Multipla skleroza: terapija lijekovima

Ciljevi terapije

  • Rano otkrivanje („utvrđivanje“) aktivnosti bolesti.
  • Poboljšanje simptomatologije i modifikacija toka bolesti.
  • Sloboda od mjerljive aktivnosti bolesti („Nema dokaza o aktivnosti bolesti“, NEDA).
  • Dugotrajno napredovanje invaliditeta

Preporuke za terapiju

* Upala mozga (encefalitis) I leđna moždina (mijelitis).

Daljnje napomene

  • Minociklin (antibiotik klase tetraciklina) odgađa prelazak iz "klinički izoliranog sindroma" (CIS) u multipla sklerozu (MS):
    • Nakon šest mjeseci, samo polovica manje pacijenata imalo je MS nego placebo (33 naspram 61%).
    • Nakon dvije godine razlika više nije bila značajna.
  • Agenti koji su novo odobreni u državama članicama u Njemačkoj (vidi dolje).

Preporuke za Multipla skleroza terapija prema "ECTRIMS / EAN smjernicama o farmakološkom liječenju osoba s multiplom sklerozom" (s ocjenom "jaka") [vidi dolje smjernice].

  • Propisati interferon or glatiramer acetat za klinički izolirani sindrom (CIS) i MRI s lezijama koje sugeriraju MS koje ne udovoljavaju kriterijima za MS.
  • Rano liječenje DMD-ima (modificiranje bolesti droge) u bolesnika s aktivnim recidivno-remitentnim poremećajima Multipla skleroza (RRMS) definiran kliničkim relapsom i / ili MRI aktivnošću (aktivne lezije, obogaćene lezije; nove ili nedvosmisleno povećane T2 lezije procjenjuju se najmanje jednom godišnje). To uključuje CIS koji ispunjava trenutne dijagnostičke kriterije za MS.
  • Pacijenti liječeni s interferon ili glatiramer acetatu koji pokazuju dokaze o aktivnosti bolesti treba ponuditi učinkovitiji lijek.

Postepeno terapija multiple skleroze.

naznaka CISa RRMSa SPMSa
Terapija koja modificira tečaj (Jako) oblik aktivnog napredovanja 1. izbor

- Alemtuzumab * - Fingolimod- Natalizumab

2. izbor- mitoksantron- (ciklo-fosfamid) d 3. birati- Iskustveno-mentalne metode S priloženim potiscima bez pričvršćenih ladica
Blago / umjereno napredovanje - Glatiramer acetat-interferon-β 1a * im-interferon-β 1a * sc-interferon-β 1b * sc - dimetil fumerat- glatiramer acetat- interferon-β 1a im- interferon-β 1a sc- interferon-β 1b sc- teriflunomid- (azatioin) b- (IVIg) c - Interferon-β 1a sc - Interferon-β 1b sc- (ciklo-fosfamid) d - Mitoksantron- (ciklo-fosfamid) d
Potisna terapija 2. izbor: odvajanje plazme
1. izbor: metilprednizolon puls.

Kada terapija za modificiranje tečaja ne uspije kod blage / umjerene MS, ti se pacijenti tretiraju kao aktivna MS. * Liječenje s alemtuzumab sada treba započeti s pacijentima s recidivno-remitentnom multiplom sklerozom samo kad su najmanje dvije druge terapije za modificiranje bolesti bile neuspješne. Legenda

  • AStvari po abecednom redu; ovdje izabrani prikaz NE podrazumijeva nadmoć nad drugim unutar indikacijske skupine (prikazano u okviru).
  • BAOdobreno kada interferon-β nije moguć ili se postiže stabilan tijek azatioprin terapija.
  • KORIŠTENJE samo nakon porođaja opravdano u pojedinačnim slučajevima, posebno u kontekstu nedostatka alternativnih mogućnosti liječenja.
  • DA odobren za prijetnju autoimunim bolestima, tako da se samo za fulminantne slučajeve može pružiti alternativna terapija, idealno samo u određenim MS centrima.
  • EDimetil fumarat (DMF; odobren 2014. za liječenje odraslih pacijenata s recidivno-remitentnom multiplom sklerozom, RRMS).
  • CIS - klinički izolirani sindrom
  • RRMS - relapsno-remitentna multipla skleroza (relapsni oblik progresije).
  • SPMS - sekundarno-progresivna multipla skleroza (sekundarni (kronični) progresivni oblik tečaja).

