (relativno smanjenje rizika: 22 posto).
    • U mjerodavnoj studiji krajnjih točaka, liraglutid je odgodio početak trajne makroproteinemije (> 300 mg album/ d).
    • Analiza podataka u stvarnom svijetu u pretilih dijabetičara pokazala je da je liraglutid više smanjio glukozu u krvi i tjelesnu težinu od bazalnog inzulina. Nakon 12 mjeseci, tjelesna težina smanjila se za 6.0 kg u skupini koja je primala liraglutid u usporedbi s 1.6 kg u skupini koja je primala inzulin.
    • Od tri novija antidijabetika droge GLP-1 agonisti, inhibitori DPP-4 i SGLT-2, inhibitori SGLT-2 smanjili su rizik smrtnosti (rizik od smrti) za 12%, zauzimajući drugo mjesto.
    • Oralna formulacija agonista GLP-1 semaglutid gotovo prepolovila stopu smrtnosti i stopu kardiovaskularne smrti u dijabetičara tipa II s visokim kardiovaskularnim rizikom. Za primarnu kombiniranu krajnju točku ispitivanja - kardiovaskularnu (srčanu) smrt, infarkt miokarda (srčani napad), apopleksija (udar) - postignuto je samo neznačajno smanjenje rizika od 21 posto.
  • Inhibitori dipeptidil peptidaze 4 (inhibitori DPP-4; inhibitori DPP-4; gliptini); ciljne skupine: pacijent sklon hipoglikemiji s problemima tjelesne težine koji nisu adekvatno kontrolirani metforminGliptini (inhibitori DPP4) imaju insulinotropni učinak, ali taj učinak ostvaruju tek kada je povišena glukoza u krvi, što rezultira teškom hipoglikemijom.
    • Inhibitori DPP-4 mogu potencijalno uzrokovati jake bolove u zglobovima
    • Alogliptin: FDA upozorava na rizik od zatajenja srca (rizik od zatajenja srca); alogliptin je siguran čak i kod akutnog koronarnog sindroma
    • Napomena: kombinirana terapija inhibitora DPP-4 i sulfoniluree dovodi do 52% povećanog rizika od hipoglikemije
    • EMA upozorava na moguće amputacije nožnih prstiju nakon uzimanja inhibitora SGLT2 kanangliflozina. Američka hrana i lijekovi Administracija (FDA) zaključuje u novoj procjeni antidijabetičkog lijeka za koji postoji rizik amputacija tijekom liječenja s kanagliflozin nije tako visoka kao što se prije mislilo.
  • Gliflozin (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori); ciljna populacija: pacijent sklon hipoglikemiji (hipoglikemiji) s problemima težine koji nisu adekvatno kontrolirani metforminom.
    • sitagliptin plus metformin: Dokazi o djelomično neizmjerljivoj, djelomično značajnoj dodatnoj koristi u usporedbi sa sulfoniluree (IQWiG, 2016).
    • dapagliflozin: U kroničnom zastoj srca (srčanog zatajenja), prijemi u bolnice zbog pogoršanja srčanog zatajenja i kardiovaskularne smrtnosti (stope srčane i krvožilne smrtnosti) značajno su smanjeni prema studiji DAPA-HF; isto se odnosi i na bolesnike bez šećerna bolest.
    • Bolesnici s kronična bubrežna insuficijencija imati značajnu korist od dapagliflozin.
    • S dapagliflozin, mjehur karcinom se pojavio u 0.16% bolesnika u usporedbi s 0.03% u kontrolnoj skupini. Karcinom dojke (rak dojke) dijagnosticiran je u 0.4% bolesnika s dapagliflozinom u usporedbi s 0.22% u kontrolnoj skupini.
    • Američka uprava za hranu i lijekove upozorava na moguću pojavu ozbiljne ketoacidoze (ozbiljne metaboličke iskočenine) iz vremena terapije inhibitorima SGLT2 poput kanagliflozina, dapagliflozina i empagliflozina
    • AkdÄ pošta za sigurnost droga | 07-2017 |: Podaci o BfArM o inhibitorima SGLT-2: vjerovatno povećani rizik od amputacija donjih udova.
    • FDA upozorava na Fourniera gangrena (nekrotizirajući fasciitis (lat. Fasciitis necroticans) međice; bakterijski pokrenuta, vrlo nasilna (foudroyant) zarazna bolest potkožja i fascije) zbog inhibitora SGLT2.
    • Empagliflozin smanjena kardiovaskularna smrtnost (kardiovaskularna) smrtnost) u visoko rizičnih bolesnika s dijabetesom tipa 2 u jednoj studiji: kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda (srčani napad), a apopleksija / moždani udar (primarna kompozitna krajnja točka) značajno su smanjeni aditivnim tretmanom sa empagliflozina, tj. tj. za 14% u odnosu na placebo (10.5 naspram 12.1%) Nadalje, empagliflozina također smanjena zastoj srca Rizik (zatajenja srca) u dijabetičara s kardiovaskularnim bolestima i to neovisno o tome je li zatajenje srca već bilo prisutno.
    • Za ljude s dijabetesom tipa 2 i prethodnim kardiovaskularnim bolestima, GBA (Federal Joint Committee) potvrđuje značajnu dodatnu korist za empagliflozin. Osnova je EMPA-REG OUT-COME studija.
    • Od tri novija antidijabetička lijeka GLP-1 agonisti, inhibitori DPP-4 i SGLT-2 smanjuju rizik od smrtnosti za 20% i tako su na prvom mjestu.
    • Empagliflozin i kanagliflozin imaju nefroprotektivne učinke.

