Plućna embolija: terapija lijekovima

Terapijski ciljevi

  • Otapanje tromba (tromboliza / otapanje tromba).
  • Sekundarna profilaksa (mjere namijenjene sprečavanju daljnjeg napredovanja bolesti koja se već dogodila; vidi dolje).

Preporuke za terapiju

  • ESC smjernice za 2019 .: Antikoagulacijski tretman treba provesti čim plućno embolija sumnja se, ako postoji umjerena ili velika klinička vjerojatnost, bez čekanja na rezultat dijagnostičke slike.
  • Intravenska tromboliza kao hitna mjera u hemodinamskom pogoršanju (preporuka klase 1) s različitim skupinama lijekova ovisno o riziku smrtnosti (rizik smrtnosti). Trenutni DGK (Njemačko društvo iz Kardiologija) smjernica razlikuje visok i nevisok rizik, ovisno o tome je li pacijent hemodinamski („krv protok u posuđe“) Nestabilan ili stabilan.
    • U slučajevima visokog rizika od smrtnosti, postoje jasne indikacije za uporabu trombolitika droge (rt-PA: aktivator plazminogena rekombinantnog tkiva; alteplaza) pored heparin terapija (nefrakcionirano heparin, UFH).
    • U srednjem riziku, korist od lize ("otapanje tromba" naziva se upitnom; liječenje nefrakcioniranim heparin (UFH) ili sintetski analog heparina.
    • Noga niski rizik; liječenje: heparinom niske molekularne težine (NMH) (može odlučiti); Zatvoriti praćenje potreban.
    • Mladi pacijenti očito imaju koristi od trombolize, dok stariji pacijenti imaju trostruki rizik od krvarenja.
  • Uz to, pacijenti primaju kisik i adekvatna bol terapija.
  • Ovisno o težini plućne embolija, mogu se razlikovati sljedeći terapijski režimi prilagođeni riziku [mod. nakon 5, 10]:
    • Visokog rizika
      • Antikoagulacija: UFH (/ NMH)
      • Sustavna tromboliza (otapanje tromba uz pomoć lijekova) ili kirurška embolektomija (kirurško uklanjanje embolija)
    • Srednje-visok rizik (biomarkeri (hsTnT ≥ 14 pg / ml ili NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) ili procjena RV disfunkcije (disfunkcija desnog atrija; TTE ili CTPA) [oba pozitivna].
      • Antikoagulacija: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionarni prijem (IMC / ICU najmanje 48 sati), ako hemodinamska nestabilnost → reperfuzija terapija.
    • Srednje-nizak rizik (biomarkeri (hsTnT ≥ 14 pg / ml ili NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) ili procjena RV disfunkcije (disfunkcija desnog atrija; TTE ili CTPA) [jedna ili nijedna pozitivna].
      • Antikoagulacija: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionarni prijem (normalno odjeljenje
    • Niski rizik
      • Antikoagulacija: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Rano otpuštanje / ambulantno liječenje
  • Sekundarna profilaksa: vidjeti dolje.
  • Profilaksa venske trombembolije (VTE): vidjeti dolje „Plućna embolija/ prevencija “.

Legenda

Upozorenje. Nakon tri mjeseca antikoagulacije (antikoagulacije) i pojave dispneje (otežanog disanja), sjetite se: kronične tromboembolijske plućna hipertenzija/ plućna hipertenzija (CTEPH; za više informacija pogledajte “posljedice”).

Daljnje indikacije

  • Statini smanjuju rizik od ponovljene venske trombembolije za 27% (95% CI [interval pouzdanosti] 21-32%); relativno smanjenje rizika za
    • arterijski plućna embolija za 25% (95% CI 4-42%).
    • Duboka venska tromboza noge 34% (95% CI 29-40%)

Apsolutne kontraindikacije (kontraindikacije) za trombolizu:

  • Zn (Stanje nakon) hemoragična uvreda (moždano krvarenje) / uvreda (udar) nepoznate etiologije.
  • Zn ishemijska uvreda u zadnjih 6 mjeseci.
  • Zn kraniocerebralna trauma ili neoplazija (tumorska bolest.
  • Zn velika trauma / operacija u posljednja 3 tjedna.
  • Zn glava ozljeda u posljednja 3 tjedna.
  • Zngastrointestinalno krvarenje (gastrointestinalno krvarenje) u posljednjih mjesec dana.
  • Nestisljiva mjesta uboda
  • Tendencija krvarenja
  • Disekcija aorte (sinonim: aneurizme dissecans aortae) - akutno cijepanje (disekcija) zidnih slojeva aorte (glavni arterija), sa suzom unutarnjeg sloja stijenke žile (intima) i krvarenjem između intime i mišićnog sloja stijenke žile (vanjski medij), u smislu aneurizme koja dissecira (patološko širenje arterije).

Apsolutni AI moraju se staviti u perspektivu u slučaju opasnosti po život plućna embolija. Tada ostaje aktivno unutarnje krvarenje i nedavno spontano intracerebralno krvarenje (ICB; moždano krvarenje). Relativne kontraindikacije za trombolizu:

  • Zn TIA (prolazni ishemijski napad / perfuzijski poremećaj mozak uzrokujući neurološke deficite koji se potpuno povuku u roku od 24 sata) u posljednjih 6 mjeseci.
  • Oralna antikoagulacija (HRAST; inhibicija krv zgrušavanje.
  • Trudnoća do 1 tjedna nakon porođaja (nakon porođaja).
  • Zn traumatični kardiopulmonalni oživljenje (reanimacija).
  • Vatrostalna arterijska hipertenzija (krv pritisak koji se ne kontrolira ni s administraciju od ≥ 3 antihipertenziva / antihipertenziva u dovoljnoj dozi, uključujući diuretike / lijekove za odvođenje vode).
  • Napredna bolest jetre
  • Bakterijski endokarditis (upala unutarnje sluznice srca)
  • Aktivni peptični čir (čir izazvan napadom želučane kiseline na želučanom sluznica unaprijed oštećen, na primjer, Infekcija Helicobacter pylori).

Dugotrajna koagulacija

Terapijski cilj

Sekundarna profilaksa.

Preporuke za terapiju

Antikoagulacija s:

  • Novi oralni antikoagulanti (NOAK / NOAC; izravni oralni antikoagulanti, DOAK): apiksaban, dabigatran, edoksabani rivaroksaban (ESC smjernica: preporuka klase 1) ili vitamin K antagonisti (fenprokumon) alternativno. Napomena: Prema preporuci Europskog društva iz Kardiologija (ESC) smjernica, izravni oralni antikoagulant (DOAK) je poželjnije od vitamin K antagonisti za niži do srednji rizik [vidi smjernice dolje].
  • Vidi također dolje napomenu o profilaksi trombembolije sa acetilsalicilna kiselina (nije toliko učinkovit kao antikoagulacijski lijek, ali svejedno je znatno bolji od nema profilakse).

Napomena: kontraindikacije za NOAK (ESC smjernica: preporuka razreda III): teška bubrežna insuficijencija (ierenschwäche), trudnoća i dojenje; bolesnici s antifosfolidnim sindromom.

Trajanje oralne antikoagulacije

Napomena: Rutinska klinička procjena 3-6 mjeseci nakon akutnog plućna embolija preporučuje se (ESC smjernice: ocjena preporuke I).

Klinička konstelacija Trajanje
Prva tromboembolija
Reverzibilni faktori rizika 3 mjeseci
Idiopatska ili trombofilija 6-12 mjeseci
Kombinirano trombofilija (npr. mutacija faktora V + mutacija protrombina) ili sindrom antifosfolidnih antitijela 12 mjeseci
Kronične bolesti koje dovode do trombofilije neodređeno vrijeme
Ponavljajuća (ponavljajuća) trombembolija Kontinuirana terapija
Aktivni maligni (rak) Kontinuirana terapija

“Pro / con” kriteriji za produljenu terapiju održavanja antikoagulansima

Kriterij za Protiv
Ponavljanje (ponavljanje tromboze) Da Ne
Rizik od krvarenja nisko visok
Kvaliteta antikoagulacije, prethodno dobro loše
rod Čovjek Žena
D-dimeri (nakon završetka terapije) ↑ normalan
Rezidualni trombi (rezidualni trombi) Sadašnje odsutan
Lokalizacija tromba proksimalni distalni
Proširenje tromba Dugo se protežu kratak domet
Trombofilija (povećana sklonost trombozi), teška Da Ne
Zahtjev pacijenta Za ovo protiv

Legenda

  • az.B. Antifosfolipidni sindrom (APS; sindrom antifosfolipidnih antitijela).
  • bz. B. heterozigotni faktor V Leiden ili heterozigotna mutacija protrombina (mutacija faktora II).

Trenutne preporuke ESC-a su:

Trajanje antikoagulacije Preporučuje se produljenje antikoagulacije> 3 mjeseca Treba razmotriti produljenje antikoagulacije> 3 mjeseca
  • Terapijska antikoagulacija za ≥ 3 mjeseca: svi bolesnici s LE (preporuka klase IA).
  • Pacijenti s prvim događajem sekundarnim u odnosu na prijelazni / reverzibilni "glavni" čimbenik rizika: prestanak antikoagulacije nakon 3 mjeseca (preporuka klase IB).
  • Pacijenti s ponavljajućim događajem (koji nije povezan s privremenim / reverzibilnim "glavnim" čimbenikom rizika): trajna oralna antikoagulacija (preporuka klase IB).
  • Pacijenti s antifosfolipidnim sindromom: trajna oralna antikoagulacija (preporuka klase IB).
  • U bolesnika s prvim događajem bez prepoznatljivog čimbenika rizika (preporuka klase IIaA).
  • U bolesnika s prvim događajem povezanim s trajnim čimbenikom rizika (osim antifosfolipidnog sindroma) (preporuka klase IIaC).
  • U bolesnika s prvim događajem, povezanim s prolaznim / reverzibilnim "manjim" čimbenikom rizika (preporuka klase IIaC).

Napomena: Ako je oralna antikoagulacija indicirana u bolesnika s akutnom plućnom embolijom - i ukoliko ne postoji kontraindikacija za NOAK - treba koristiti NOAK, a ne antagonist vitamina K (ESC smjernice: preporuka stupanj 1). Kontraindikacije za NOAK uključuju lupus antikoagulant sindrom, teška bubrežna insuficijencija (oštećenje bubrega), trudnoća, i dojenje (dojenje). Ostale indikacije

  • Studija WARFASA i još jedna studija to pokazuju acetilsalicilna kiselina (ASA) također ima relevantan učinak u sprečavanju ponovnog pojavljivanja venske trombembolije (smanjenje rizika od približno 33% naspram 90% kod administraciju antagonista vitamina K, VKA); primjena ASA nakon prekida oralne antikoagulacije moguća je u prisutnosti kardiovaskularnih bolesti faktori rizika.
  • U visoko rizičnih bolesnika s plućnom embolijom čini se razumnim nastaviti antikoagulaciju šest mjeseci do 18 mjeseci. U placebokontrolirano ispitivanje korištenjem oralnog antagonista vitamina K varfarin, ponavljajuća simptomatska venska trombembolija dogodila se manje u 78% slučajeva.
  • NOAK-ovi / izravni oralni antikoagulanti (DOAK-ovi).
    • Bachte: Za dabigatran i edoksaban, prethodna terapija sa niskomolekularni heparini je opskrbljen. Apixaban i rivaroksaban može se koristiti bez prethodnog administraciju niskomolekularnog heparina. Apixaban i rivaroksaban može se koristiti bez prethodne primjene niskomolekularnog heparina.
    • Preporuke za terapiju DOAK-a kod pretilosti:
      • Tjelesna težina ≤ 120 kg ili BMI ≤ 40 kg / m2 br doza prilagodbe.
      • BMI> 40 kg / m2 ili tjelesna težina> 120 kg, treba koristiti VKA (vidi gore) ili provesti najniža i najniža mjerenja DOAK-a
        • Ako mjerenja razine padnu unutar očekivanih raspona, doziranje se može ostaviti na mjestu.
        • Ako su mjerenja razine ispod očekivanih raspona, radije se koristi VKA.
  • Ako se antikoagulantna terapija prekine nakon tromboembolijskog prvog venskog događaja, povećan je rizik od recidiva.
  • Rivaroksaban može uzrokovati krvarenje u staklasto tijelo oka, što ne mora nužno ukidanje lijeka.

Napomena: Pacijenti s antifosfolipidnim sindromom ne smiju se liječiti izravnim oralnim antikoagulantima (DOAK). Farmakološka svojstva NOAK / izravni oralni antikoagulansi (DOAK).

Apixaban dabigatran Edoksirali su rivaroksaban
Meta Xa Trombin IIa Xa Xa
primjena 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Bioraspoloživost [%] 66 7 50 80
Vrijeme do vršne razine [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Poluvrijeme [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminacija
  • Bubrezi: 25%
  • Jetra: 25%
  • Crijeva: 50%
  • Bubrezi: 80%
  • Bubrezi: 30%
  • Crijeva: 70%
  • Bubrezi: 30%
  • Jetra: 70%
Za bubrežnu insuficijenciju kontraind. Klirens kreatinina: <15 ml / min kontraind. Klirens kreatinina: <30 ml / min kontraind. Klirens kreatinina: <30 ml / min kontraind. Klirens kreatinina: <15 ml / min
Interakcija CYP3A4 snažni inhibitor P-GP Rifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 Inhibitor CYP3A4

Daljnje napomene

  • Ako se antikoagulantna terapija prekine nakon tromboembolijskog prvog venskog događaja, povećan je rizik od recidiva.
  • Studija WARFASA i još jedna studija to pokazuju acetilsalicilna kiselina (ASA) također ima relevantan učinak u sprečavanju ponovnog pojave venske trombembolije (smanjenje rizika od približno 33% naspram 90% pri primjeni antagonista vitamina K, VKA); primjena ASA nakon prekida oralne antikoagulacije je moguća u prisutnosti kardiovaskularnih bolesti faktori rizika.
  • Preporuke za terapiju DOAK-a kod pretilosti:
    • Tjelesna težina ≤ 120 kg ili BMI ≤ 40 kg / m2 br doza prilagodbe.
    • BMI> 40 kg / m2 ili tjelesna težina> 120 kg, treba koristiti VKA (vidi gore) ili provesti najniža i najniža mjerenja DOAK-a
      • Ako mjerenja razine padnu unutar očekivanih raspona, doziranje se može ostaviti na mjestu.
      • Ako su mjerenja razine ispod očekivanih raspona, radije se koristi VKA.

Plućna embolija u karcinomu