Bolest koronarne arterije: terapija lijekovima

Terapijski ciljevi

Preporuke za terapiju

Napomena: U bolesnika s velikom vjerojatnošću predtesta (> 85%) treba pretpostaviti da je stenoziranje CAD uzrok simptoma bez daljnje dijagnoze i započeti planiranje liječenja. Preporuke NVL-a "Kronični CHD" (ako se dalje ne napomene, uključene su samo preporuke s ocjenom preporuke A):

  • Svi bolesnici s CHD trebaju se liječiti statinom (inhibitor HMG-CoA reduktaze) (sredstvo prve linije) kako bi se smanjio morbiditet (učestalost bolesti koja se odnosi na određenu populaciju) i smrtnost (stopa smrtnosti), bez obzira na početnu vrijednost krv razina lipida (masnoće u krvi). (Ciljana vrijednost: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); Pogledaj ispod hiperkolesterolemija/ medicinski terapija).
  • Svi pacijenti sa stabilnom CHD trebali bi primati 75-100 (-150) mg acetilsalicilne kiseline (ASA) dnevno; u slučaju alergije na ASK, netolerancije ili kontraindikacija, ASA treba zamijeniti sa 75 mg klopidogrela dnevno
  • Bolesnike s CHD i zatajenjem srca (srčana insuficijencija) treba doživotno liječiti beta-blokatorom (osigurano smanjenje smrtnosti za bisoprolol, karvediol, metoprolol sukcinat)
  • Pacijenti s CHD i hipertenzijom (povišenim krvnim tlakom) trebaju se liječiti antihipertenzivima (diuretici / lijekovi za odvođenje vode, blokatori beta receptora (beta blokatori), ACE inhibitori, dugotrajni antagonisti kalcija, blokatori angiotenzina1 (sinonimi: sartani, AT1 receptor blokatori)) čija se učinkovitost utvrđuje u smanjenju kardiovaskularnih događaja
    • Beta-blokatori (agensi prve linije).
    • ACE inhibitori u bolesnika s CHD i oštećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke; ako se ne podnose, blokatori AT1 receptora.
  • U bolesnika s CHD i istodobnom prisutnošću disfunkcije lijeve klijetke (smanjena frakcija izbacivanja), hipertenzijaili kronični bubreg bolesti, ACE inhibitori i sartani (ako se ne podnosi inhibitor ACE). Oprez. Terapija s ACE inhibitori i sartan bez prisutnosti gore navedenih popratnih bolesti (popratne bolesti) ne smanjuje kardiovaskularne događaje (kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda / srce napad, apopleksija / udar).
  • Pacijenti s CHD i dijabetes mellitus pripadaju rizičnoj skupini koja zahtijeva posebno strogo upravljanje rizikom (vidi dolje Dijabetes mellitus/Droga terapija).
  • Simptomatska terapija i profilaksa angine pektoris:
    • Beta-blokatori (agensi prve linije); ako su blokatori beta receptora netolerantni ili ako su antianginalni učinci neadekvatni: ivabradin (if-ionski blokator kanala) alternativno ranolazin (derivat piperazina).
    • Dugotrajna kalcijum blokatori kanala (podređeni beta blokatorima).
    • Brzo djelujući napadi nitrata do čaše ("suzbijaju") (pacijenti sa stabilnim angina).
  • Nakon aortokoronarne bypass operacije i potrebe za antikoagulacijom (inhibicija krv zgrušavanje) treba nastaviti postoperativno samu antikoagulaciju.
  • U akutnom koronarnom sindromu i aortokoronarnoj premosnici, ako je potrebna antikoagulacija, oralna antikoagulacija (HRAST) treba nastaviti postoperativno bez inhibicije agregacije trombocita.
  • Hormonska terapija ne smije se koristiti za primarnu i sekundarnu prevenciju CHD.
  • Kelacijska terapija i fitoterapija ne smije se koristiti za liječenje CHD.
  • Također pogledajte pod "Druga terapija".

Aktivne tvari (glavna indikacija)

Sredstva za snižavanje lipida: Inhibitori HMG-CoA reduktaze (inhibitori 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzimaA reduktaze; statini).

  • Agent prve linije za CHD poboljšanjem prognoze [NVL, as statini pokazalo se da smanjuje kardiovaskularni morbiditet i smrtnost kod osoba s CHD] → ciljne vrijednosti: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), trigliceridi <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Očekuje se da će neposredna primjena kod infarkta miokarda (srčani udar) poboljšati prognozu stabilizacijom plaka

protiv nakupljanja krvnih pločica droge (TAH): acetilsalicilna kiselina (KAO), klopidogrel.

  • Acetilsalicilna kiselina je sredstvo protiv trombocita prve linije [Svi pacijenti sa stabilnom CHD trebaju dobiti 100 mg ASK; iznimka: stabilan CHD + fibrilacija atrija (VHF) → ograničite oralnu antikoagulaciju i odustanite od antiagregacijskih sredstava].
  • Klopidogrel se koristi kada se ASA ne podnosi ili ako postoje kontraindikacije za ASK
  • Nakon izborne koronarne stent implantacija (umetanje vaskularnih stentova u koronarne arterije; goli metalni stenti, BMS), dvostruka antiagregacijska terapija (DAPT) provodi se s ASA i klopidogrel. Trajanje dvostruke antiagregacijske terapije temelji se na riziku od krvarenja kod pacijenta. Nakon koronarne stent implantacija i indikacija za oralnu antikoagulaciju, preporučuje se dvostruka terapija oralnom antikoagulacijom i antiagregacijskim sredstvom. Ako je ishemijski rizik velik, acetilsalicilna kiselina (ASA) se također može uzeti u obzir u trostrukoj terapiji. Inače, trostruku terapiju treba izbjegavati ili koristiti samo kratkoročno. Napomena: Jača krvarenja pod trostrukom terapijom.
  • U akutnom koronarnom sindromu i aortokoronarnoj premosnici, oralnu antikoagulaciju bez antitrombocitne terapije treba nastaviti postoperativno ako je potrebna antikoagulacija [NVL].stent implantacija u akutnom koronarnom sindromu: kombinacija snažnijih antiagregacijskih sredstava ovisnih o ADP-u prasugrel i Ticagrelor s ASA treba imati prednost u odnosu na kombinaciju ASA plus klopidogrel.

Beta-blokatori - u srce neuspjeh (srčana insuficijencija) ili infarkt nakon miokarda (infarkt miokarda) stanje; stabilan angina.

  • Pacijenti nakon infarkta miokarda trebaju se liječiti beta blokatorom [NVL, zbog smanjenja smrtnosti (stope smrtnosti), dokumentiranog za acebutuol, metoprolol sukcinat, propranolol, timolol]
  • Pacijenti s CHD i zastoj srca treba se doživotno liječiti beta-blokatorom (osigurano smanjenje smrtnosti za bisoprolol, karvedilol, metoprolol sukcinat).
  • Za smanjenje simptoma angine trebaju se koristiti blokatori beta-receptora („grudi nepropusnost ”) i / ili time poboljšati toleranciju na vježbanje. Oni su prva linija droge zbog istodobnog poboljšanja prognoze [NVL].
  • Beta-blokatori i stabilni CHD: Međunarodno kohortno istraživanje uspjelo je pokazati da u bolesnika sa stabilnim CHD-om i udaljenijim infarktom miokarda (infarkt miokarda) ili bez infarkta miokarda, beta-blokatori imaju status simptomatske terapije, kao i kalcijum antagonisti; smanjenje smrtnosti (stope smrtnosti) nije uočljivo ni u jednom slučaju.
  • Kod stabilne CHD i netolerancije / kontraindikacije (kontraindikacije) za beta blokatore → dugotrajno djelovanje kalcijum blokatori kanala, nitrati i nitratni analozi, ivabradin (vidi napomenu u nastavku) ili ranolazin.
  • Ako je antianginalni učinak nedovoljan → dugotrajni blokatori kalcijevih kanala, nitrati i nitratni analozi, ivabradin, ili ranolazin u kombinaciji.

ACE inhibitori - u arterijskim hipertenzija, zastoj srca, dijabetes bolest.

  • Svi bolesnici s CHD i oštećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke trebaju se liječiti ACE inhibitorom zbog dokumentiranog smanjenja morbiditeta (učestalost bolesti koja se odnosi na određenu populaciju) i smrtnosti (stopa smrtnosti).
  • Svi bolesnici s CHD i oštećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke koji ne mogu podnijeti ACE inhibitor trebali bi primati antagoniste receptora AT1 (= antagonisti receptora angiotenzije II).

Antagonisti receptora za angiotenziju II (AT-II-RB; ARB; antagonisti angiotenzin II receptora podtipa 1; antagonisti AT1 receptora, antagonisti AT1; blokatori angiotenzinskih receptora, "sartani").

  • Sredstvo prve linije kada je AI nasuprot ACE inhibitoru [NVL: Svi pacijenti s CHD i oštećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke koji ne mogu tolerirati ACE inhibitor trebali bi primiti antagoniste AT1 receptora (= antagonisti receptora angiotenzije II)]
  • Dihidropiridin Blokatori kalcijevih kanala kontraindicirani su kao monoterapija u razdoblju do 4 tjedna nakon infarkta miokarda i kod nestabilne angine.
  • Upozorenje. ACE inhibitori i antagonisti receptora za angiotenzin II ne smiju se kombinirati, jer se ovdje pojavila povećana bubrežna disfunkcija

Blokatori kalcijevih kanala - za stabilnost angina pektoris.

  • Nedihidropiridini su indicirani zbog kontraindikacija za beta blokatore
  • Samo simptomatska terapija, jer ne poboljšava prognozu; antiishemijski, kod netolerancije na beta-blokatore.
  • Ne kod nestabilne angine, tek 4 tjedna nakon infarkta miokarda.

Nitrati - za anginu pektoris

  • Samo simptomatska terapija CHD, jer ne poboljšava prognozu.
  • Pacijenti sa stabilnim angina pektoris treba imati brzo djelujući nitrat za napade čaša [NVL].

Sinusni čvor inhibitor (za stabilnu anginu s sinusnim ritmom i AI protiv beta blokatora).

  • Značajno ispitivanje: ivabradin nije uspio zaustaviti napredovanje (progresiju) koronarna bolest u bolesnika bez zatajenja srca. U bolesnika s anginom terapija šteti

Daljnje napomene

  • Statinska terapija:
    • Pacijenti s NYHA II-IV zatajenjem srca ne smiju se liječiti statini.
    • LDL snižavanje na razinu ispod 70 mg / dl nije dodatno smanjilo srčane događaje u bolesnika s kroničnom ishemijskom bolešću srca u sekundarnoj prevenciji (populacijsko promatračko ispitivanje više od 31,600 bolesnika s CHD u dobi od 30 do 84 godine izraelskog izraelskog stanovništva zdravlje organizacija).
    • Oprez. Terapija praćenje potrebno je: otprilike 20% ne reagira, tj. razine LDL-a ne mogu se spustiti više od 15%: U studiji s ispitivanjima koja su trajala jednu i pol do 2 godine, razine LDL-a u odgovorima smanjile su se s prosječno 131 na 73 mg / dl, dok su se kod hipoodgovornika zapravo malo povećali sa 96 na 101 mg / dl. To je bilo uočljivo i u plaketa volumen: dok je udio vaskularnog volumena uglavnom ostao konstantan kod osoba koje su reagirale, značajno se povećao kod hipoodgovora (+ 1.19 postotnih bodova). Slično tome, plaketa regresija (smanjenje plaka volumen udio od ≥ 5%) pojavio se znatno rjeđe kod hipopopisera, 26% naspram 38%, ali progresija se dogodila znatno češće (30% naspram 14%). Neodgovornici, odnosno hipoodgovornici, bili su nešto mlađi od ispitanika, češće muškaraca , i nešto više pretilih. Bilo je manje vjerojatno da će ih imati hipertenzija a manje je vjerojatno da će primiti beta-blokatore. Srednje doze statina bile su značajno niže kod hipoodgovornika, što djelomično može objasniti nedostatak uspjeha u liječenju.
    • U bolesnika koji su i dalje imali povišene upalne parametre (CRP visoke osjetljivosti> 2 mg / l) nakon visokihdoza statinska terapija, terapija antitijelima na interleukin-1beta kanakinumab (doza od 150 mg svaka 3 mjeseca) rezultirala je značajnim smanjenjem relativnog rizika za kombiniranu krajnju točku kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda, udar.

Ranolazin (za stabilnu anginu)

Ranolazin (kod stabilne angine) - antiishemičar Mehanizam djelovanja Čini se da ranozalina poboljšava rezervu koronarnog protoka (CFR). U dijabetičara tipa 2 i stabilne angine ranolazin djeluje antianginalno na bes. stupanj; u isto vrijeme, HbA1c je smanjena za 0.72 postotna boda.

Bolest koronarnih arterija i terapija dijabetesom

Hipoglikemija (nisko krv glukoza) mogu izazvati arththmias izazvane ketcholamine (srčane aritmije); dakle, prevencija hipoglikemija je posebna briga kod CHD. Intenzivno HbA1c snižavanje povećava ovaj rizik, posebno u starijih dijabetičara i bolesnika s prethodnim koronarnim događajima! Stoga se ovim pacijentima savjetuje oprez pri uporabi sulfoniluree i glinidi.Prikladan lijek u ovoj skupini bolesnika - posebno u pretežak pacijenata - je metformin. Inhibitori dipepdiil peptidaze (DPP) -4 i glukagonAnalozi slični peptidu (GLP) -1 također pružaju hipoglikemija-slobodno spuštanje.

Koronarna arterijska bolest i zatajenje srca (zatajenje srca)

  • Pacijenti s CHD s istodobnim zatajenjem srca trebali bi primati beta blokatore, ACE inhibitore i, u slučaju netolerancije ACE inhibitora, antagoniste AT1 receptora.
  • Napomena: statini (holesterol inhibitori enzima sinteze) uzrokuju smanjenje plazme za 25-50% koencim Q10 razinama. U odsustvu koencim Q10, opskrba energijom srčanog mišića masovno je poremećena unatoč optimalnoj razini supstrata.
  • Pacijenti sa zatajenjem srca NYHA II-IV ne smiju se liječiti statinima.
  • Klinička ispitivanja u više su navrata pokazala jasnu povezanost smanjenja koencim Q10 razine i zatajenje srca! (vidi dolje "Zatajenje srca / Terapija mikroelementima" u odnosu na supstituciju koenzima Q10 i zatajenje srca).

Bolest koronarnih arterija i hiperhomocisteinemija

Folna kiselina dohrana može dovesti do značajnog poboljšanja u endotelnoj disfunkciji (disfunkcija endotel/ unutarnji sloj posuđe), kao što je prikazano dilatacijom (širenjem) brahijala posredovanom protokom arterija u bolesnika s CHD.

Koronarna arterijska bolest i fibrilacija atrija (AF)

U bolesnika sa stabilnom CHD, odnosno nijedan klinički događaj poput akutnog koronarnog sindroma ili implantacije stenta u posljednjih 12 mjeseci, ograničenje na oralnu antikoagulaciju (OAC; inhibicija zgrušavanja krvi) može biti jedina antitrombotička terapija u slučaju AF. Nakon akutnog koronarnog sindroma ili nakon perkutana koronarna intervencija (PCI; vidi pojam istog naziva) s implantacijom stenta, dvostrukom antiagregacijskom terapijom („dvostruka antiagregacijska terapija“ primjenom dvaju aktivnih principa za inhibiciju agregacije trombocita, obično ASA (nepovratni inhibitor COX) i klopidogrel (nepovratni antagonist ADP receptora)) je indiciran za sprečavanje stenta tromboza. Nakon implantacije koronarnog stenta i indikacije za oralnu antikoagulaciju, preporučuje se dvostruka terapija oralnom antikoagulacijom i antiagregacijskim sredstvom. Ako je ishemijski rizik velik, acetilsalicilna kiselina (ASA) također se može uzeti u obzir u trostrukoj terapiji. Inače, trostruku terapiju treba izbjegavati ili koristiti samo kratkoročno.

Koronarna arterijska bolest i suplementi (dodaci prehrani; vitalne tvari)

Odgovarajući dodaci prehrani trebali bi sadržavati sljedeće vitalne tvari:

Napomena: Navedene vitalne tvari nisu zamjena za terapiju lijekovima. Dodaci prehrani su namijenjeni da dopuniti općenito dijeta u određenoj životnoj situaciji.