Menopauza: terapija lijekovima

Terapijski cilj

Poboljšanje klimakteričnih simptoma i, ako postoje, terapija of osteoporoza (gubitak kostiju).

Preporuke za terapiju

Terapijska hormonska nadomjesna terapija (HRT) indicirana je za:

  • Umjereno do ozbiljno simptomi menopauze.
    • Žene s vazomotornim simptomima (npr. vruće trepće, znojenje) treba ponuditi HRT [S3 smjernica].
  • Urogenitalna ili vaginalna atrofija /vaginalna suhoća (Vidi cstriola dolje) [Ako je ovo jedina indikacija za terapija, vaginalna estrogenska terapija (estrogenska vaginalna terapija) treba biti ponuđena isključivo].

Preduvjet za terapijsku nadomjesnu hormonsku terapiju je da pacijent pritužbe smatra teškim, tako da postoje jasne indikacije i nema kontraindikacija:

  • Nehisterektomizirani bolesnici (tj. Pacijenti s materica) mogu dobiti kombinirani hormon terapija s estrogeni i gestageni (kombinirana terapija), tj. najmanje 10-, po mogućnosti 14-dnevnih primjena progestina mjesečno u liječenju. Progestin dopuniti služi za zaštitu (zaštitu) endometrij (endometrij) od stimulativnog učinka estrogena (prevencija endometrija Raka / rak maternice).
  • Histerektomizirani bolesnici mogu primati estrogensku terapiju (estrogenska monoterapija).

Preventivna hormonska nadomjesna terapija može biti indicirana za:

* Kod asimptomatske urogenitalne atrofije treba ponuditi upotrebu vlaživača, maziva samostalno ili zajedno s vaginalnom estrogenskom terapijom [S3 smjernica]. Preuranjen insuficijencija jajnika (POI).

Žene s POI trebaju se educirati o važnosti hormonskog liječenja nadomjesnom hormonskom terapijom (HRT) ili kombiniranom oralni kontraceptivi (OC) barem do prirodne menopauzalne dobi, osim ako ne postoji kontraindikacija za HRT ili kombinirani OC [S3 smjernica]. Kontraindikacije za hormonsku nadomjesnu terapiju.

  • Karcinom dojke /rak dojke (Uključujući stanje nakon) Hormonska nadomjesna terapija može povećati rizik od recidiva (recidiva bolesti) nakon liječenog karcinoma dojke [ESC S3 smjernica].
  • Karcinom endometrija /rak maternice (Također stanje nakon) Rizik od hormonske nadomjesne terapije nakon liječenog karcinoma endometrija nije adekvatno proučen [S3 smjernica].
  • Hiperplazija endometrija (ograničeno ili generalizirano povećanje volumen (hiperplazija) endometrij).
  • Prethodne idiopatske i akutne venske i arterijske tromboembolije (ishemijske cerebralne inzulta /udar, infarkt miokarda/srce napad).
  • Jetra bolest, sve dok odgovarajuća jetra enzimi su povišeni.
  • Neobjašnjivo vaginalno krvarenje (krvarenje iz rodnice).

Ostale indikacije

  • Pregled indikacije za nadomjesnu hormonsku terapiju (HRT) treba obaviti tri mjeseca nakon početka terapije, a najmanje jednom godišnje.
  • Za visoko rizične bolesnike poželjna je transdermalna HRT.
  • Nehormonske alternative mogu se koristiti ako su prisutne kontraindikacije za HNL.
  • Prije početka liječenja žene treba savjetovati da vazomotorni simptomi (npr. vruće trepće, znojenje) mogu se ponoviti nakon prestanka nadomjesne hormonske terapije.