* Napomena: Indeks tjelesne mase (BMI) utječe na kliničku učinkovitost interferoni, Od pretežak bolesnika s BMI> 25, 80% bolesnika pokazalo je MRI aktivnost (nasuprot 48% bolesnika u normalnoj i pothranjenost skupine). U pretežak skupini, samo je 13% bolesnika ispunilo klinički kriterij „nema dokaza o aktivnosti bolesti“ (NEDA) / ali u normalnom ili pothranjenost skupini, 26% pacijenata. Informacije o sigurnosti o beta-interferonu

Njemački savezni institut za Droge i Medicinski uređaji (BfArM) pruža informacije o riziku od trombotske mikroangiopatije (trombotička-trombocitopenična purpura ili hemolitičko-uremički sindrom) i nefrotski sindrom povezan s upotrebom beta interferona. Ta se stanja mogu javiti nekoliko tjedana do godina nakon početka liječenja. Oba stanja zahtijevaju hitno liječenje i, ako je potrebno, prekid uzimanja beta-interferona.

  • Informativno pismo o beta beta interferonu, 19. kolovoza 2014.

mitoksantron Napomena: U retrospektivnoj kohortnoj studiji utvrđeno je da pacijenti s MS koji su liječeni mitoksantronom imaju 1.5 puta veći rizik od Raka u usporedbi s općom populacijom (AML: 10 puta češći; kolorektalni karcinom 3 puta češći).

Sredstva (glavna indikacija) u terapiji akutnog recidiva

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Dimetil fumarat (DMF) Prije početka liječenja, 3 - 6 mjeseci nakon njegovog početka, a zatim svakih 6 - 12 mjeseci, testiranje na bubreg (Npr kreatinina, urea, urina) I jetra preporučena funkcija (npr. ALT, AST); krv provjera broja svakih 6-8 tjedana [baza podataka UAW (23. lipnja 2014.): akutno zatajenje bubrega tijekom liječenja s fumarna kiselina kod multiple skleroze] Vidi dolje.
glukokortikoidi Metilprednizolona Ponoviti pulsnu terapiju s 5 x 2g / d iv nakon dva tjedna moguće je ako je učinak nedovoljan.

Tijekom steroidne terapije za profilaksu čira primjena inhibitora protonske pumpe!

AkdÄ Drug Safety Mail, 2020-60: slučaj progresivne multifokalne leukoencefalopatije (PML), s dugotrajnom teškom limfopenijom (nedostatak limfocita u krvi): proizvođač navodi da je prije početka terapije učinjeno sljedeće:

  • Diferencijal krv brojati (uključujući limfociti).
  • MRI pretraga početne vrijednosti dostupna je za referencu (obično u roku od tri mjeseca).
  • Savjetovanje pacijenta u vezi s rizikom od PML-a, mogućim kliničkim simptomima i mjerama koje treba poduzeti.
  • Kontraindicirano u bolesnika sa sumnjom ili potvrdom PML-a.
  • Terapija se ne smije započeti u bolesnika s teškom limfopenijom (broj limfocita <0.5 × 109 / l).

Nakon početka terapije:

  • Kontrola velikog krv brojati (uključujući limfociti; u razmaku od 3 mjeseca).
  • Pacijente koji imaju tešku limfopeniju (broj limfocita <0.5 x 109 / l) koja traje duže od šest mjeseci treba prekinuti.
  • Pratite pacijenta do normalizacije razine limfocita.
  • Njemačko društvo za multiplu sklerozu (DMSG) također savjetuje MRI nakon 12 i 24 mjeseca za procjenu uspješnosti liječenja i procjenu diferencijalna dijagnoza relevantne komplikacije terapije.

Sredstva (glavna indikacija) u terapiji koja modificira progresiju - osnovna terapija

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Citokini Interferon ß-1a Učinak se procjenjuje tek nakon nekoliko mjeseci. Prilagodba doze u bubrežnoj insuficijenciji KI u ozbiljnoj insuficijencija jetre.
Interferon ß-1b Učinak se procjenjuje tek nakon nekoliko mjeseci. Prilagodba doze u bubrežnoj insuficijenciji KI u ozbiljnoj insuficijencija jetre.
Peginterferon β-1a PEGilirani lijek iz skupine beta-interferona. (Vezanje aktivnog sastojka s polietilen glikolom (PEG); duže trajanje djelovanja).
glatiramer acetat Učinak indukcije citokina procjenjiv tek nakon nekoliko mjeseci Također odobren za trudnice
imunosupresivi Azatioprin Doza prilagodba u bubregu /jetra insuficijencija.
IV imunoglobulini IV imunoglobulini Može se koristiti tijekom trudnoće / dojenja kao kurativno ispitivanje
Fumarna kiselina (dimetil fumarat) Odobreno za recidivno-remitentne MS od 2014.
Selektivni imunosupresivi fingolimod U nastavku pogledajte bilješke o bradiaritmiji nakon početka terapije.

