Diabetes Mellitus Tip 1: Terapija lijekovima

Cilj terapije

Glukoza

BG post / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 sata nakon obroka (nakon jela). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (do 6% ako ne postoji rizik od čestih hipoglikemija/ hipoglikemija; većina smjernica preporučuje HbA1c razina manja od 7.0%, što ni jedan od 10 bolesnika dugoročno ne postiže; vidjeti Dijabetes mellitus tip 1 / posljedične bolesti / prognostički čimbenici za detalje) Hipoglikemija nastaje kada pacijent ubrizga previše insulin prije jela ili precjenjuje noćne potrebe.

Ostali parametri

Parametar država Cilj terapije
Lipidi (masnoće u krvi) Pacijenti bez mikrovaskularne ili makrovaskularne bolesti.
  • ukupno holesterol <200 mg / dl (<5.7 mmol / l)
  • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l)
  • HDL > 35 mg / dl (> 0.9 mmol / l)
  • Post trigliceridi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l)
Pacijenti s mikrovaskularnom ili makrovaskularnom bolešću.
  • ukupno holesterol <170 mg / dl (<4.4 mmol / l)
  • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l)
  • HDL > 40 mg / dl (> 1.0 mmol / l)
  • Post trigliceridi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l)
Pacijenti s trigliceridima> 1,000 mg / dl
  • trigliceridi akutno <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Pod kontinuiranim terapija <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Krvni tlak Pacijenti s arterijskom hipertenzijom / visokim krvnim tlakom
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Težina BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Preporuke za terapiju

Inzulinska terapija:

  • Oralna terapija bazalnom asistencijom (BOT).
  • Dopunska inzulinska terapija preprandialnim lijekom ("nakon jela") injekcije bez bazalnog inzulina (SIT).
    • Ako je potrebno, održavajte oralna antidijabetička sredstva
  • Konvencionalna inzulinska terapija (CT)
    • Kruti režim ubrizgavanja: administraciju smjese inzulina (obično 1/3 normalnog inzulina, 2/3 srednjeg inzulina).
    • 2 x dnevno (ujutro, navečer) ≈ 2/3 od ukupnog broja, 30 minuta prije doručka, ≈ 1/3, 30 minuta prije večere
      • Jutro: normalni inzulin (pokriva doručak), srednji inzulin (za osnovne potrebe + ručak).
      • Večer: normalni inzulin (pokriva večeru), srednji inzulin (osnovne potrebe).
    • Nema fleksibilnosti
    • Indikacije: stariji i ovisni pacijenti (zbog slabe usklađenosti).
  • Pojačana konvencionalna inzulinska terapija (ICT), prva linija terapije.
    • Razina bazalnog inzulina: pokrivanje bazalne potrebe dugotrajnim inzulinom / srednjim inzulinom (doza određuje se pojedinačno; administraciju kasno navečer, moguće dodatno rano ujutro).
    • Potreba za inzulinom u vezi s obrokom: injekcija alteinsulina prilagođena obroku (ovisno o apetitu, krv glukoza, vrijeme, tjelesni napor) dobro obučenog pacijenta.
  • Pojačana terapija inzulinom:
    • Najmanje 3 inzulina injekcije dnevno.
    • Zamjena kako slijedi:
      • Razina bazalnog inzulina: potreba za bazalnim inzulinom s dugotrajnim bazalnim inzulinom / inzulinom odgođenog oslobađanja (1 x / d).
      • Potreba za inzulinom u vezi s obrokom: potreba za inzulinom u prandialu (s obrokom) s kratkotrajnim "bolus inzulinom"
    • Primjena sa: inzulinska štrcaljka, inzulinske olovke ili inzulinske pumpe.
    • Fleksibilne doze inzulina ovisno o situaciji.
  • Terapija inzulinskom pumpom (PT)
    • Razina bazalnog inzulina: davanje kontinuirane količine alte inzulina sc kao osnovni zahtjev.
    • Potreba za inzulinom u vezi s obrokom: bolus altinsulin u obrocima; prilagoditi dozu trenutnoj razini glukoze u krvi i udjelu energije u hrani
    • Indikacije: česte hipoglikemija (nisko krv glukoza), vrlo fluktuirajuće razine glukoze u krvi, loše podesive dijabetes melitus tijekom trudnoća (gestacijski dijabetes), planirana trudnoća u žena s dijabetesom tipa 1.
    • U međuvremenu postoji "zatvorena petlja" (zatvoreni krug) zasnovana na senzorima glukoza mjerenje i inzulinska pumpa. Ovdje, dostava inzulina automatski se kontrolira mjerenjem glukoze u stvarnom vremenu („umjetna gušterača"/" Umjetna gušterača "). Kvalitetu terapije, između ostalog, ocjenjuje" vremenski raspon "(TIR). To ukazuje na udio vremena tijekom dana u kojem su razine glukoze u željenom rasponu od 70-180 mg / dl. Slijede rezultati tijekom istraživanja:
      • Vrijednosti TIR-a u prosjeku su iznosile 61% (verum skupina) i 59% (kontrolna skupina) na početku; 6 mjeseci nakon terapije, vrijednosti su se povećale u prosjeku za 10 postotnih bodova na 71% u skupini koja je primala verum i ostale su uglavnom nepromijenjene u kontrolnoj skupini.
      • Smanjenje HbA1c (dugotrajna glukoza) i hiperglikemije i puta hipoglikemije (hiperglikemija i hipoglikemija).

    Pacijenti koji primaju inzulinsku pumpu imaju manji rizik od smrtnosti od pacijenata koji si sami daju injekciju

Preporuka pacijenta

  • Redovitom promjenom mjesta ubrizgavanja izbjegava se lipodistrofija (masnoća distribucija poremećaj; skupljanje masti).

Obavijest:

  • Pacijenti s latentnom autoimunom dijabetes u odrasloj dobi (LADA) liječe se uglavnom poput bolesnika s tipom 2 šećerna bolest, ali obično trebaju inzulin prije nego dijabetičari tipa 2 bez njega antitijela.

Važne činjenice

  • Dnevna potreba za inzulinom oko 0.5-1.0 IU / kg / umrijeti (prosječno ≈ 40 IE / d u nedostatku inzulina).
  • 1 kruh jedinica (BE) ≡ količina hrane koja sadrži 12 g ugljikohidrata; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulin: 1 IU u podne i 1.5 IU navečer Izračun količine potrebne inzulina = količina krušnih jedinica po obroku pomnožena s takozvanim BE faktorom; BE faktor ≡ količina inzulina potrebna pacijentu za razgradnju jedne jedinice kruha bez porasta glukoze u krvi
  • 1 IU normalnog inzulina snižava se krv glukoze (Bz) za ≈ 30 mg%.
  • Doza prilagodba količine inzulina: (trenutni Bz minus cilj (120 mg%)) podijeljen s 30, rezultat pomnožen s puta (kvocijent: dnevna potreba za inzulinom podijeljena s 40).
  • Upozorenje: 1 ml normalnog inzulina ≡ 40 IE: / ml; inzulin za olovku: 100 II / ml!

Ostale teme (vidi dolje)

  • Napomene o inzulinu alergija (Pogledaj ispod).
  • Preporuke za terapiju u različitim situacijama (vidi dolje).
  • Napomene o istodobnoj terapiji inzulinom s analogama GLP-1 (kao što je liraglutid) ili SGLT inhibitori (kao što su dapagliflozin i sotagliflozin) (vidi dolje) [izvještaji iz trenutnih istraživanja].

Aktivni sastojci (glavna indikacija)

Insulin

Aktivni sastojak Početak djelovanja Maksimalni učinak Trajanje akcije Indikacije Specijalni efekti
Insulini kratkotrajnog djelovanja
Uobičajeni inzulin (= stari inzulin) 15 30-min 1-3 h 5-8 h ICT, PT, iv terapija <30 min interval između jedenja injekcije
Analozi inzulinaIzulin lizproIsulin aspartInsulin glulisin 5 15-min 1 pm 2-3 h ICT Nema udaljenosti od prskanja
Inzulin s odgođenim otpuštanjem
Srednji inzulin 45 90-min 4-10 h Maksimalno 24 h Terapija tipa 2 30-60 min interval između jedenja prskanjem
Dugotrajni inzulin 2-4 h 7-20 h 28-36 h ICT 30-60 min interval između jedenja prskanjem
Analozi inzulinaIzulin glarginInsulin detemir 2-4 h 20 h /> 24 h ICT 30-60 min interval jedenja injekcije

Manji rizik od hipoglikemije; moguća bolja i niža metabolička kontrola

Kombinirani inzulini
Ovisno o točnom sastavu normalnog inzulina i odgođenog oslobađanja. CT <30 min razmaka između jedenja sprejom

Način djelovanja

Nadoknada nedostatka endogenog inzulina:

  • → sinteza glikogena, sinteza lipida, biosinteza proteina.
  • → glikogenoliza ↓, glukoneogeneza ↓, proteinoliza ↓, lipoliza ↓

Dodatna terapija za dijabetes tipa 1

Mimetici inkretina (Agonisti GLP-1 receptora).

Aktivni sastojak Specijalni efekti
Liraglutid Potkožna neovisna o obroku.

2014. odobrena je fiksna kombinacija s inzulinom degludekom

  • Mehanizam djelovanja: Mimetičari inkretina povećavaju izlučivanje inzulina; slučajno, promiču brže sitost.
  • Nuspojave: gastrointestinalni (mučnina, proljev, povraćanje); bol u trbuhu, smanjen apetit.
  • Napomena: inkretinski mimetik liraglutid (analog hormona inkretina (GLP-1)) iscrpljene beta stanice („izgaranje”Beta stanica) dugoročno u istraživanju na životinjama.
  • Smanjenje tjelesne težine; malo bolja adekvatna kontrola dijabetesa tipa 1; dodatna terapija nije rezultirala većom hipoglikemijom

Gliflozin (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori).

Aktivni sastojak Specijalni efekti
dapagliflozin Bolesnici s kronična bubrežna insuficijencija imati značajnu korist. U ozbiljnim oštećenjima jetre, terapiju treba započeti s 5 mg / dan, a zatim je možda povećati na 10 mg. Doze inzulina treba kontinuirano optimizirati dapagliflozinom!
Sotagliflozin Kombinirani inhibitor SGLT1 i -2.

Primjena sotagliflozina ne preporučuje se kod umjerenih i teških oštećenja jetre.

  • Način djelovanja: Selektivna inhibicija natrij-glukozni kotransporter 2 (SGLT-2) za oko 40-50% → inhibicija bubrežne glukoze apsorpcija (glukozurija u zdravih ispitanika: 60-70 g / d; u dijabetičara 80-120 g / d) → smanjenje glukoze u krvi (HbA1c smanjenje), gubitak težine, krvni pritisak smanjenje.
  • Što je bubrežna funkcija niža, učinak inhibitora SGLT-2 manji je: Nije indicirano kod oštećenja bubrežne funkcije; s GFR od 30-60 ml / min, očekuje se samo smanjenje HbA1c od 0.4%
  • Indikacija: bolesnici tipa 1 s BMI ≥ 27
  • Kontraindikacije: Preosjetljivost na aktivni sastojak; gravidnost (zbog toksičnosti u ispitivanjima na životinjama).
  • Inhibitori SGLT-2 se ne preporučuju u volumen nedostatak ili terapija diureticima.
  • Nuspojave: gastrointestinalni (mučnina), infekcije mokraćnog sustava, genitalne infekcije (vulvitis i vulvovaginitis u žena i balanitis u muškaraca), leđa bol, disurija, poliurija, dislipidemija.
  • Pacijenti bi trebali sami mjeriti razinu ketona
  • Američka uprava za hranu i lijekove upozorava na moguću pojavu ozbiljne ketoacidoze tijekom terapije inhibitorima SGLT2 poput kanagliflozina, dapagliflozina i empagliflozina
  • AkdÄ pošta za sigurnost droga | 07-2017 |: Podaci BfArM-a o inhibitorima SGLT-2: vjerovatno povećani rizik od amputacija donjih udova. Američka hrana i lijekovi Administracija (FDA) zaključuje u novoj procjeni antidijabetičkog lijeka za koji postoji rizik amputacija pod tretmanom sa kanagliflozin nije tako visoka kao što se prije mislilo.
  • dapagliflozin: smanjenje tjelesne težine; malo bolja adekvatna kontrola dijabetesa tipa 1; pacijenti su imali povećani rizik od dijabetičke ketoacidoze; porast genitalnih infekcija (već poznato s terapijom SGLT inhibitorima kod dijabetesa tipa II.

Terapija u posebnim situacijama

Tjelesna aktivnost

Sport i težak fizički rad dovesti do povećanog unosa glukoze u mišićne stanice, dok je ovo uglavnom neovisno o inzulinu. Stoga, ovisno o intenzitetu aktivnosti, možda će trebati smanjiti doze inzulina do 50% prije planirane aktivnosti ili 2-4 dodatne porcije ugljikohidrata (kruh jedinice; BE) možda treba konzumirati. Nakon takve aktivnosti, unos glukoze i spaljivanje pomoću mišića može se održavati satima neovisno o inzulinu, pa inzulin doza mora se prilagoditi. Da bi se izbjegla hiper- ili hipoglikemija izazvana vježbanjem (visoka i niska glukoza u krvi), dijabetičari tipa 1 trebali bi:

  • Izmjerite razinu glukoze u krvi prije, za vrijeme i nakon vježbanja.
  • Odgodite početak vježbanja ako je razina glukoze u krvi iznad 14 mmol / l (250 mg / dl) ili ispod 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Ubrizgajte inzulin u područje koje nije pod stresom tjelesne aktivnosti
  • Ako je potrebno, unesite dodatne ugljikohidrate kada prilagodba doze inzulina više nije moguća

Akutne ili kronične infekcije

Oni povećavaju potrebu za inzulinom zbog kataboličkog stanja, što na taj način značajno komplicira kontrolu dijabetesa. U tom slučaju, doza inzulina mora se postupno povećavati, ovisno o razini glukoze u krvi, kako bi se mogla održavati razina glukoze u krvi barem u rasponu od 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). Nerijetko se za to je potreban dodatni zahtjev od 50-100%. Potpuna normalizacija glukoze u krvi gotovo nikad nije uspješna i nije potrebna u takvoj situaciji. Kako infekcija popušta, dozu inzulina mora se ponovno postupno smanjivati. Ni pod kojim okolnostima ne smije se pogriješiti što se uopće ne daje inzulin ako pacijent odbija jesti zbog bolesti. To je uobičajena pogreška koju pacijenti i rođaci čine i o kojoj bi se trebalo podučavati odvojeno na treninzima.

Alergija na inzulin

  • U 95% slučajeva sa sumnjom na alergiju na inzulin, nijedna alergijska komponenta nije uzrok simptoma
  • Mjere koje treba poduzeti u slučajevima inzulina alergija (preinačeno iz Jaquier i sur. 2013).
    • Ozbiljnost: blaga
      • Istrage: Isključite neispravne igle; potvrditi odgovor na inzulin.
      • Mjere: po potrebi zamijenite igle i / ili pripravak inzulina; antihistaminik ako je potrebno.
    • Ozbiljnost: umjerena
      • Istrage (uz gore navedene):
        • Ukupni IgE
        • Inzulin-specifični IgE
        • Za lateks specifični IgE
        • Glukoza i C-peptid (ako je potrebno).
      • Mjere:
    • Ozbiljnost: ozbiljna ili trajna.
      • Istrage (uz gore navedene):
        • Ubod ili intradermalno koža Test.
        • C1 inhibitor
        • Čimbenici komplementa
        • Isključite virusne i bakterijske infekcije kao uzrok urtikarija (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Ako je potrebno, obratite se dermatologu / reumatologu / imunologu.
      • Mjere:
        • H1 i H2 antihistaminici (loratadin + ranitidin).
        • Ako je potrebno, inzulin iv kratko
        • Terapija inzulinskom pumpom sa ili bez hidrokortizona.
        • Hiposenzibilizacija
        • Sustavni steroidi; antagonist leukotrienskog receptora; omalizumab (anti-IgE monoklonsko antitijelo); sistemska imunosupresija.
        • Transplantacija gušterače

Perioperativna skrb

Kirurške zahvate u dijabetičara treba planirati izbliza koordinacija kirurga, anesteziologa i internista. Sljedeći se pristup pokazao učinkovitim u dijabetičara koji ubrizgavaju inzulin:

  • Operacija što je ranije moguće tijekom dana
  • Praćenje glukoze u krvi svaka 1-2 sata (cilj: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Ako je potrebno, infuzija glukoze / inzulin iv (ovisno o internoj shemi klinike).
  • Kontrola kalija u serumu
  • Vratite se postoperativno na prvobitni režim liječenja čim pacijent može jesti

Trudnoća

Trudnoća kod žena s dijabetesom tipa 1 potrebno je pažljivo planirati i strogo se pridržavati terapijskih mjera. Za dijabetičarke reproduktivne dobi treba tražiti normalizaciju HbA1c i pojačanu terapiju inzulinom. Pogotovo u začeću - po mogućnosti prije začeća - i u prvom tromjesečju (treće tromjesečje trudnoće), metabolizam se mora vrlo dobro prilagoditi, inače se rizik od malformacija fetusa poveća četiri do deset puta!

Terapija "hiperkolesterolemije" za sekundarnu i primarnu prevenciju

Indikacija za terapiju statinima postoji (prema smjernicama American College of Cardiology i American Heart Association; studeni 2013.) za:

  • Pacijenti s kardiovaskularnim bolestima bez obzira na LDL razinama.
  • Pojedinci s razinom LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Dijabetičari u dobi od 40-75 godina
  • Pacijenti s desetogodišnjim kardiovaskularnim rizikom od 10% ili više i razinom LDL od 7.5 mg / dl ili više

Specifične terapijske mjere za dijabetičke posljedice

Pogledajte pod istoimenim temama: