Perkutana koronarna intervencija

Perkutana koronarna intervencija ili perkutana koronarna intervencija (kratica PCI; sinonim: perkutana transluminalna koronarna angioplastika, PTCA; engleski: perkutana transluminalna koronarna angioplastika) terapijski je postupak u kardiologija (studija o srce). Služi za proširenje stenoziranih (suženih) ili potpuno začepljenih koronarnih žila (arterija koje okružuju srce i opskrbljuju srčani mišić krv) (= revaskularizacija). Postupak je prva terapijska opcija za akutni infarkt miokarda, a može se koristiti i za liječenje nestabilnog akutnog koronarnog sindroma. Akutni koronarni sindrom predstavlja spektar po život opasnih srčanih bolesti od nestabilnih angina pectoris („grudi nepropusnost ”; iznenadni nastup bol u regiji srce; ovdje: Oblik angine čija simptomatologija nije konstantna, već se mijenja) do infarkta miokarda (srčani napad). Iako se pacijenti sa stabilnim koronarnim sindromima danas redovito invazivno liječe PCI-jem, dostupne studije ne pokazuju jasnu prednost u odnosu na lijek terapija u ovom slučaju. Kad su uključene visokokvalitetne studije, nije se mogla utvrditi nikakva prednost za PCI.

Indikacije (područja primjene)

kroničan koronarna bolest (CAD).

  • Jednožilna bolest * - u prisutnosti prepoznatljivih kliničkih simptoma ili dijagnostičkih dokaza o ishemiji (smanjena krv protok), PCI je metoda izbora za jednu ili više visokokvalitetnih stenoza (suženje) koronarne žile (srčane žile) u usporedbi s drugim metodama. U nedostatku simptoma ili odsutnosti ishemije, PCI se ne smije koristiti.
  • Multivessel bolest * - Čak i ako nema simptoma, PCI je primjenjiv ako postoji stenoza * najmanje dvije koronarne posuđe. Međutim, PCI nije superiorniji od zaobilazne kirurgije.
  • stent stenoza - PCI se može koristiti ako se stenoza (sužavanje) stenta ponovi. Rizik od stenoze a stent je približno 30%.
  • Otvor venske premosnice - 10% svih izvedenih PCI nalazi se na venskoj premosnici posuđe. Rizik od stenoze zaobilazne žile znatno je veći od rizika od koronarne bolesti arterija.

* U klinički stabilnih bolesnika s koronarnom bolešću 1 ili 2 žila sa ili bez RIVA stenoze, PCI se općenito dodjeljuje preporuka klase 1 [2018 ESC / EACTS Guidelines]. Napomena: U stabilnoj CAD perkutana koronarna intervencija opravdana je samo ako postoji ili stenoza najvišeg stupnja (> 90%) ili regionalni dokazi o ishemiji (obično mjerenjem rezerve frakcijskog protoka, FFR) .FFR označava omjer srednje vrijednosti krv tlak distalno od stenoze da znači aortalni tlak.Čini se da koronarna intervencija vođena FFR poboljšava prognozu u stabilnom koronarna bolest (CAD). Akutni koronarni sindrom

  • NSTEMI (infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta; infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta) - NSTEMI je izraz koji se koristi za opis infarkta miokarda koji ne pokazuje tipično povišenje segmenta ST na EKG-u. Suprotno ranijem mišljenju, smrtnost (smrtnost) od NSTEMI-ja u jednoj godini gotovo je identična smrtnosti od infarkta miokarda s elevacijom ST-segmenta. U bolesnika s NSTEMI, eventualno invazivno liječenje temelji se na početnoj stratifikaciji rizika u četiri rizične skupine: (NSTE-ACS: Ne-ST-povišeni infarkt miokarda ili akutni koronarni sindrom miokardnog infarkta bez elevacije ST-segmenta (ACS)):
    • Mali rizik: invazivna obrada nije obavezna.
    • Srednji rizik: prijevoz do PCI centra za invazivno liječenje (u roku od 72 sata).
    • Visokog rizika (troponina promjene sumnjive na infarkt, dinamičke promjene ST ili T vala, „Globalni registar akutnih koronarnih događaja“ (GRACE) ocjena> 40) → transport istog dana do PCI centra i rana invazivna obrada (<24 sata).
    • Vrlo visok rizik (npr. B. nastavlja se bol u prsima (bol u prsima) unatoč lijekovima, aritmije opasne po život, akutne zastoj srca (srčana insuficijencija), hemodinamska nestabilnost /kardiogeni šok) → prijevoz do PCI centra za trenutno invazivno liječenje (<2 sata).