Slučajevi akutnog jetra neuspjeh koji zahtijeva presađivanje jetre te su zabilježene klinički značajne ozljede jetre fingolimod koristiti. Upozorenje: ukidanje imunosupresiva fingolimod može rezultirati brzim i dramatičnim pogoršanjem simptoma (FDA: Komunikacija o sigurnosti lijekova).

Trudnoća: dvostruka učestalost malformacija (srčani defekti (defekti pretkomorske i ventrikularne pregrade, tetralogija Fallota), anomalije bubrega i mišićno-koštani poremećaji) nego u općoj populaciji

KI u teškoj insuficijenciji jetre

Teriflunomid KI za tešku insuficijenciju jetre / bubrega koja zahtijeva dijalizu Odobreno u rujnu 2013
  • Napomena: Regulatorna agencija za lijekove i zdravstvene proizvode u Velikoj Britaniji (MHRA) pruža informacije o mogućim povratnim učincima nakon prekida liječenja fingolimod na podu dviju nedavnih publikacija.

Sredstva (glavna indikacija) u terapiji koja modificira progresiju - terapija eskalacijom

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Imunoterapeutici natalizumab Monoterapija. Najučinkovitije je smanjila godišnju stopu potiska (RM "prosječna razlika" ili srednja razlika; donji i gornji interval pouzdanosti: 0.41; 0.31, 0.51)
fingolimod Odobreno samo za visoko aktivnu recidivno-remitentnu MS (RRMS) AI u teškom zatajenju jetre.

Upozorenje: ukidanje imunosupresiva fingolimoda može rezultirati brzim i dramatičnim pogoršanjem simptoma (FDA: Komunikacija o sigurnosti lijekova)

Trudnoća: dvostruko je vjerojatnije da će imati malformacije (srčane greške (defekti pretkomorske i ventrikularne pregrade, tetralogija Fallota), anomalije bubrega i mišićno-koštane anomalije) nego u općoj populaciji

KI u teškoj insuficijenciji jetre

mitoksantron Ako nedovoljan uspjeh osnovne terapijePrilagođavanje doze za ozbiljnu bubrežnu / jetrnu insuficijenciju i prema krvna slika.
Citostatici Ciklofosfamid Kao lijek
Monoklonska antitijela alemtuzumab Odobreno od rujna 2013. Oznaka za neuspjeh početne terapije ili vrlo aktivan početak.

Bio je najučinkovitiji u smislu smanjenja rizika od recidiva nakon dvije godine (relativni rizik RR 2; 0.43, 0.29)alemtuzumab-inducirani ITP može biti otporan na terapiju, a zatim i fatalan. Liječenje sa alemtuzumab sada treba započeti u bolesnika s recidivno-remitentnom multiplom sklerozom samo ako su najmanje dvije druge terapije koje modificiraju bolest bile neuspješne. Alemtuzumab se ne smije primjenjivati ​​u bolesnika s ozbiljnim aktivnim infekcijama, određenim kardio / cerebrovaskularnim bolestima, koagulopatijom (poremećaj zgrušavanja), na antiagregacijskoj ili antikoagulantnoj (antikoagulantnoj) terapiji, niti u bolesnika s autoimunim bolestima koje nisu MS

MS u trudnoći

  • Osim glatiramer acetata, nijedan MS lijek nije odobren za uporabu u trudnica.
  • Interferoni ili glatiramer acetat trebaju se uzeti u obzir do trudnoća se potvrđuje.
  • U žena s trajnom visokom MS aktivnošću, trudnoća treba odgoditi ako je moguće. Ako trudnoća je poželjno, natalizumab treba razmotriti liječenje tijekom trudnoće.

Sredstva (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - bol

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Antiepileptički lijekovi Karbamazepin Doza prilagodba u bubregu /zatajenje jetre.
Gabapentin Doza prilagodba kod bubrežne insuficijencije.
Triciklički antidepresivi Amitriptilin KI u ozbiljnoj bubrežnoj /zatajenje jetre.