Antidijabetička sredstva ovisna o bubrežnoj funkciji * i neovisna

Klan Ovisno o funkciji bubrega Bubrežna funkcija neovisna
antidijabetik Glikvidon * Gliklacid * Glibenklamid * Glimeprid * (hidroksimetabolit) Sitagliptin Metformin * * Repaglinid Rosiglitazon Nateglinid * * * pioglitazon saksagliptin * * * *

* Sulfoniluree su kontraindicirane od 4. do 5. stupnja CKD * * Klirens kreatinina <60 ml / min; u prisutnosti bubrežne insuficijencije stadija I do II nakon KBB, praćenje parametara retencije (najmanje dva - četiri puta godišnje) potrebno je tijekom terapije metforminom! * * * Doza prilagodba u stupnjevima CKD 4 do 5 * * * * Saxagliptin može se koristiti do stadija 5KB. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom često se mora koristiti inzulinska terapija.

Pomoćna terapija

  • Dehidroepiandrosteron (DHEA) - za sprečavanje oksidacije stres i stvaranje "naprednih glikacijskih krajnjih proizvoda" (AGE). AGE su napredni glikacijski krajnji proizvodi; to su rezultat neenzimatske reakcije ugljikohidrati s proteini.Unos 50 mg DHEA rezultirao je smanjenim oksidativnim učinkom stres (izmjerene su smanjene razine reaktivnih oksidativnih vrsta (ROS), povećane razine glutationa i vitamin E; razina pentosidina u serumu smanjena je za pola, što ukazuje na smanjenje AGE. Ovi su rezultati prisutni u ukupnom iznosu u usporedbi s placebo skupinom). To ukazuje da stanično oštećenje izazvano hiperglikemije može se smanjiti terapijom DHEAS-om.
  • Terapija andropauzom - u kontekstu terapije dijabetesom kod muškaraca - važna je mjera potpore.Testosteron važan je modulator osjetljivosti na inzulin: testosteron povećava osjetljivost na inzulin! Zamjena testosterona, kod muškaraca s smanjenom razinom testosterona u serumu i tipa 2 šećerna bolest, dovodi do: Smanjenja u inzulin natašte razina u serumu.
    • Smanjenje razine glukoze u serumu.
    • Smanjenje HbA1c
    • Terapija inzulinom

Pokretanje inzulinske terapije u bolesnika tipa 2:

  • U uznapredovalom stadiju bolesti
  • Neadekvatna metabolička kontrola pod oralnim antidijabetičkim lijekovima.
  • Akutne metaboličke iskočnice (vidi dolje).

Prvenstveno se razmatra kombinacija bazalnog inzulina i metformina. Imajte na umu sljedeći rezultat studije: Što se tiče osobnih godina, stope smrtnosti od svih uzroka povećane su tri do pet puta u kombinaciji inzulin-sulfonilurea u usporedbi s skupinom inzulin-metformin. Kombinacija bazalnog inzulina i GLP-1-RA korisnija je od samog inzulina: to smanjuje varijabilnost razine glukoze u krvi, kao i rizik od hipoglikemije. Farmakokinetika uobičajenih analoga inzulina.