    Nadalje, pacijenti s neodgovarajućim liječenjem angina pectoris („grudi nepropusnost ”; napadaj nalik bol u prsima izazvane smanjenim protokom krvi u srce) treba uputiti na PCI liječenje u kontekstu hitnog liječenja, ali i ako je prisutna nestabilnost pacijenta. U populacijama pacijenata sa faktori rizika za infarkt miokarda, PCI bi se trebao obaviti u roku od 72 sata. Nije dokazano da uži vremenski okvir za pokretanje PCI poboljšava prognozu, suprotno očekivanjima.

  • STEMI * (infarkt miokarda s elevacijom segmenta; infarkt miokarda s elevacijom ST) - STEMI predstavlja infarkt miokarda (srčani napad) s uočljivim povišenjem ST segmenta, koji bi se trebao liječiti PCI (akutni PCI; akutni PTCA) u roku od 90-120 minuta kako bi se smanjio rizik od smrtnog ishoda (smrtnosti). Uz interventnu njegu (ciljanu intervenciju) PCI-jem, trombolizu (otapanje lijeka) krvni ugrušak) je terapijska opcija. Međutim, do 12 sati nakon pojave simptoma, PCI je superiorniji od trombolize lijeka.
  • Kardiogeni šok - Kao rezultat infarkta miokarda, između ostalih stanja, postoji mogućnost da rad srca za opskrbu vitalnih organa nije moguć. PCI može poboljšati preživljavanje u kardiogeni šok zbog infarkta miokarda i nakon 36 sati.

* Kardiologija društva ESC, ACC i AHA preporučuju liječenje samo infarkta arterija ("Lezija krivca") kao dio akutne PCI u bolesnika sa STEMI. Međutim, nekoliko studija opisuje korist za preživljavanje ako se bolesnik s infarktom miokarda s multiverzalnom bolešću odmah liječi opsežnim koronarnim popravkom. To sada potvrđuje i metaanaliza, pa bi rutinska revaskularizacija čak i nekulpritnih lezija u bolesnika sa STEMI trebala "razmotriti". Također pogledajte “Daljnje smjernice” u odjeljku KOMPLETNO ispitivanje. Napomena: CULPRIT-ŠOK ispitivanje stavlja preporuku u perspektivu: multiverzalni PCI povezan je sa značajnim pogoršanjem prognoze u usporedbi s revaskularizacijom koja je u početku bila ograničena na infarkt arterija (stopa smrtnosti od 30 dana bila je za 8.2 postotna boda veća u apsolutnom iznosu - u usporedbi nakon potpune revaskularizacije. * * Prema 15-godišnjim rezultatima randomiziranog ispitivanja, invazivna intervencija kateterizacija srca nema prognostičku ili simptomatsku korist kod koronarne stenoze srednjeg stupnja koja ne uzrokuje ishemiju. Smjernice za revaskularizaciju miokarda Europskog društva za Kardiologija a Europsko udruženje za kardio-torakalnu kirurgiju, između ostalih, uspostavilo je deset imperativa revaskularizacije kako bi pomoglo u odabiru najboljih terapija u svakom slučaju zajedno s pacijentom [vidi smjernice dolje]. Posebnu pozornost treba posvetiti dolje navedenim zapovijedima o revaskularizaciji:

  • 5 Imperativ revaskularizacije: opsežna koronarna bolest i dijabetes mellitus ukazuju na to da operacija zaobilaznog presada koronarne arterije (CABG) nudi dugoročnu korist za preživljavanje.
  • 6 Imperativ revaskularizacije: Preporučljivo je koristiti SYNTAX skor za procjenu anatomske složenosti koronarne bolesti.

Kontraindikacije

Kad je naznačeno, koristi premašuju rizike, pa nema kontraindikacija ako je opće stanje je adekvatan.

Prije terapije

Mjere koje treba poduzeti prije izvođenja PCI ovise o specifičnoj indikaciji. Međutim, samo angiografska procjena (vizualizacija arterija uz pomoć kontrastno sredstvo) koronarne posuđe (koronarne arterije) obično nije dovoljno za utvrđivanje indikacije; mora se pokazati i hemodinamička važnost koronarnih stenoza (suženje koronarnih arterija). To je moguće ili neinvazivnim funkcionalnim slikanjem (npr. stresna ehokardiografija ili snimanje magnetske rezonancije srca / kardio-MRI s testiranjem na stres) ili intrakoronarna hemodinamička procjena pomoću frakcijske rezerve protoka (FFR). U slučaju kronične koronarna bolest (CAD), postupak se izvodi bez nužne potrebe, što omogućuje bolje planiranje i pripremu. Uz informacije o trenutnim simptomima, relevantna već postojeća stanja kao što su dijabetes mellitus, postojeći pejsmejkeri alergije na materijale i kontrastne medije, informacije o predstojećim operacijama, trenutni EKG u mirovanju i razni laboratorijske vrijednosti kao što je marker infarkta miokarda troponina treba biti dostupan. U idealnom slučaju, vrijeme do PCI trebalo bi biti manje od 90 minuta. Presudno je vrijeme u kojem je STEMI dijagnoza postavljena na temelju EKG nalaza. Budući da se smatra da otprilike 20% svih pacijenata koji su podvrgnuti PCI-u ima visok rizik od krvarenja, važno je identificirati te rizične bolesnike kako bi se izbjegle komplikacije krvarenja. Visok rizik od krvarenja definiran je kako slijedi: Rizik od krvarenja (tip 3 ili 5 prema BARC definiciji) 4 posto ili više ili rizik od intrakranijalnog krvarenja (krvarenje u mozgu) 1 posto ili više u prvoj godini nakon PCI. S tim u vezi, skupina ARC-HBR zadovoljila je 14 glavnih i 6 manjih kriterija za visoki rizik od krvarenja kod PCI pacijenata. Glavni kriteriji su parametri koji sami po sebi mogu biti povezani s povećanjem rizika, dok sami manji kriteriji nisu dovoljni za povećanje rizika.

Postupak

Perkutana koronarna intervencija koristi se za širenje stenoziranih (suženih) ili potpuno začepljenih koronarnih krvnih žila (koronarne arterije). Da bi se izveo postupak, kateter se ubacuje kroz ili femoralna arterija (ingvinalna arterija) ili radijalna arterija (podlaktica arterija; pristup prvom izboru), kroz koji se može napredovati balonski kateter. Metaanaliza je pokazala prednosti transradijalnog pristupa: i stopa glavnih štetnih srčanih događaja (MACE) (relativno smanjenje rizika 16%) i smrtnost od svih uzroka (smrtnost od svih uzroka) u skupini radijalnog pristupa (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) bili su značajno niži nego u skupini femura. Smjernica Europskog kardiološkog društva (ESC) o liječenju akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST (STEMI) preporučila je radijalna arterija kao preferirani vaskularni pristupni put za primarni PCI (preporuka klase 1). Balon se može proširiti (proširiti) u sadašnjoj stenozi (vazokonstrikcija) tako da se stenoza proširi i postigne poboljšanje protoka krvi. Kako se stenoza širi, kalcijum naslage u području taloženja prisiljavaju se u elastični zid koronarnih žila (koronarne arterije) i može tamo ostati. Da bi se spriječila restenoza (ponovno suženje žile), a stent (vaskularna potpora) obično se ugrađuje. Moderni stenti mogu otpustiti droge nazvani "stenti koji ispiru drogu" (DES), koji su dizajnirani da restenozu učine manje vjerojatnom. Stenti za liječenje lijekova (DES) dobili su jaču preporuku klase 1 (umjesto IIa ranije) u trenutnim ESC smjernicama za upravljanje akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST (STEMI) i sada se smatraju superiornom alternativom stentima bez golih metala ( BMS). Goli metalni stentovi smatraju se zastarjelima prema važećim europskim smjernicama za revaskularizaciju miokarda. Čini se da stentovi s „ultratankim“ nosačima stenta (debljina podupirača <70 μm) smanjuju rizik od infarkta miokarda (infarkt miokarda; 20% manji rizik; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) i stent tromboza (RR = 0.97; 95% CI 0.77-1.22) u usporedbi s DES. Kateter obložen lijekom (DCB) može se u budućnosti razmatrati kao alternativa implantaciji stenta za stenozu malih koronarnih žila (sužavanje malih koronarnih arterija): Primarna krajnja točka studije (srčana smrtnost, nefatalni infarkt miokarda (srčani napad), revaskularizacija ciljne žile) nije pokazala značajnu razliku između tretmana balonom i stentom 12 mjeseci nakon početnog liječenja (7.5 naspram 7, 3%). Implantacija koronarnih stentova u slučaju vrlo jako kalcificiranih plakova može se optimizirati pomoću kalcijum fragmentacija s intrakoronarnom litotripsijom (IVL, intravaskularna litotripsija). Tako je postignuta dilatacija nakon stenta u gotovo svih bolesnika (99%). Stopa srčanih događaja od 30 dana bila je 7.8%, a većinu su činili periproceduralni infarkti miokarda (srčani napadi). Revaskularizacija neinfarktnih arterija u bolesnika sa STEMI-om i multiverzalnom bolešću „može se razmotriti.“ Dakle, ne revaskulariziraju se samo „kriva“ arterija infarkta (lezija krivca), već i druge sužene koronarne arterije (nekrivtna posuda). Napomena: U bolesnika s infarktom miokarda s postojećom višeznačnom koronarnom bolešću i kardiogenim šok, revaskularizacija bi se u početku trebala usmjeriti samo na "krivicu" koronarne lezije povezane s infarktom (lezija krivca). Ako se liječi više posuda, smrtnost (stopa smrtnosti) raste. Napomena: Strategija ručne aspiracije kateterskog tromba u sustavu STEMI dobila je nižu ocjenu (preporuka za klasu III (bez koristi)).

Nakon terapije

Nakon implantacije koronarnog stenta (umetanje vaskularnih stenta u koronarne arterije; goli metalni stenti, BMS) i indikacija za oralnu antikoagulaciju, dvostruko terapija oralne antikoagulacije i sredstvo protiv trombocita. U slučajevima visokog ishemijskog rizika, acetilsalicilna kiselina (ASA) se također može uzeti u obzir u trostrukoj terapiji. Prema randomiziranom ispitivanju, dvostruka antiagregacijska terapija može se skratiti na 3 mjeseca kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja. Nastavak terapije kao monoterapija s Ticagrelor smanjila brzinu krvarenja bez povećanja koronarnih događaja (kombinacija smrti, infarkta miokarda ili udar). (kombinacija smrti, infarkta miokarda ili apopleksije). U bolesnika koji su trebali primati PCI za NSTEMI, prasugrel treba dati prednost nad Ticagrelor [Smjernice: ESC Smjernice, 2020]. O ostalim mogućnostima liječenja i mjerama opreza mora se pojedinačno razgovarati između pacijenta i liječnika. Osnova naknadnog liječenja trebala bi biti optimalno smanjenje koronarne srčanosti faktori rizika (npr. pušenje, krvni pritisak, dijabetes bolest, holesterol, trigliceridi).

Potencijalne komplikacije

  • plaketa Puknuće - Postojeća stenoza ili plakovi na koronarnim žilama mogu puknuti (puknuti) i nakon toga trombozirati (dovesti do okluzija plovila) tijekom perkutane koronarne intervencije. Da bi se ograničila težina komplikacije, terapija se sastoji od trenutne implantacije stenta u puknuto mjesto. Ovisno o profilu rizika i opsegu komplikacija, administraciju dodatnih antikoagulansa (antikoagulant droge) je bitno.
  • Koronarni grč - Koronarni grč je spontana kontrakcija glatkog mišića koronarnih žila (koronarnih arterija) koja se obično može dogoditi tijekom perkutane koronarne intervencije. Pacijenti s bolestima koronarnih arterija imaju povećani rizik od koronarnog spazma.
  • Disekcija - pucanje unutarnje stijenke žile s naknadnim krvarenjem rezultira odvajanjem slojeva zida koronarne arterije.
  • Zatvaranje stenoze - Međutim, intervencija također nosi rizik od potpunog zatvaranja suženja. Potrebna je brza intervencija kako bi se ispravio akutni prestanak dotoka krvi u posudu.
  • Prijelomi stenta (prijelomi vaskularnih stentova; 12.3% u stentovima koji izlučuju lijekove (DES); u studiji smrtnost od svih uzroka (smrtnost od svih uzroka) i srčana smrtnost (smrtnost povezana sa srcem) nisu se značajno razlikovale u skupinama s i bez fraktura stenta).
  • stent tromboza (akutni trombotični okluzija arterije unutar implantiranog stenta) - u bolesnika s stentovima koji eluiraju lijekove (DES; stenti s elucijom lijekova / vaskularni mostovi), rani stent tromboza u sljedećih 30 dana nakon perkutane koronarne intervencije povezana je sa smrtnošću (stopom smrtnosti) od 38, 5%. Napomena: Bioresorbibilna tromboza koronarnog stenta naziva se tromboza skele.
  • Trombembolija - Tijekom intervencije postojeći trombus (krvni ugrušak) mogu se odvojiti i odnijeti. Ovisno o mjestu tromba, okluzija trombembolijom (začepljenje a krvna žila odvojenim trombom) mogu utjecati na različite dijelove dovoda krvi u srce.
  • Fibrilacija atrija (VHF), postoperativni (0.1%).

Daljnje napomene

  • FITT-STEMI projekt (približno 20,000 XNUMX pacijenata): u bolesnika s akutnim infarktom miokarda (STEMI), ponovno otvaranje začepljene žile kateterizacija srca u roku od 90 minuta od početnog medicinskog kontakta pokazalo se da smanjuje smrtnost (smrtnost) za dvije trećine u usporedbi s dužim vremenskim intervalima. U reanimiranim bolesnicima s infarktom smrtnost bi se mogla prepoloviti
  • Jedno istraživanje ispitivalo je postotak muškaraca i žena koji su imali trajne simptome unatoč implantaciji stenta:
    • 1. godina: 16.3% žena i 10.5% muškaraca.
    • 2. godina: 17.2% naspram 11.1

    Ukupne stope kliničkih događaja za infarkt miokarda, koronarnu revaskularizaciju (ponovno otvaranje žila) i smrt bile su približno iste (14, 8% naspram 14, 2%).

  • CIJELO ispitivanje: preventivni cjeloviti popravak koronarne arterije u bolesnika sa STEMI značajno je smanjio stopu reinfarkta (7.8% naspram 10.5%) ili kardiovaskularne smrti (8.9% naspram 16.7%) u usporedbi sa skupinom u kojoj je liječena samo vazokonstrikcija stenoze). ; također nije došlo do povećanja krvarenja i povećanog oštećenja bubrega (zbog kontrasta administraciju).
  • Uz trajnu oralnu antikoagulaciju, nakon PCI treba očekivati ​​više komplikacija (+ 50%). Dugotrajna smrtnost porasla je za 36% (u usporedbi s bolesnicima koji nisu primali oralnu antikoagulaciju).
  • Operacija nakon stentiranja: trenutne smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) preporučuju:
    • izborna (planirana) operacija:
      • Goli metalni stent: nakon najmanje 4 tjedna.
      • Stent za liječenje lijekovima (DES): nakon 6 mjeseci, bolje čak i 12 mjeseci nakon perkutane koronarne intervencije (PCI).

    Studija temeljena na danskom Nacionalnom registru pacijenata pokazala je da nakon prvog mjeseca već nije postojala razlika u riziku u usporedbi s operacijom izvedenom 9 do 12 mjeseci nakon PCI.

  • Biostenti (polimerni stenti od mliječna kiselina) su ponovno povučeni s tržišta 2017. godine zbog prodora skentne skele u unutrašnjost plovila, u vrijeme kada još nisu u potpunosti urasli u zid posude. Ovo može dovesti do naknadne tromboze ili infarkta miokarda.
  • Napomena: CHD bolesnici s 1-krvožilnom bolesti srca (stenoza> 70%) i stabilnom bolešću koronarnih arterija dobili su PCI ili placebo PCI nakon randomizacije. Mogli bi se pokazati sljedeći rezultati:
    • Vrijeme vježbanja značajno se poboljšalo samo u PCI skupini (28.4 naspram 11.8 sekundi)
    • Nije dokazana značajna razlika u povećanju vremena vježbanja između PCI i placebo-PCI skupina (i to unatoč dokumentiranoj značajno poboljšanoj koronarnoj hemodinamici, pokazano određivanjem FFR)
  • EXCEL studija: Petogodišnji podaci pokazali su da su stentiranje i bypass operacija podjednako korisni u proučavanih bolesnika. Primarna krajnja točka studije bila je smjesa smrti iz bilo kojeg uzroka, infarkta miokarda (srčani udar) i apopleksije (udar): krajnji ishod nakon 5 godina bio je 22% naspram 19%, iako to nije bilo statistički značajno. Međutim, smrtnost svih uzroka s teškim krajnjim točkama (stopa smrtnosti od svih uzroka) nakon 2 godina iznosila je 5% (PCI) nasuprot 13.0% (operacija).
  • Prema metaanalizi, slijedeće skupine bolesnika imaju koristi od perkutane koronarne intervencije:
    • Mortalitet od svih uzroka (stopa smrtnosti od svih uzroka): pacijenti s akutnim koronarnim sindromom s elevacijom ST-segmenta (NSTEACS) koji su primali ili dodatnu invazivnu terapiju ili samo konzervativnu terapiju imali su značajne koristi: smanjenje rizika od smrti nakon PCI (RR 0.84; 95% CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaskularna smrtnost (smrtnost od kardiovaskularnih bolesti): pacijenti sa STEMI i multiverzalnom koronarnom bolešću kao značajnim (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). Ardivaskularna smrtnost: pacijenti sa STEMI i multiverzalnom koronarnom bolešću kao značajni (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04).
    • Infarkti miokarda (MI): bolesnici s nestabilnom bolešću koronarnih arterija (CAD je pogodovao sa značajnim smanjenjem relativnog rizika od 26% s PCI (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); nadalje, STEMI bolesnici s multiverzalnom bolešću (RR 0.66; 95% CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • Ispitivanje ISCHEMIA: u bolesnika sa stabilnom bolešću koronarnih arterija, dodatna invazivna strategija nije pokazala smanjenje kardiovaskularnih događaja koronarna angiografija plus revaskularizacija od kateterizacija srca (ili bypass operacija, ako je potrebno): Nakon medijana trajanja praćenja od 3.3 godine, stope za primarnu krajnju točku nisu se značajno razlikovale na 13.3% (invazivna strategija) i 15.5% (optimalna medicinska terapija) (omjer rizika [ HR] 0.93; 95% interval pouzdanosti [CI] 0.80-1.08). Primarna kompozitna krajnja točka definirana je kako slijedi: kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda (srčani udar), oživljenje nakon Srčani zastoj, bolnički prijem zbog nestabilnosti angina (prisutni kada se simptomi povećavaju u intenzitetu ili trajanju u usporedbi s prethodnim napadima angine), ili zastoj srca (srčana insuficijencija).