Aktivni sastojci (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - spastičnost

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
miorelaksanata Baklofen Oprezno dozirati u bubregu /zatajenje jetre.
Tizanidine Prilagođavanje doze kod bubrežne insuficijencije KI u ozbiljnoj insuficijencija jetre.
Antiepileptički lijekovi Gabapentin Prilagođavanje doze za bubrežnu insuficijenciju

Daljnje napomene

  • U iznimnim slučajevima pokušaj terapije s dantrolon, (tolperizon) Ili benzodiazepini može biti korisno. Tolperizon je odobren samo za liječenje spastičnost nakon udar kod odraslih. Na primjer, izvan ove odobrene indikacije postoji rizik od reakcija preosjetljivosti (do i uključujući Anafilaktički šok) bez dokazane koristi.
  • Nabiksimoli (kanabinoid) kao oromukozni sprej trenutno su predmet studija: postoji odobrenje za liječenje umjerene do teške spastičnosti kod odraslih s MS
  • Delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) dostupan je za liječenje MS bolesnika s spastičnost koji se ne može kontrolirati drugim sredstvima.
  • Invazivne metode: Botulinum toksin A, intratekalno baklofen.

Sredstva (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - ataksija

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Antiepileptički lijekovi Topiramat Pozitivan u malim studijama

Aktivni sastojci (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - umor

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Antiparkinsonijski lijek Amantadin Ne može se nadoknaditi za ovu indikaciju
psihostimulansi Modafiril Pokus terapije u pojedinačnim slučajevima

Aktivne tvari (glavna indikacija) u terapiji - optički neuritis

Skupine aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Antiepileptički lijekovi Fenitoin Prilagođavanje doze kod bubrežne / jetrne insuficijencije.

Aktivni sastojci (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - kognitivni poremećaji

  • Trenutno nema aktivnih sredstava koja se mogu preporučiti
  • Učinak L-amfetamina tek treba potvrditi

Sredstva (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - poremećaji mokraćnog mjehura

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Spazmolitici tolterodin Za hiperrefleksiju detruzora Prilagođavanje doze za hepatičnu / tešku bubrežnu insuficijenciju.
trospium klorid Prilagođavanje doze kod bubrežne insuficijencije KI u ozbiljnoj bubrežnoj insuficijenciji.
Parazimpatolitici oksibutinin Ako je potrebno, prilagodba doze za insuficijenciju jetre / bubrega.

Aktivni sastojci (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - seksualna disfunkcija

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Inhibitori fosfodiesteraze-5 Sildenafil Prilagođavanje doze kod bubrežne / jetrene insuficijencije infarkt miokarda, apopleksija, nestabilno angina, zagušeni srce neuspjehNema kombinacije s nitratima.
Tadalafil Prilagođavanje doze kod bubrežne / jetrene insuficijencije infarkt miokarda, apopleksija, nestabilno angina, zagušeni srce neuspjehNema kombinacije s nitratima.
Vardenafil Prilagođavanje doze kod jetrene / ozbiljne bubrežne insuficijencije infarkt miokarda, apopleksija, nestabilno angina,srce neuspjeh, teška insuficijencija jetre Nema kombinacije s nitratima.

Sredstva (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - neuromyelitis optica (NMO) / akutni encefalomijelitis

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Metilprednizolona Wdh treba obaviti s 5 x 2 g
Azatioprin Kombinacija s glukokortikoidima (1 mg / kg / d)
rituksimab Prethodno 1 g acetaminophena, 100 mg prednizolona, ​​4 mg dimetindenmaleataOsobna upotrebaDobra djelotvornost i podnošljivost čak i kroz dulje vremensko razdoblje
mikofenolat mofetil U slučaju preosjetljivosti na azatioprin Uporaba bez oznake.

S. u. Crvena ručna slova

mitoksantron U slučaju neodgovora na prethodnu terapiju
ciklofosfamid U slučaju neodgovora na prethodnu terapiju
imunoglobulini Pogotovo kod djece

Skupina za konsenzus navodi sljedeće stručno mišljenje.

Sredstva (glavna indikacija) u simptomatskoj terapiji - neuromyelitis optica / akutni encefalomijelitis

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Metilprednizolona Wdh treba obaviti s 5 x 2 g
Azatioprin Kombinacija s glukokortikoidima (1 mg / kg / d)
rituksimab Prethodno 1 g acetaminophena, 100 mg prednizolon, 4 mg dimetindenmaleataUpotreba bez oznake.
mikofenolat mofetil U slučaju preosjetljivosti na azatioprin Uporaba bez oznake.
mitoksantron U slučaju neodgovora na prethodnu terapiju
ciklofosfamid U slučaju neodgovora na prethodnu terapiju
imunoglobulini Pogotovo kod djece

Skupina za konsenzus navodi sljedeće stručno mišljenje:

  • Crvena slova na mofetilmikofenolatu:
    • AkdÄ Mail za sigurnost droga, 39-2014: mikofenolat mofetil može izazvati hipogamaglobulinemiju i bronhioektazije (sinonim: bronhiektazije) u kombinaciji s drugim imunosupresivi.
    • AkdÄ Drug Safety Mail, 33-2015: ozbiljan rizik od teratogenosti - važan novi savjet o prevenciji trudnoće za žene i muškarce.

Agenti novo odobreni u državi članici u Njemačkoj

  • Potkožno anti-CD25 protutijelo daclizumab (DAC) odobreno je za liječenje recidivno-remitentne MS u odraslih bolesnika s
    • Visoko aktivna bolest unatoč liječenju s punim i odgovarajućim ciklusom barem jedne terapije koja modificira bolest ili
    • Brzo progresivna, ozbiljna recidivno-remitentna MS za koju su druge terapije za modificiranje bolesti neprikladne
  • declizumaba: 54% smanjenje stope recidiva nasuprot placebo i 45% vs. interferon beta-1a.
  • Kontraindikacije: već postojeća bolest jetre ili disfunkcija jetre.
  • Dodatne napomene:
    • U slučaju popratne autoimune bolesti, ne preporučuje se početak terapije
    • Savjetuje se oprez pri istodobnoj primjeni drugih hepatoksičnih lijekova
    • Razine serumskog transamina i bilirubina moraju se pratiti onoliko često koliko je klinički indicirano tijekom terapije do i uključujući 4 mjeseca nakon zadnje doze daclizumaba, ali najmanje jednom mjesečno
    • Ako odgovarajući odgovor na terapiju nije postignut, razmislite o prekidu liječenja.
  • Doziranje: supkutano svaka četiri tjedna u dozi od 150 mg. Nuspojave: Povišenje transaminaze, kumulativna kardiotoksičnost, (promejelocitna) leukemija Napomena:
    • Prikaz slučaja: akutno zatajenje jetre nakon četiri injekcije of declizumaba.
    • Prije početka terapije potrebno je provjeriti razinu serumskih transaminaza i bilirubina
    • Može izazvati egzantem daleko od mjesta ubrizgavanja, što je lako izlječivo
  • Pokazalo se da kladribin (antineoplastični i imunomodulatorni lijek) postiže kliničke učinke u trajanju do četiri godine kada se oralno primjenjuje najviše 20 dana tijekom dvogodišnjeg razdoblja liječenja
  • Indikacija: recidivno-remitentna multipla skleroza (MS) u bolesnika s visokom aktivnošću bolesti * * Pacijenti s 1 relapsom u prethodnoj godini i ≥ 1 lezijom T1-Gd + ili ≥ 9 T2- lečenjema liječenim drugim osnovnim terapijskim sredstvima; ILI bolesnici s ≥ 2 ili više recidiva u prethodnoj godini, bez obzira na bilo koju osnovnu terapiju
  • Najvažniji klinički nuspojave: limfopenija i herpes zoster
  • Krvna slika: smanjene vrijednosti neutrofila, eritrociti, hematokrit, hemoglobini trombociti, odnosno opaženi su u usporedbi s osnovnim vrijednostima, ali ti parametri obično ostaju u granicama normale.
  • Upozorenje: rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije (PML).
  • Lijek ocrelizumab testiran je u tri ispitivanja faze III (OPERA I i II i ORATORIO) i dobio odobrenje EU-a 2018. godine.
  • Način djelovanja Okrelizumab: monoklonsko antitijelo usmjereno protiv B limfocita (anti-CD20).
  • Indikacija: aktivna relapsno-remitentna multipla skleroza i rana primarna progresivna multipla skleroza (PPMS).
  • Siponimod: način djelovanja: sfingozin-1-fosfat modulator receptora; sprečava limfociti od odlaska limfa čvorovi i naknadno ulazak u CNS, između ostalog).
  • Indikacija: odrasli sa sekundarnom progresivnom multiplom sklerozom (SPMS) i aktivnom bolešću (pokazan relapsima ili upalnim djelovanjem na snimanju (T1 lezije koje pojačavaju kontrast ili aktivne, nove ili povećane T2 lezije)).

Sredstva koja nisu odobrena u državama članicama u Njemačkoj

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Učinci Oznaka najvjerojatnije kao / kada
Antitijelo rituksimab anti-CD20 antitijelo Terapija eskalacijom u profilaksi relapsa za recidivno-remitentnu MS.
Ofatumumab Specifično se veže na protein CD20 na limfocitima B
Siponimod S1P selektivni modulator Prvo sredstvo koje usporava napredovanje sekundarne progresivne multiple skleroze (MS) u studiji faze III.