Aktivni sastojak Početak djelovanja Maksimalni učinak Trajanje akcije naznaka Specijalni efekti
Insulini kratkotrajnog djelovanja
Uobičajeni inzulin 15 30-min 2 pm 5-7 h ICT, PT, iv terapija <30 min interval između jedenja injekcije
aspartat 12 8-min 30 90-min 3-5 h ICT Nema udaljenosti od prskanja
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 h
Glulisin 12 30-min 30 90-min 3-5 h
Brzi aspart 5 8-min 30 90-min 3-5 h
Inzulin s odgođenim oslobađanjem * - analozi inzulina s dugotrajnim djelovanjem
Inzulin srednjeg djelovanja 45 90-min 4-10 h Maksimalno 24 h Terapija tipa 2 30-60 min interval između jedenja prskanjem
Dugotrajni inzulin (suspenzija cinka) 2-4 h 7-20 h 28-36 h ICT 30-60 min interval između jedenja prskanjem
glargin 1-2 h - 20-26 h ICT 30-60 min interval između jedenja prskanjem
Detemir 1-2 h 6-8 h do 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 h
Glargina U 300 1-2 h - do 36 h
Kombinirani inzulini
Ovisno o točnom sastavu normalnog inzulina i odgođenog oslobađanja. CT <30 min razmaka između jedenja sprejom

* Sinonimi: bazalni inzulin, osnovni inzulin, depo inzulin, srednji inzulin, dugotrajni inzulin

Važne činjenice o inzulinu

  • Dnevna potreba za inzulinom približno 0.5-1.0 IU / kg / umrijeti (prosječno ≈ 40 IU / d za nedostatak inzulina).
  • 1 kruh jedinica (BE) ≡ količina hrane koja sadrži 12 g ugljikohidrata; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulin: 1 IU u podne i 1.5 IU navečer Izračun potrebne količine inzulina = količina kruh jedinice po obroku pomnožene s takozvanim BE faktorom; BE faktor ≡ količina inzulina potrebna pacijentu za razgradnju jedinice kruha bez porasta glukoze u krvi.
  • 1 IU normalnog inzulina snižava glukozu u krvi (Bz) za ≈ 30 mg%, nešto manje u niskom BZ, nešto više u ketoacidotskoj derailmentaciji.
  • Doza prilagodba količine inzulina: (trenutni Bz minus cilj (120 mg%)) podijeljen s 30, rezultat pomnožen s puta (kvocijent: dnevna potreba za inzulinom podijeljena s 40).
  • Upozorenje: 1 ml normalnog inzulina ≡ 40 IE: / ml; inzulin za olovku: 100 II / ml!

Režimi terapije inzulinom

  • Oralna terapija bazalnom asistencijom (BOT).
  • Dopunska inzulinska terapija preprandialnim lijekom ("nakon jela") injekcije bez bazalnog inzulina (SIT).
    • Ako je potrebno, održavajte oralna antidijabetička sredstva
  • Konvencionalna inzulinska terapija (CT)
    • Kruti režim ubrizgavanja: administraciju smjese inzulina (obično 1/3 normalnog inzulina, 2/3 srednjeg inzulina).
    • 2 x dnevno (ujutro, navečer) ≈ 2/3 od ukupnog broja, 30 minuta prije doručka, ≈ 1/3, 30 minuta prije večere
      • Jutro: normalni inzulin (pokriva doručak), srednji inzulin (za osnovne potrebe + ručak).
      • Večer: normalni inzulin (pokriva večeru), srednji inzulin (osnovne potrebe).
    • Nema fleksibilnosti
    • Indikacije: stariji i ovisni pacijenti (zbog slabe usklađenosti).
  • Pojačana konvencionalna inzulinska terapija (ICT), prva linija terapije.
    • Razina bazalnog inzulina: pokrivanje bazalne potrebe dugotrajnim inzulinom / srednjim inzulinom (doza se određuje pojedinačno; administraciju kasno navečer, moguće dodatno rano ujutro).
    • Potreba za inzulinom u vezi s obrokom: dobro uvježbani pacijent ubrizgava alteinsulin prilagođen obroku (ovisno o apetitu, glukozi u krvi, vremenu, tjelesnom naporu).
  • Pojačana terapija inzulinom:
    • Najmanje 3 inzulina injekcije dnevno.
    • Zamjena kako slijedi:
      • Razina bazalnog inzulina: potreba za bazalnim inzulinom s dugotrajnim bazalnim inzulinom / inzulinom odgođenog oslobađanja (1 x / d).
      • Potreba za inzulinom u vezi s obrokom: potreba za inzulinom u prandialu (s obrokom) s kratkotrajnim "bolus inzulinom"
    • Primjena sa: inzulinska štrcaljka, inzulinske olovke ili inzulinske pumpe.
    • Fleksibilne doze inzulina ovisno o situaciji.
  • Terapija inzulinskom pumpom (PT)
    • Razina bazalnog inzulina: davanje kontinuirane količine alte inzulina sc kao osnovni zahtjev.
    • Potreba za inzulinom u vezi s obrokom: bolus altinsulin u obrocima; prilagoditi dozu trenutnoj razini glukoze u krvi i udjelu energije u hrani
    • Indikacije: česta hipoglikemija (niska razina glukoze u krvi), jako fluktuirajuće razine glukoze u krvi, slabo podesiv dijabetes melitus tijekom trudnoća (gestacijski dijabetes), planirana trudnoća u žena s dijabetesom tipa 1.

Preporuka pacijenta

  • Redovitom promjenom mjesta ubrizgavanja izbjegava se lipodistrofija (masnoća distribucija poremećaj; skupljanje masti).

Alergija na inzulin

  • U 95% slučajeva sa sumnjom na alergiju na inzulin, nijedna alergijska komponenta nije uzrok simptoma
  • Mjere koje treba poduzeti u slučajevima inzulina alergija (preinačeno iz Jaquier i sur. 2013).
    • Ozbiljnost: blaga
      • Istrage: Isključite neispravne igle; potvrditi odgovor na inzulin.
      • Mjere: po potrebi zamijenite igle i / ili pripravak inzulina; antihistaminik ako je potrebno.
    • Ozbiljnost: umjerena
      • Istrage (uz gore navedene):
        • Ukupni IgE
        • Inzulin-specifični IgE
        • Za lateks specifični IgE
        • Glukoza i C-peptid (ako je potrebno).
      • Mjere:
    • Ozbiljnost: ozbiljna ili trajna.
      • Istrage (uz gore navedene):
        • Ubod ili intradermalno koža Test.
        • C1 inhibitor
        • Čimbenici komplementa
        • Isključite virusne i bakterijske infekcije kao uzrok urtikarija (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Ako je potrebno, obratite se dermatologu / reumatologu / imunologu.
      • Mjere:
        • H1 i H2 antihistaminici (loratadin + ranitidin).
        • Dijabetes tipa 2: prekinite inzulin
        • Ako je potrebno, inzulin iv kratko
        • Terapija inzulinskom pumpom sa ili bez hidrokortizona.
        • Hiposenzibilizacija
        • Sustavni steroidi; antagonist leukotrienskog receptora; omalizumab (anti-IgE monoklonsko antitijelo); sistemska imunosupresija.
        • Transplantacija gušterače

Terapija dijabetesa tipa 2 u bolnici

Ciljevi liječenja tijekom hospitalizacije su:

  • Prilagođavanje razine glukoze u krvi na umjerene ciljne razine.
  • Strogo izbjegavanje hipoglikemije (niska razina glukoze u krvi).
  • Pokretanje dugotrajne terapije dijabetesa ili optimizacija postojeće terapije.

U kritično bolesnih bolesnika, Američko udruženje za dijabetes (ADA) preporučuje: započinjanje terapije inzulinom na razinama BG> 180 mg / dL (BG cilj: 140-180 mg / dL). U klinički stabilnih bolesnika: <140 mg / dL preprandial i <180 mg / dL poslije jela. Pojedinačno, čak i u odsustvu hipoglikemijskog rizika, mogu se težiti nižim ciljnim vrijednostima. Ključne preporuke za terapiju dijabetesa melitusa u bolničkim uvjetima:

  • Prolazna inzulinska terapija preporučuje se hospitaliziranim pacijentima
  • Metformin treba prekinuti najmanje 24 sata, po mogućnosti 48 sati, prije planiranog postupka ili prije primjene kontrastnih medija koji sadrže jod
  • U bolesnika s bolestima koronarnih arterija (CAD; bolest koronarnih arterija) treba imati za cilj
  • Pri uzimanju oralnih antidijabetičkih lijekova moraju se poštivati ​​ograničenja u primjeni kod smanjene bubrežne funkcije (za svaki slučaj vidjeti HWZ dolje).
  • Osnovna bolus terapija poželjnija je od jednostavnih korekcijskih shema s obzirom na kvalitetu kontrole glukoze u krvi

Sredstva (glavna indikacija) za liječenje hiperkalijemiju (višak kalij).

Sredstva (glavna indikacija) za liječenje hipertenzije (visokog krvnog tlaka)

  • Terapija prve linije pomoću RAAS blokatora.
  • Kalcij blokator kanala i / ili terapija tiazidnim diureticima.
  • Vidjeti hipertenzija/ terapija lijekovima za detalje.

Specifične terapijske mjere za dijabetičke posljedice

Pogledajte pod istoimenim temama: