Moždani udar (apopleksija): Prevencija

Da bi se spriječio apolex (udar), mora se obratiti pažnja na smanjenje pojedinca faktori rizika.Čimbenici rizika u ponašanju

  • Dijeta
    • Studije pokazuju da 10 g soli dnevno povećava rizik od udar za 23%. Ova količina odgovara uobičajenoj potrošnji kuhinjske soli u zapadnim zemljama.
    • Crveno i prerađeno meso (definirano kao preko 50 g / dan), ali manje cjelovite žitarice, voće i povrće, orašasto voće i sjemenke, također manje sira i mliječnih proizvoda → ishemijska apopleksija.
    • Potrošnja jaja: rizik od hemoragične apopleksije povećan je za faktor 1.25 na 20 g / dan
    • Povećan razina kolesterola zbog povećanog unosa zasićenih masnih kiselina (životinjske masti, sadržane u kobasicama, mesu, siru). Umjesto toga, uglavnom polinezasićeni masnih kiselina od biljnih masti, kao i ribe treba konzumirati. Studije pokazuju da prevladavajuća uporaba maslinovo ulje i redovita konzumacija orašasto voće povezan je s niskom stopom od udar.
    • Veliki unos visoko slatke hrane (npr. Slatkiša, slatkih pića) - to se povećava krv glukoza dugoročno, što šteti krvi posuđe.
    • Veliki unos slatkih napitaka, posebno ako se miješaju s umjetnim zaslađivače.
    • Nizak unos proizvoda od cjelovitih žitarica; unos vlakana obrnuto je povezan s učestalošću apopleksije, tj. što je niži unos vlakana, to je veći rizik od moždanog udara
    • Nedostatak mikroelemenata (vitalnih tvari) - vidi prevenciju s mikroelementima.
  • Potrošnja stimulansa
    • Duhan (pušenje, pasivno pušenje; (Rizik od 1.67 puta).
    • Alkohol
      • 1-2 alkoholna pića dnevno (dan) smanjuje rizik od ishemijskog moždanog udara; ≥ 3 pića dnevno rezultiralo je porastom intracerebralnog krvarenja i subarahnoidnog krvarenja
        • Maksimalno jedno piće dnevno: smanjenje rizika od 9% za ishemijski moždani udar (relativni rizik RR 0.90; 95% interval pouzdanosti 0.85-0.95)
        • 1-2 pića / umire: smanjenje rizika od 8% (RR 0.92; 0.87-0.97).
        • 3-4 pića dnevno: 8% povećanje rizika od ishemijskog moždanog udara (RR 1.08; 1.01-1.15)
        • > 4 pića dnevno: 14% porast rizika od ishemijskog moždanog udara (RR 1.14; 1.02-1.28) i 67% porast intracerebralnog krvarenja (RR 1.67; 1.25-2.23) i 82% porast subarahnoidno krvarenje (1.82; 1.18-2.82)

        Nova procjena, koja je obuhvatila podatke od 160,000 671 odraslih, proturječi tome. U procjeni je korištena metoda mendelovske randomizacije: izmjerena je dvije genetske varijante (rs1229984 i rs160,000) u XNUMX XNUMX odraslih osoba koje značajno smanjuju alkohol potrošnja. Te genetske varijante dovesti na 50-struku razliku u prosjeku alkohol konzumacija, od gotovo 0 do otprilike 4 pića dnevno. Slično tome, genetske varijante koje su se smanjile alkohol potrošnja također dovesti do smanjenja u krv rizik od pritiska i moždanog udara. Kao rezultat toga, autori su pokazali da alkohol povećava rizik od moždanog udara za otprilike jednu trećinu (35%) za svaka 4 dodatna pića dnevno, bez preventivnog učinka od lagane ili umjerene konzumacije alkohola.

      • Linearni odnos između razine konzumiranja alkohola i rizika od apopleksije; za muškarce koji konzumiraju više od 21 pića mjesečno, rizik od apopleksije povećava se za 22% (= čaša vina svaki dan je već previše).
      • 2.09 puta veći rizik od visokog ili teškog epizodnog pijenja u odnosu na one koji nikada ili ranije ne piju.
  • Upotreba droga
    • Kanabis (hašiš i marihuana)
      • Postoje dokazi o uzročno-posljedičnoj vezi između konoplja (hašiš i marihuana) i cerebrovaskularni događaji.
      • Niti kumulativna upotreba marihuane tijekom života niti novija uporaba marihuane nisu povezane s pojavom kardiovaskularnih bolesti (CVD), apopleksije ili prolazni ishemijski napad (TIA; nagli poremećaj cirkulacije mozak što dovodi do neurološke disfunkcije koja se rješava u roku od 24 sata) u srednjoj dobi.
      • Uzimajući u obzir moguće kofaktore kao što su duhan pušenje, upotrebe e-cigareta i konzumacije alkohola, pokazalo se da je rizik od moždanog udara povećan s omjerom vjerojatnosti 1.82 (95% interval pouzdanosti 1.08 do 3.10) za konoplja ukupna upotreba i 2.45 (1.31 do 4.60) za pojedince koji su koristili konoplja više od 10 dana mjesečno.
    • Heroin
    • Kokain i amfetamini/metamfetamin ("Kristalni met") čest su uzrok moždanog udara. Posebno u dobnoj skupini od 18 do 44 godine, jedan od sedam moždanih udara uzrokovan je uporabom droga. amfetamini i kokain može naglo povećati krv pritisak. Kokain također može izazvati vazospazam, dok amfetamini izazvati moždano krvarenje. Američko istraživanje pokazalo je da amfetamin korisnici imaju pet puta veći rizik od krvarenje u mozgu, nazvan hemoragični moždani udar. Drugi oblik je ishemijski moždani udar, izazvan iznenadnim poremećajem krvotoka u mozak, Kao rezultat, mozak stanice umiru u roku od nekoliko minuta. Prema američkoj studiji, kokain je udvostručio rizik i od ishemijskog i od hemoragičnog moždanog udara.
    • Opijati
  • Tjelesna aktivnost
    • Muškarci fizičkim aktivnostima mogu smanjiti rizik od moždanog infarkta za 27%, a rizik od moždanog krvarenja za 40%; nema značajnih preventivnih učinaka kod žena
    • Čini se da hodanje dva sata dnevno smanjuje rizik od apopleksije za gotovo jednu trećinu kod starijih ljudi
  • Psihosocijalna situacija (rizik od 2.2 puta).
    • Kronični stres
    • Usamljeni i socijalno izolirani ljudi (+ 39%).
    • Neprijateljstvo
    • Napad bijesa (okidač; u prva dva sata rizik od apopleksije povećava se za faktor 3)
    • Raditi stres (kategorija: visoki zahtjevi, niska razina kontrole); žene 33%, muškarci 26% veći rizik od apopleksije.
    • Dugo radno vrijeme (> 55 h tjedno).
    • Usamljenost i socijalna izolacija (32% povećani rizik (udruženi relativni rizik 1.32; 1.04 do 1.68).
  • Trajanje spavanja
    • Trajanje spavanja 9-10 sati - U velikoj studiji primijećeno je da ljudi koji su spavali 9-10 sati imaju 10% veću vjerojatnost da će patiti od kardiovaskularnih događaja poput apopleksije (moždanog udara) od onih koji su spavali 6-8 sati. Ako je trajanje spavanja bilo duže od 10 sati, rizik se povećao na 28%.
  • Pretežak (BMI ≥ 25; gojaznost).
    • Povećava rizik od apopleksije
    • Povećani rizik za cerebralni infarkt
    • Iznadprosječni indeks tjelesne mase u dobi od 7-13 godina povećava rizik od apopleksije
      • Djevojčice: kada je prosječni BMI premašen za jedno standardno odstupanje (što odgovara povećanju tjelesne težine od 6.8 ​​kg), to je povećalo rizik od moždanog udara za 26% do 55. godine; kada su BMI bile dvije standardne devijacije iznad prosjeka (16.4 kg dodatne težine), rizik se povećao za 76%
      • Dječaci: jedno standardno odstupanje BMI više (težina 5.9 kg) = 21% povećanje rizika od ranog vrijeđanja; dvije standardne devijacije (14.8 kg) povećavaju se za 58

    Napomena: U studijama biobank s takozvanom mendelovskom randomizacijom nije pokazan značaj za fenotipski definiranu kohortu "apopleksiju" s obzirom na gojaznost. Značaj za rizike povezane s povećanim BMI rezultirao je potpunom prilagodbom arterija hipertenzija hipertenzija (65%) i dijabetes mellitus tip 2 153%).

  • Android tjelesna masnoća distribucija, odnosno trbušna / visceralna, trunkalna, središnja tjelesna masnoća (tip jabuke) - prisutan je veliki opseg struka ili omjer struka i bokova (THQ; omjer struka i kuka (WHR)); Rizik od 1.44 puta Kada se opseg struka mjeri prema smjernicama Međunarodne federacije za dijabetes (IDF, 2005.), primjenjuju se sljedeće standardne vrijednosti:
    • Muškarci <94 cm
    • Žene <80 cm

    Njemac Gojaznost Društvo je 2006. objavilo nešto umjerenije podatke o opsegu struka: <102 cm za muškarce i <88 cm za žene.

  • Poznato je da je pretilost u trbuhu povezana s povećanim rizikom od ishemijskog cerebralnog infarkta. Mendelova randomizacija korištena je za ispitivanje učinaka indeksa struka i kukova (THI) - kao pokazatelja abdominalne pretilosti - na sistolni posrednik krvni pritisak i post glukoza. Studija je pokazala:

    Trbušna pretilost povećava rizik od moždanog udara uglavnom neovisno o sistoličkom krvni pritisak i razine glukoze.ZAKLJUČAK: Trbušna pretilost neovisno pokreće patološke (patološke) procese (npr. upalni procesi, povećana koagulacija i poremećena fibrinoliza / otapanje fibrinskog ugruška djelovanjem enzima) koji mogu uzrokovati apopleksiju.

Laboratorijske dijagnoze-laboratorijski parametri smatraju se neovisnima faktori rizika.

  • Količnik apolipoproteina (Apo) B / ApoA1 (rizik od 1.84 puta).
  • C-reaktivni protein (CRP)
  • Eritrocitoza - povećani broj crvenih krvnih zrnaca.
  • Stopa glomerularne filtracije (GFR)
  • homocistein razine - povišene razine homocisteina povezane su s povećanim rizikom od ishemijske i ponovljene apopleksije; međutim, ne postoji jasna povezanost s hemoragičnom apopleksijom.
  • Hiperlipoproteinemije (dislipidemija):
    • hiperkolesterolemija
    • hipertrigliceridemije (u muškaraca s razinama triglicerida koji ne gladuju od 89-176 mg / dl, rizik od apopleksije već je povećan za 30%, a čak 2.5 puta za razine iznad 443 mg / dl, u usporedbi s muškarcima s razinama triglicerida ispod 89 mg / dl. U žena se rizik povećao i do 3.8 puta pri vrlo visokim razinama triglicerida u usporedbi s niskim razinama triglicerida).
    • Ukupni kolesterol
  • Glukoza natašte (šećer u krvi natašte)
    • Predijabetes prema definiciji Amerikanca Dijabetes Povezanost: 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l) (rizik od 1.06 puta)
    • Predijabetes prema definiciji SZO: 110-125 mg / dl (6.1-6.9 mmol / l) (rizik od 1.20 puta)

Liječenje

  • Alfa blokatori
    • U prvih 21 dan nakon prvog recepta alfuzosina, doksazosina, tamsulozina ili terazosina, zabilježen je porast ishemijskih moždanih udara za 40 posto
    • Pacijenti uz istodobno uzimanje drugog antihipertenziva (lijeka za snižavanje krvnog tlaka) alfa blokator nisu imali povećani rizik od apopleksije u razdoblju nakon izlaganja 1 (≤ 21 dan nakon toga), a incidencija u razdoblju nakon izlaganja 2 (22-60 dana nakon toga) smanjila se još više (IRR 0.67)
    • Proba ALLHAT: doksazosin (alfa blokator) pacijenti su imali veći rizik od moždanog udara i kombiniranih kardiovaskularnih bolesti od bolesnika s klortalidonom. Rizik od CHD udvostručen je.
  • Nesteroidna protuupalna droge (NSAID; npr. ibuprofen, diklofenak) uključujući inhibitore COX-2 (sinonimi: inhibitori COX-2; često: koksibi; npr Celekoksib, etorikoksib, parekoksib) - povećani rizik s trenutnom uporabom rofekoksib i diklofenak; povećani rizik od ishemijskog infarkta upotrebom diklofenaka i aceklofenak do 30 dana prije događaja.
  • aceklofenak, slično diklofenak i selektivni inhibitori COX-2, povezan je s povećanim rizikom od arterijskih trombotičnih događaja.
  • Korištenje nove generacije oralni kontraceptivi (kontracepcijske pilule) povezane su s povećanim rizikom od cerebralnog infarkta po prvi puta. Hormonska kontracepcija s nižim koncentracijama estrogena imali su manji rizik od cerebralnog infarkta u usporedbi s onima s normalnim koncentracijama estrogena. Sve četiri generacije gestageni povezani su s povećanim rizikom od ishemijskog moždanog udara. Čini se da je rizik od ishemijskog moždanog udara nešto manji među korisnicima četvrte generacije nego među onima iz prethodnih generacija gestageni.
  • Regadenoson (selektivni koronarni vazodilatator), koji se može koristiti samo u dijagnostičke svrhe (stres okidač za perfuzijsko snimanje miokarda; snimanje perfuzije miokarda, MPI), povećava rizik od apopleksije; kontraindikacije: povijest fibrilacija atrija ili postojeći rizik od ozbiljne hipotenzije (nizak krvni tlak); upozorenje. Aminofilin se ne preporučuje za prekid napadaja povezanih s regadenozonom!
  • Rekombinantni hormon rasta (STH) terapija u djece - faktor 3.5 do 7.0 povećana stopa učestalosti hemoragijskog moždanog udara; Faktor 5.7 do 9.3 povećana stopa subarahnoidno krvarenje.

Izloženost okoliša - opijenosti (trovanja).

  • Buka
    • U usporedbi s bukom na cesti <55 db, buka na cesti> 60 db povećava rizik od apopleksije za značajnih 5% kod odraslih i za značajnih 9% kod starijih od 75 godina
    • Buka u zrakoplovu: povećanje prosječne razine buke za 10 decibela povećava rizik od moždanog udara za 1.3
  • Zagađivači zraka
    • Čestice zbog okoliša, kućanstva (zbog štednjaka i peći na ugljen).
    • Smog (čestice, dušik dioksid, sumpor dioksid).
  • Vrijeme
    • Pad temperature (porast rizika; rizik ostaje povišen još 2 dana; pad temperature od oko 3 ° C svaki povećava rizik od apopleksije za 11%)
    • Brza promjena vlage kao i atmosferskog tlaka.
  • Teški metali (arsen, kadmium, dovesti, bakar).

Čimbenici prevencije (zaštitni čimbenici)

  • Muškarac i žena:
    • 'Zdrav stil života'; kriteriji:
      • Pet puta tjedno obrok s voćem i povrćem.
      • <30 grama mesnih proizvoda dnevno
      • Šaka orašastih plodova dnevno
      • Pretežna upotreba maslinovog ulja
      • Nikotin ograničenje (suzdržati se od duhan koristiti).
      • Ograničena konzumacija alkohola (muškarci i žene: najviše 30 g alkohola dnevno).
      • Najmanje 150 minuta tjelesne aktivnosti tjedno
      • BMI (Indeks tjelesne mase; indeks tjelesne mase): 18.5-25 kg / m2.

      Prema jednom istraživanju, ovaj "zdrav način života" rezultira smanjenjem rizika od moždanog udara za 72% (relativni rizik [RR]: 0.28; 95% interval pouzdanosti između 0.14 i 0.55; p <0.0001). Smanjenje ishemijskih (RR: 0.31) i hemoragičnih uvreda (RR: 0.29) bilo je slično. Globalno ispitivanje INTERSTROKE pretpostavlja smanjenje rizika od 60%.

    • Rizik od moždanog udara bio je 35% veći kod onih s visokim genetskim rizikom nego kod onih s niskim genetskim rizikom, bez obzira na način života. U istoj je studiji nepovoljan životni stil povezan s 66% povećanim rizikom od moždanog udara u usporedbi s povoljnim životnim stilom. Pridržavanje četiri čimbenika smanjilo je rizik od moždanog udara za 66%:
    • Konzumacija jaja: dnevna potrošnja jaja (0.76 jaja/ dan) smanjio je rizik od hemoragijskog moždanog udara za 26%; rizik od ishemije srce bolest se smanjila za 12%.
    • Nikotin ograničenje; najvažniji faktor rizika.
    • Kava konzumacija (jedna do tri šalice kave dnevno imaju preventivni učinak).
    • Sportske aktivnosti
      • 0.4 puta veći rizik
      • 1 do 3 puta tjedno; važno je da je vježba dovoljno intenzivna da se oznojite.
    • Česte cjelovite kupke (ovdje: vruća kupka; japanska kupka, japanska vruća kupka; kupka voda temperatura: normalna 40-42 ° C, često čak 43 ° C): Svakodnevna ili gotovo svakodnevna vruća puna kupka smanjila je ukupni rizik od sljedećih kardiovaskularnih bolesti za značajnih 28% u usporedbi s kupačima (bez potpune kupke ili najviše dva puta tjedno ). Apopleksi (moždani udari) zašto za 26% rjeđe, a cerebralna krvarenja za 46%; nijedan utjecaj nije imao česta puna kupanja na učestalost infarkta miokarda (srce napad) ili koronarne bolesti srca (CHD; koronarna bolest). Učestalost kupanja i iznenadna srčana smrt (PHT) nisu povezane.
    • Nadzor krvnog tlaka (samokontrola krvnog tlaka) [izrečena preporuka klase IA (najveći dokaz, najbolji omjer rizika i koristi) 23]
    • Američka radna skupina za preventivne usluge (USPSTF) zagovara upotrebu ASA za muškarce i žene za primarnu prevenciju:
      • Između 50 i 59 godina s očekivanim životnim vijekom od najmanje 10 godina čiji je procijenjeni rizik od infarkta miokarda ili apopleksije (moždanog udara) u sljedećih 10 godina> 10%; ne smije postojati povećani rizik od krvarenja; a pacijenti bi trebali biti spremni uzimati ASA najmanje 10 godina (preporuka B)
      • Između 60 i 69 godina s odgovarajućim profilom, ova je preporuka neobavezna i treba je donijeti pojedinačno (C preporuka)
    • Fibrilacija atrija (VHF): terapija s oralnim antikoagulansima uz vitamin K antagonist (VKA) u slučaju nevalvularnog (nevalvularnog) fibrilacija atrija, visok rizik od apopleksije (vrijednost CHA2DS2-VASc od najmanje 2) i prihvatljiv rizik od krvarenja pacijenta (za više informacija pogledajte Apoplexy / Medical Terapija); u slučaju valvularne fibrilacije atrija i / ili visokog rizika od apopleksije s antagonistom vitamina K.
    • Antikoagulacija u asimptomatskih bolesnika s ozbiljnom mitralnom stenozom i abnormalnostima poput povećane lijevi atrij, a također i nakon infarkta miokarda s elevacijom ST (STEMI).
    • Asimptomatska karotidna stenoza (sužavanje posuđe opskrbljuju mozak): acetilsalicilna kiselina (ASA)) i statini (holesterol-nisko droge).
    • Acetilsalicilna kiselina (KAO).
      • Uporaba ASA smanjila je učestalost moždanog udara (kobnog ili ne) na 5.3 događaja na 1,000 pacijent-godina u kontrolnim skupinama na 4.7 na 1,000 u skupinama s ASA; međutim, sudionici studije imali su 41% povećan rizik od krvarenja: na 1 pacijent-godina, 000 glavne - gastrointestinalne (povezane s gastrointestinalnim traktom), intrakranijalne (”unutar lobanja“) Ili drugi slučajevi krvarenja (velika krvarenja), u usporedbi s 1.8 na 1,000 bez ASA.
      • Acetilsalicilna kiselina-klopidogrel čini se da kombinirana terapija smanjuje stopu glavnih ishemijskih događaja, posebno tijekom prvih 30 dana, dok su se velika krvarenja češće javljala nakon 1 tjedna.
    • statini za povišenu LDL holesterol → smanjenje ishemijskih uvreda /tromboza or embolija do cerebralne arterija okluzija (omjer rizika (RR) iznosio je 0.70).
    • Gripa cijepljenje: cijepljene osobe imaju 18 posto manji rizik od moždanog udara od necijepljenih (OR 0.82).
  • Žena:
    • Pušači koji pate od migrena s aurom treba prestati pušenje, jer oba čimbenika povećavaju rizik od apopleksije.
    • Trudnoća:
      • Žene s poviješću hipertenzija tijekom trudnoće i trudnice s primarnom ili sekundarnom hipertenzijom (visoki krvni tlak): od dvanaestog tjedna trudnoće ( trudnoća) do isporuke, unos 75-150 mg / d acetilsalicilne kiseline (ASA).
      • Blago do umjereno povišeni krvni tlak (150-159 / 100-109 može se liječiti antihipertenzivno (lijekovi za snižavanje krvnog tlaka); krvni tlak iznad 160/110 mmHg u svakom se slučaju mora antihipertenzivno liječiti
      • Kako bi se spriječila preeklampsija (pojava hipertenzije i proteinurije / povećano izlučivanje proteina mokraćom) tijekom trudnoće), preporuča se dodavanje kalcija (najmanje 1 g / d) trudnicama s malim unosom kalcija (ispod 600 mg p / d)
    • lijekovi:

Sekundarna prevencija

  • Telemedicinska praćenje korištenjem ambulantnog ugrađenog bio-monitora: svakodnevni prijenos podataka čini atrijalnu fibrilaciju prepoznatljivom u bilo kojem trenutku. To pravovremenom intervencijom smanjuje broj novih udara.
  • Pioglitazon smanjena stopa ponavljajućeg moždanog udara ili infarkta miokarda (srce napad) u velikom placebo- kontrolirani studij u insulin-otporni pacijenti nakon apopleksije ili TIA (prolazni ishemijski napad; iznenadni poremećaj cirkulacije mozga koji dovodi do neuroloških poremećaja koji nestaju u roku od 24 sata). To je istodobno dovelo do povećane stope prijeloma (slomljenih kosti) i debljanje. Obavijest: Pioglitazon u brojnim studijama također je pokazano da povećava učestalost srčane dekompenzacije ("zastoj srca“). Kontraindicirana je u bolesnika s zastoj srca/ zatajenje srca (NYHA I-IV).
  • Intenzivno smanjenje krvnog tlaka: ciljne vrijednosti 120/80; prema metaanalizi, relativni rizik od novog moždanog udara smanjuje se za 22 posto; apsolutno smanjenje rizika za 1.5 postotnih bodova (tj. od 67 bolesnika jedan je spašen iz druge apopleksije).
  • Ponovna analiza prethodnih randomiziranih kliničkih ispitivanja u Lancetu pokazala je da je rano započinjanje terapije acetilsalicilnom kiselinom (ASA) u bolesnika s prolazni ishemijski napad (TIA) ili apopleksija (moždani udar) mogu biti najučinkovitija sekundarna mjera prevencije. Evo rezultata studije koja to potvrđuje:
    • 2 od 6,691 bolesnika (0.03 posto) liječenih ASA neposredno nakon TIA pretrpjelo je još jedan veliki moždani udar u sljedeća dva tjedna; kontrolna skupina: 23 od 5,726 bolesnika (0.4 posto)
    • Rano započinjanje terapije acetilsalicilnom kiselinom (ASA) nakon apopleksije, tj. U prvih šest tjedana, 84 od 8,452 (0.9 posto) pacijenata koji su primili ASK pretrpjeli su još jednu ishemijsku apopleksiju. Skupina za usporedbu bez ASA: 175 od 7,326 2.3 bolesnika (XNUMX posto).
  • Sredstvo protiv trombocita Ticagrelor nije bio učinkovitiji od ASA za kombiniranu vaskularnu krajnju točku u sekundarnoj prevenciji apopleksije. Međutim, Ticagrelor znatno češće spriječio ishemijske uvrede.
  • Ako pacijenti primaju dvostruku antiagregacijsku terapiju (klopidogrel i aspirin) za sekundarnu prevenciju TIA / apopleksa, ovo treba ciljati samo u prva 3 tjedna nakon ishemijskog događaja, a zatim prijeći na monoterapiju. To dovodi do smanjenja stope ozbiljnih ishemijskih događaja u prvih 30 dana, a istovremeno uzima u obzir da su jaka krvarenja češća nakon tjedan dana.
  • statini za povišenu LDL holesterol → smanjenje ishemijskih uvreda /tromboza or embolija za začepljenje cerebralnih arterija (omjer rizika (RR) iznosio je 0.80).