Trenutno stanje znanja

Rezultati dolje predstavljenih studija pokazuju da vaš liječnik - zajedno s pacijentom uvijek mora provesti pojedinačnu analizu rizika i koristi: 17. srpnja 2002, American Medical Journal objavio je studiju o učincima dugotrajnog liječenja žene u postmenopauzi s pripravcima estrogena / progestina. Ova studija - nazvana „Žensko zdravlje Inicijativa ”(WHI) - trebalo je prekinuti prije vremena jer je privremena analiza podataka prikupljenih do tada već pokazala značajno povećanu stopu karcinoma dojke (dojke Raka), koronarni srce bolest (CHD), apopleksija (udar) I tromboza/ment embolija u usporedbi s placebo skupina. Te je rezultate potvrdila britanska studija Milijun žena u vezi s dojkama Raka rizik. Rizik od bolesti i smrtnosti ("rizik od smrti") čak je bio veći nego u američkoj studiji, prema procjeni Lanceta. Suradnička grupa za hormonalne čimbenike raka dojke ističe da kada se hormonska nadomjesna terapija (HRT) koristi više od pet godina, rizik od raka dojke može se povećati deset ili više godina nakon prekida liječenja. Međutim, Womeńs Zdravlje Inicijativna studija (WHI) i studija Milijun žena također su pokazale da je nadomjesna hormonska terapija rezultirala smanjenjem femura vrat prijelomi-10 prijeloma (slomljeni kosti) naspram 15 prijeloma u neliječenoj skupini. Američka radna skupina za preventivne usluge zaključila je sljedeće: Unatoč blagotvornim učincima odgovarajuće nadomjesne hormonske terapije na gustoća kostiju, sa smanjenim rizikom od prijelom (lom kostiju) i smanjen rizik od razvoja debelo crijevo rak (rak crijeva), rizici poput povećanog rizika od raka dojke i venske trombembolije (VTE), apopleksije (udar), kolecistitis (upala žučnog mjehura), demencijaI eventualno koronarna bolest (CAD; bolest koronarnih arterija) nadilaze koristi. Prema trenutnom stanju znanosti [7,8, 9], hormonska nadomjesna terapija (HRT) samo malo povećava rizik od kardiovaskularnih događaja poput koronarne srce bolest (CHD). Odlučujući faktor je kada je zamjena hormona započeta nakon menopauza (takozvani „prozor mogućnosti“). Rizik od kardiovaskularnih bolesti i smrti smanjuje se ako je početak terapije neposredno nakon menopauze ili prije 60. godine života. Ako su žene bile starije od 60 godina, više nisu imale koristi od nadomjesne hormonske terapije. Nadalje:

  • Povećan je rizik od cerebralne inzulta (moždani udar) i venske trombembolije (ovdje, osobito u prvoj godini primjene). Čini se da se ovo ne odnosi na transdermalno („kroz koža“) Primjena estrogena.
  • Rizik od kolelitijaze (žučni kamenci) je već povećan u početnoj fazi, posebno u pretilih žena, a nakon prethodne bilijarne bolesti rizik od karcinoma žučnog mjehura nije povećan.
  • Rizik od razvoja krvožilnog sustava ("vezano za krvne žile") demencija je povećan kod žena koje dobivaju kombiniranu terapiju stariju od 65 godina.
  • Rizik od nastanka AD značajno je smanjen u žena s ranim započinjanjem hormonske nadomjesne terapije (unutar pet godina od početka menopauze) i trajanjem> 10 godina. Međutim, ove dugoročne pretpostavke proturječe općenitoj terapijskoj praksi, što je moguće nižoj, kraćoj koliko je potrebno. Finska studija kontrole slučaja koja je ispitivala Finske žene koje su primale nadomjestak hormona nakon menopauze pokazala je povećani rizik od razvoja AD kasnije. Čini se da je vaginalna primjena bezopasna: korisnici estrogenskih monopreparacija pokazali su omjer šanse 1.09, što je bilo značajno s 95% intervalom pouzdanosti 1.05 do 1.14; za žene koje su koristile kombinacije estrogena i progestina omjer vjerojatnosti bio je 1.17 (1.13 do 1.21); dakle, apsolutni rizik je minimalan.
  • Maligne bolesti s povećanim rizikom od bolesti:
    • Karcinom dojke / rak dojke (uglavnom s kombiniranom terapijom (terapija estrogen-progestinom), manje s izoliranom terapijom estrogenom; povećanje rizika pokazano je terapijom estrogen-progestinom iz vremena korištenja dužeg od pet godina; analiza WHI (Womeńs Zdravlje Podaci iz inicijative) pokazali su porast stope raka dojke s ranom postmenopauzalnom primjenom, čak i s manje od pet godina liječenja; s terapijom estrogenima, srednji rizik smanjen je nakon srednjeg vremena upotrebe od 5.9 godina: Kada se raspravlja o riziku od raka dojke, mora se uzeti u obzir da primjena hormona nije odgovorna za razvoj raka dojke, tj. imaju onkogeni učinak, ali samo ubrzavaju rast karcinoma pozitivnih na hormonske receptore. Nakon razdoblja unosa duljeg od pet godina, rizik od raka dojke raste za manje od 0% godišnje (<1 na 1.0 žena godišnje unosa). Međutim, povećanje rizika je niže od onog zbog redovitog alkohol potrošnja i gojaznost. ZAKLJUČAK: Kada se kombinirana hormonska nadomjesna terapija koristi dulje od pet godina, mora se pažljivo procijeniti korist i rizik.
    • Rak endometrija / rak endometrija (u nehisterektomiranih žena u postmenopauzi (žene u postmenopauzi s materica), već postoji petostruki rizik od bolesti u monoterapiji estrogenom nakon 5 godine uzimanja i 3 puta veći rizik nakon 10 godina. Istodobna primjena gestagena u transformaciji doza (konverzijska doza) za endometrij (maternice sluznica) od najmanje dvanaest dana u mjesecu prijave ili kontinuirano stoga je obavezno. Također je moguće umetnuti a levonorgestrel zavojnica (izvan oznake). Ako progesteron to se mora primijeniti vaginalno („kroz rodnicu“) (zuführt), jer se oralno ili transdermalno („kroz koža“) Čini se da je primjena nedovoljna za transformaciju endometrija).
    • Rak jajnika/ rak jajnika (Situacija ispitivanja je nejasna. Ako uopće postoji rizik, trenutačno se smatra rijetkim do vrlo rijetkim. Međutim, preporučuje se u prisutnosti obitelji s mogućim rizikom).

    Maligne bolesti s vjerojatno smanjenim rizikom od bolesti:

    • Dvotočka i rektalni (debelo crijevo i rektum) karcinomi će se vjerojatno smanjiti. Nakon toga trebaju uslijediti daljnja istraživanja (7, 8, 9).

Nadalje, hormonska nadomjesna terapija (HT) ne smije se davati ako je pacijent prethodno imao zloćudno ovisan hormon. Međutim, objave u prestižnim časopisima kao što je Science sugeriraju da individualizirana hormonska terapija još uvijek ima svoju važnost. Njemačko društvo za ginekologiju i akušerstvo, Strukovno udruženje ginekologa i brojna druga profesionalna društva formuliraju u ažuriranoj preporuci: „Prema trenutnim podacima, za očekivati ​​je da će se s ranom supstitucijom - u dobi manjoj od oko 60 godina - istodobno izbjegavati dugoročni estrogen deficita, koristi naznačene hormonske nadomjesne terapije (HRT) obično premašuju rizike za žene koje nisu posebno opterećene faktori rizika ili već postojeće bolesti. U međuvremenu su autori studije WHI u "New England Journal of Medicine" ispravili vrijednost vlastitog istraživanja: U žena između 50 i 59 godina, uz kontinuirano eliminacija simptoma nedostatka hormona, manji broj prijeloma kostiju, smanjenje stope dijabetes i općenito se mogu primijetiti smrtni slučajevi. Procjena Žensko zdravlje Inicijativna (WHI) naknadna studija zamjene estrogena u postmenopauzi pokazala je da porast karcinoma dojke i kardiovaskularnih bolesti koji su potaknuli rano ukidanje dvaju randomiziranih ispitivanja u 2002. i 2004. godini nisu povećali rizik od smrtnosti (rizik od smrti) sudionika u dugoročno. Američka radna skupina za preventivne usluge (USPSTF) nastavila se protiviti upotrebi nadomjesne terapije hormona nakon menopauze u mjeri u kojoj je svrha prevencija kronične bolesti. Zaključak Hormonsku nadomjesnu terapiju treba primjenjivati ​​samo u slučajevima ozbiljnih bolesti simptomi menopauze, klimakterični praecox i urogenitalna ili vaginalna atrofija (u ovom slučaju samo vaginalna terapija estrogenom, po mogućnosti s estrusom). U principu, međutim:

  • Hormonsku nadomjesnu terapiju treba koristiti samo onoliko dugo koliko je potrebno i na najmanju moguću mjeru doza.
  • Hormonska terapija ne smije se provoditi nakon ovisnosti o hormonima tumorske bolesti.

Daljnje napomene

  • Finsko istraživanje iz registra pokazalo je da su žene koje su prekinule terapijsku nadomjesnu hormonsku terapiju (HRT) prije 60. godine imale povećani rizik od srčane ili cerebrovaskularne smrti u prvoj godini nakon prekida liječenja. ili cerebrovaskularna smrt je ili smanjena ili nepromijenjena u usporedbi s usporedbenim kolektivima

Način djelovanja

estrogeni Nedostatak hormona estrogena uzrokuje, između ostalog, da se razina lipoproteina (a) značajno poveća u menopauzi. Razlog povećanja je ukidanje lijeka estrogeni: nadomjesna terapija estrogenom uzrokuje a doza-zavisno smanjenje lipoproteina (a) do 20% i LDL holesterol za 10%, uz istodobni porast HDL kolesterol. Kao nepoželjna nuspojava nadomjesne terapije hormona estrogena, uzrokuje povećanje trigliceridi do 25%! Gore opisane nuspojave manje su izražene kod transdermalne terapije. tibolon ima estrogena, androgena i gestagena svojstva. Gestageni Učinci progestogena na metabolizam lipida i hemostaza ("Hemostaza") komuniciraju s estrogenima: Metabolizam lipida Sintetički gestageni, na primjer, smanjite HDL holesterol-povećavajući učinak estrogena; derivati ​​19-nortestosterona s djelovanjem androgena to čak i poništavaju ili dovesti do smanjenja u HDL holesterol, Učinak hipertrigliceridemija (poremećaj metabolizma lipida s povišenim trigliceridi) uzrokovani estrogenima poništavaju se derivatima 19-nortestosterona. Gestageni nemaju utjecaja na LDL kolesterol. Pozitivni lipoproteinski (a) učinak estrogena nije oslabljen gestageni a čak je pojačan derivatima 19-nortestosterona. Za učinke prirodnih progesteron o metabolizmu lipida (metabolizam masti), vidi dolje pod "Kombinirani pripravci". hemostaza (hemostaza) Progestini inhibiraju učinke estrogena na faktor VII, inhibitor aktivatora pasminogena 1 / (PAI-1) i fibrinogen.

Aktivni sastojci (glavna indikacija)

Monopreparacije

  • 17ß-estradiol ester
  • Mikronizirani 17ß-estradiol ester
  • Konjugirani estrogen
  • estriol

Sintetički mimetičari estrogena

  • tibolon

Kombinirani lijekovi

Zahtjevi M. Whitehead i sur. uvijek treba uzeti u obzir: za pouzdanu prevenciju hiperplazije endometrija potrebna je 12-dnevna gestagena faza (npr. kao transdermalna terapija prirodnim progesteronom - Utrogest 0.5-1 g / umrijeti): Rizik od raka endometrija (karcinom endometrij) nastavlja se smanjivati ​​dodavanjem djelotvornog gestagena tijekom 12 dana ili dulje s povećanjem trajanja liječenja. Isto vrijedi i za blagotvorne učinke na serotonina receptor.

SSRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina) i SNRI (inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina-norepinefrina)

Alternativne terapije

Sa stajališta smanjenja valunga, znojenja i poremećaja spavanja, biljni pripravci (fitoterapija) se često raspravlja i često se koristi kao alternativa hormonskoj terapiji, bilo u slučaju odbijanja od strane pogođene žene ili u slučaju kontraindikacija (npr. karcinom dojke) ili straha od štetni učinci (Npr tromboza, embolija). Relevantne metaanalize i sustavni pregledi dostupni do danas doveli su do izjava koje se odražavaju u smjernicama za hormonsku terapiju u poglavlju "Alternativna terapija":

  • Dijetalna hrana koja sadrži izoflavon dodataka soje i crvena djetelina ili dijeta bogat fitoestrogeni nemojte smanjivati ​​navale vrućine ili to učinite neznatno, ako uopće.
  • Izoflavoni može se koristiti za vazomotorne simptome (npr. vrućine, znojenje) [S3 smjernica].
  • Za blage vrućine i znojenje, terapijsko ispitivanje s izoflavoni or Cimicifuga je moguće. Učinak se ne može predvidjeti pojedinačno. Kod ozbiljnih vazomotornih simptoma ne očekuje se dovoljan terapijski učinak.
  • U prisutnosti kontraindikacija (kontraindikacija) za hormonalne terapije i potrebe za terapijom, SSRI (selektivni) serotonina inhibitori ponovnog preuzimanja) i gabapentin, antiepileptični lijek, može se smatrati pojedinačnim terapijskim ispitivanjima. Međutim, obje tvari trenutno nisu odobrene za ovu indikaciju. Stoga je potrebno pružiti medicinsko opravdanje na temelju procjene rizika i koristi i obavijestiti pacijenta o činjenicama („uporaba izvan oznake“; koristiti izvan područja s indikacijama ili skupine ljudi za koju droge odobravaju vlasti za lijekove). Bilješka: Serotonin inhibitori ponovnog preuzimanja (SSRI), serotonin-norepinefrin inhibitori ponovnog preuzimanja (SNRI), klonidini gabapentin ne smiju se rutinski nuditi kao sredstva prve linije za vazomotorne simptome [S3 smjernica].
  • Trenutno nema dovoljno podataka o dugotrajnoj sigurnosti za sve alternativne terapije.

Biljni proizvodi (fitoterapeutici).

  • Neki biljni aktivni sastojci koji se nalaze, na primjer, u damski plašt, matičnjak ili redovničkih papar, koriste se protiv općenitog simptomi menopauze. Njihov je učinak prilično slab. Dugoročne posljedice nedostatka hormona ove ljekovite biljke ne mogu spriječiti niti liječiti.
  • Cimicifuga racemosa (američka - visoka - višegodišnja Christopher's wort, korijen žene, biljka zvečarke, sjevernoamerički zmijski korijen, konzumni korijen zmijske trave, srebro jaglac, crni korijen u obliku grožđa, crni kohoš, bugweed). Korijen ekstrakti koriste se protiv klimakteričnih simptoma [S3 smjernica]. Sadrže triterpenske glikozide koji imaju učinak sličan estrogenu, ali po strukturi nisu slični estrogenu i ne vežu se izravno na estrogenske receptore. The ekstrakti se stoga smatraju za razliku od fitoestrogeni. Međutim, poput ovih, oni djeluju kao modulatori estrogenskih receptora (SERM). U Njemačkoj se nude kao lijekovi, za razliku od fitoestrogeni, koji su na tržištu kao dijetalni dodataka. Važni učinci Cimicifuge na:
    • Tkivo dojke, posebno u pogledu karcinoma dojke (karcinom dojke) ili stanja nakon karcinoma dojke: Trenutni podaci ne omogućuju konačnu izjavu o riziku ili prevenciji. Stoga njegovu primjenu treba razmotriti vrlo kritično, pogotovo jer se očekuje samo mali terapijski učinak, kao što je:
      • Prema trenutnim podacima, uz nejasno Mehanizam djelovanja, mogući učinci Cimicifuga na tkivu mliječne žlijezde ne može se isključiti i.
      • Nedostaju značajne kliničke studije o sigurnosti Cimicifuge u bolesnica s karcinomom dojke.
    • Endometrij (endometrij) posebno u aspektu razvoja karcinoma korpusa (karcinom endometrija):
      • Estrogeni učinci Cimicifuge na endometrij nisu poznati iz praktične primjene i pojedinačnih promatračkih studija.
  • Fitoestrogeni Fitoestrogeni se dijele u tri skupine:
    • Izoflavoni (glavni metaboliti su: daidzein, genistein, formononetin): sadrže ih: Soja ili proizvodi od soje (npr. tofu), grah, voće, povrće.
    • Lignani (glavni metaboliti su enterolakton, enterodiol): sadrže ih: Bobice, cjelovite žitarice, laneno sjeme.
    • Kumestani (glavni metabolit je kumestrol): sadržani su u: Alfa klicama, crvenoj djetelini

    Fitoestrogeni su po svojoj kemijskoj strukturi slični estrogenu. Oni se vežu za estrogenske receptore (alfa i beta receptore) i stoga djeluju kao SERM (modulatori estrogenskih receptora). Međutim, oni imaju samo 0.1 - 0.01% učinka endogenih estrogena.

  • Biljka ekstrakti nude se u Njemačkoj kao dijetalni dodataka za razliku od ekstrakata korijena cimicifuge koji se prodaju na tržištu droge. Učinak fitoestrogena na:
    • Tkivo dojke, posebno u pogledu karcinoma dojke ili stanja nakon karcinoma dojke: Trenutni podaci ne dopuštaju konačnu izjavu o riziku ili prevenciji. Iako se očekuje samo mali terapijski učinak, vrijedi spomenuti sljedeće blagotvorne učinke:
      • Epidemiološke studije (Japan) ukazuju na moguće smanjenje rizika od raka dojke bogatstvom izoflavona dijeta.
      • čini se da je mogući preventivni (preventivni) učinak kod žena u menopauzi (prije menopauze) veći nego kod žena u postmenopauzi (nakon menopauze)
      • Mamografska gustoća tkiva mliječne žlijezde nije pod utjecajem izoflavona
      • Promjene u biljezima proliferacije pod izoflavonima nisu uočljive
    • Endometrij (endometrij) posebno sa stajališta razvoja karcinoma korpusa (zloćudna bolest koja počinje od endometrija): prema trenutnim podacima, u dozi od 100 mg izoflavona / umrijeti tijekom jedne godine (nedostaju dugotrajne studije) u postmenopauzi nema utjecaja na
      • Histološke promjene (fino tkivo).
      • Sonografsko povećanje vagine u debljini endometrija.
  • Metaanaliza je uspjela utvrditi sljedeće učinke na fitoestrogene:
    • Smanjenje učestalosti vrućih bljeskova; u usporedbi sa placebo, smanjenje broja za prosječno 1.3 napada dnevno
    • Smanjite u vaginalna suhoća; u usporedbi sa placebo, u prosjeku za 0.3 boda na skali od 0 do 3 (najviša težina)

Fitoterapeutici

Aktivni sastojci Doziranje (ekstrakti korijena)
cohosh racemose 6-7 mg / d (maks. 12 mg / d)
Dodaci soji ili crvenoj djetelini Obično sadrže 20-40 mg izoflavona 40-80 mg / d (maks. 120 / d?)

Dijetalni unos fitoestrogena u zapadnoj Europi procjenjuje se na najviše 2 mg / dan. U azijskim zemljama, gdje je soja osnovna hrana, oko 50-80 mg / dan izoflavona konzumira se u dijeta. Da bi se postigao dnevni unos od 50 mg izoflavona, treba unositi oko 500 ml soje mlijeko. Soja sadrži najviše koncentracija (3-4 mg izoflavona / g proteina). Prerađeni sojini proizvodi poput tofua ili sojinog brašna sadrže oko 2 mg izoflavona / g proteina. Treba imati na umu da se sadržaj fitoestrogena u hrani može jako razlikovati.

Dodaci (dodaci prehrani; vitalne tvari)

Prikladni dodaci prehrani trebali bi sadržavati sljedeće vitalne tvari:

U prisutnosti nesanica (poremećaji spavanja) kao rezultat simptoma menopauze, vidi dolje Nesanica / Medicinska terapija / Dodaci. Napomena: Navedene vitalne tvari nisu zamjena za terapiju lijekovima. Dodaci su namijenjeni dopuniti općenita prehrana u određenoj životnoj situaciji.

Lijekovi

Ako postoje izraženi vazomotorički („koji se odnose na pokrete krv posuđe“) Klimakterični simptomi i ako se kvaliteta života značajno smanji, slijedi droge može se smatrati terapijskim pokušajem u slučaju kontraindikacija (kontraindikacija), npr. u ili nakon karcinoma dojke (rak dojke) i odbacivanja gore spomenutih mogućnosti utjecaja:

Antidepresivi od SSRI skupina (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina): U kratkotrajnim studijama oni smanjuju valunge za 50-60%. Nedostaju usporedne studije s pripravcima estrogena, tako da se ne može dati izjava o relativnoj učinkovitosti s obzirom na smanjenje valunga.

Menopauza nakon karcinoma dojke

Studija HABITS očito je pokazala veći rizik od recidiva kada su bolesnici s karcinomom nastavili uzimati kombiniranu hormonsku terapiju. Alternativno, antidepresivi od selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI) grupa se može koristiti u takvim slučajevima. Ovi lijekovi značajno smanjuju učestalost i učestalost valunga. SSRI-i paroksetin, citalopram i escitolapram i selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SNRI) venlafaksin čini se najučinkovitijima.