Osteoporoza kralježnice: terapija lijekovima

Terapijski cilj

  • Izbjegavanje komplikacija i daljnje napredovanje uništavanja kostiju.

Preporuke za terapiju

Terapija shema (primjenjivo samo na vrijednosti DXA).

Dob u godinama T-rezultat (primjenjuje se samo na vrijednosti Dexa. Učinkovitost farmakoterapije nije sigurno dokazana za periferne prijelome (slomljena) kosti) s T-rezultatom> -2.0)
Ms Čovjek -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Ne Ne Ne Ne Da
60-65 70-75 Ne Ne Ne Da Da
65-70 75-80 Ne Ne Da Da Da
70-75 80-85 Ne Da Da Da Da
> 70 > 85 Da Da Da Da Da

U slučaju spontanog tijelo kralježaka prijelom, terapija je uvijek indiciran, bez obzira na gornji terapijski režim.legend

  • Da: naznačena terapija
  • Ne: Nije navedena terapija

Podići terapija ograničenje za +1.0 na:

  • Dijabetes melitus tip 1
  • ≥ 3 niskotraumatična prijeloma (slomljena kosti) u posljednjih 10 godina kao pojedinačna odluka (osim prijeloma prsta ruke, stopala, lubanje i gležnja)
  • glukokortikoidi, oralno ≥ 2.5 mg i <7.5 mg prednizolon ekvivalent dnevno (iznimka: reumatoidni artritis, ovdje +0.5)

Povišenje terapijske granice za +0.5 na:

* Ako rizik trenutno postoji ili je prekinut kraće od 12-24 mjeseca.

Započnite terapiju osteoporoze prema gore navedenom terapijskom režimu (podebljanim lijekovima posebno pogodnim za smanjenje rizika od prijeloma kralješka):

  • Osnovna terapija (Vitamin D: 800-1,000 IU, kalcijum: 1,000 mg).
  • Postmenopauzalna osteoporoza:
    • Antiresorptivna sredstva (resorpcija kostiju ↓):
    • Stimulansi/ osteoanabolička terapija (stvaranje kostiju ↑).
      • Paratiroidni hormon analogni: Teriparatid; sredstvo drugog reda za teške osteoporoza; Rizik od prijeloma kralješka i nevertebralnih prijeloma ↓ U VERO (FERKTA MOŽDANA Usporedbe liječenja u žena osteoporoze), došlo je do značajno većeg smanjenja stope prijeloma kralješaka (prijelomi kralješaka) u žena u postmenopauzi s uznapredovalom osteoporozom i prijelomom krhkosti, kada su dobile teriparatid (20 μg sc / d) umjesto risedronat (35 mg / tjedno) uz početnu vrijednost kalcijum i Vitamin D terapija (24 mjeseca kasnije, stopa novih prijeloma kralješaka bila je 5.4 nasuprot 12.0 posto (p <0.001); klinički prijelomi dogodili su se na samo 4.8 naspram 9.8 posto (p <0.0009).
    • Terapija estrogenom ili estrogenom / progestinom (nadomjesna hormonska terapija) u žena u postmenopauzi <60 godina starosti i s visokim rizikom od prijeloma (prva opcija za prevenciju i liječenje osteoporoze).
  • SPECIAL oblici osteoporoze u žena (osteoporoza u premenopauzi; trudnoća-pridružena osteoporoza; senilna osteoporoza (tip II): vidjeti dolje.
  • Osteoporoza izazvana glukokortikoidima:
  • Osteoporoza kod muškaraca:
    • Bisfosfonati: alendronat, risedronat, zoledronska kiselina (sinonim: zoledronat); inhibiraju osteoklaste) / sredstva prve linije.
    • Monoklonska antitijela: denosumab (IgG2 anti-RANKL antitijelo); koristi se i za osteoporozu povezanu s ablacijom hormona (terapija lišavanja androgena: ADT; hormonska terapija koja zadržava muški spolni hormon testosteron) kod muškaraca s rakom prostate s povećanim rizikom od prijeloma (rizik od prijeloma kostiju)
    • Analog paratiroidnog hormona: teriparatid
  • Napomena: Kliničke kontrole u početku treba provoditi svaka 3 do 6 mjeseci nakon započinjanja specifične terapije.
  • Također pogledajte pod "Daljnja terapija".
  • Bol u prijelomu:
    • Analgezija prema shemi postavljanja WHO:
      • Neopioidni analgetik (paracetamol, agent prve linije).
      • Opioidni analgetik male snage (npr. tramadol) + neopioidni analgetik.
      • Opioidni analgetik velike potencije (npr. morfin) + neopioidni analgetik.
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

Daljnje napomene

  • U kliničkim ispitivanjima u bolesnika s uznapredovalim karcinomima, pojava povećane učestalosti novih primarnih zloćudnih bolesti s denosumabom u usporedbi sa zoledronskom kiselinom.

Aktivni sastojci (glavna indikacija) osnovne terapije

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojak Doziranje Specijalni efekti
Kalcij Kalcij 1,000 mg / d
Priprema vitamina D Kolekalciferol (= vitamin D3) 800- 1,000 IU / d Za visok rizik od padova i / ili prijeloma i slabu izloženost sunčevoj svjetlosti Ostale indikacije: Rahitis, osteomalacija
  • Način djelovanja: serumski kalcij ↑
  • Nuspojave: Hiperkalcemija (kalcijum višak), gastrointestinalni (mučnina, proljev, zatvor, meteorizam).

Postmenopauzalna osteoporoza

Aktivni sastojci (glavna indikacija).

bisfosfonati

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Alendronat Sredstvo prve linije Također odobreno za žene liječene glukokortikoidima KI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji.
Etidronat Agent drugog izbora
Ibandronat Žene s T rezultatom <-3.0 na vratu bedrene kosti u ozbiljnoj bubrežnoj insuficijenciji.
Riscdronat Također odobreno za žene liječene glukokortikoidima KI zbog teške bubrežne insuficijencije.
Zoledronska kiselina (sinonim: zoledronat). Također odobreno za žene koje su liječene glukokortikoidima

Napomena: Treba dati nakon proksimalne vrijednosti prijelom femura ne ranije od dva tjedna postoperativno.KI u teškoj insuficijenciji jetre / bubrega

  • Način djelovanja: inhibiraju osteoklaste (stanice koje razgrađuju kosti), što dovodi do povećanja koštane mase
  • Indikacije: osteoporoza u postmenopauzi i osteoporoza izazvana glukokortikoidima.
  • Kontraindikacije: uključujući hipokalcemiju (nedostatak kalcija).
  • Dokazano je da alendronat, risedronat, zoledronska kiselina (sinonim: zoledronat) utječu i na vertebralne i nevertebralne frakture i frakture kuka (zbog fraktura fragilnosti).
  • Upute za doziranje: 30 minuta prije doručka s dosta voda praćena potrebom da se uspravno sjedi.
  • Američka Uprava za hranu i lijekove (FDA) preporučuje prekid terapije bisfosfatima nakon 5 godina („odmor zbog lijekova“); to isključuje pacijente koji se i dalje svrstavaju u skupinu visokog rizika

Selektivni modulator estrogenskog receptora (SERM).

Način djelovanja Specijalni efekti
Bazedoksifen KI kod jetrene / teške bubrežne insuficijencije KKI neobjašnjiva krvarenja iz maternice i znakovi ili simptomi endometrija Raka.
raloksifen
  • Način djelovanja: inhibira resorpciju kostiju
  • Indikacije: osteoporoza u postmenopauzi
    • Bazedoksifen: Smanjenje prijeloma kralješka: + (A); smanjenje nevertebralnih prijeloma: + (B) (smanjenje prijeloma za odabrane pacijente (podskupine)).
    • raloksifen: Smanjenje prijeloma kralješka: + (A); smanjenje nevertebralnih prijeloma: -.
  • Potencijalno smanjenje rizika za pojavu karcinoma dojke pozitivnih na estrogeni.
  • Dokazano je značajno smanjenje prijeloma za raloksifen i bazedoksifen tijekom osam, odnosno sedam godina.
  • Opozorište: povećani rizik od tromboza i povećana učestalost smrtnih ishoda udar.

Monoklonska antitijela

Skupina lijekova Aktivni sastojci Specijalni efekti
gG2 anti-RANKL antitijelo Denosumab Nema prilagodbe doze za bubrežnu insuficijenciju (bubrežno oštećenje)
Protutijela na sklerostin Romosozumab Odgovarajući unos kalcija i vitamina D prije i za vrijeme liječenja
  • Način djelovanja denosumaba: monoklonsko antitijelo koje oponaša učinke osteoprotegerina (OPG) u metabolizmu kostiju; IgG2 anti-RANKL antitijelo koje se veže vrlo visokim afinitetom na RANKL, inhibirajući njegovu interakciju s RANK-om.
  • Pokazano je da denosumab ima učinak na prijelome kralješaka, nevertebralne kosti i kuka (zbog prijeloma krhkosti)
  • Kontraindikacije: uključujući hipokalcemiju (nedostatak kalcija).
  • Špilja: osteonekroza kosti čeljusti i vanjski slušni kanal pod terapijom bisfosfonatima i denosumabom.
  • Višestruki prijelomi tijela kralješka nakon prestanka uzimanja denosumaba.
  • U kliničkim ispitivanjima u bolesnika s uznapredovalim karcinomima, pojava povećane učestalosti novih primarnih zloćudnih bolesti s denosumabom u usporedbi sa zoledronskom kiselinom.
  • Način djelovanja romosozumab: sklerostinsko antitijelo koje inhibira funkciju osteoblasta (stanice koje tvore kosti), diferencijaciju, proliferaciju i preživljavanje (pospješuje stvaranje kostiju i, u manjoj mjeri, dodatno inhibira resorpciju kosti).
  • Oznaka Romosozumab: liječenje manifestne osteoporoze u žena u postmenopauzi sa značajno povećanim rizikom od prijeloma (rizik od fraktura kostiju.
  • Kontraindikacije: hipokalcemija (nedostatak kalcija); povijest infarkta miokarda (srce napad) ili apopleksija (udar).
  • Nuspojave: Glavobolja, bol u zglobovima, i bol na mjestu injekcije.

Analog paratiroidnog hormona

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Teriparatid KI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji
  • Način djelovanja: izgradnja kostiju (anabolička) svojstva izravnom stimulacijom osteoblasta; također povećava apsorpciju kalcija i pospješuje njegovu resorpciju putem bubrega
  • Upute za doziranje: Primjena maksimalno 24 mjeseca!

Hormoni

Aktivne tvari Doziranje Specijalni efekti
Estrogen (progestin) raznovrstan Drugi izbor znači
  • Način djelovanja: antiresorptivni
  • Nuspojave: kardiovaskularni, rizik od karcinoma dojke (rak dojke).

Profilaksa i terapija za posebne oblike osteoporoze u žena

Osteoporoza u premenopauzi

Uzrok osteoporoze (gubitak kostiju) u žena u premenopauzi rezultat je preniskog maksimuma gustoća kostiju („Vršna kost masa“) I / ili povećan gubitak kostiju. Terapija lijekovima treba razmotriti samo u slučajevima kada se značajno smanji gustoća kostiju (Vrijednosti DXA) i prisutnost ozbiljnih faktori rizika. U prisutnosti hipogonadizma, nadomjesna hormonska terapija (HRT) je optimalna terapija. Terapija bisfosfatima razmatra se samo ako postoji neadekvatan odgovor na HRT. raloksifen može biti i alternativna terapija.

Osteoporoza povezana s trudnoćom

Tijekom razdoblja laktacije žena izlučuje približno 500 mg kalcija dnevno u majčino mlijeko, za vrijeme trudnoća ili nakon poroda, prijelomi su rezultat prethodnog kalcija i Vitamin D nedostaci i nisu posljedica trudnoća! Ako se tijekom trudnoće pojave prijelomi, pacijentica bi trebala odviknuti što je ranije moguće kako ne bi došlo do daljnjeg nedostatka kalcija na dijelu majčinog kostura. Terapija bisfosfatima („uporaba izvan oznake“) Može se uzeti u obzir.

Senilna osteoporoza (tip II)

Ova vrsta osteoporoze - koja se naziva i senilna osteoporoza - podjednako pogađa žene i muškarce starije od 70 godina. U ovom obliku osteoporoze, sve više zahvaćaju i kompakti, osim spužvaste kosti. Zbog toga su prijelomi duge kosti prevladavaju. Kod ove bolesti, poznate i kao senilna osteoporoza, otpornost na vitamin D i Nedostatak vitamina D javljaju se u starosti, što između ostalog dovodi do smanjenja resorpcije kalcija iz crijeva. Terapija s najmanje 1,000-2,000 IU vitamina D3 i 1,000 mg kalcija dnevno. Nadalje, antiresorptivna terapija s bisfosfatima (prvi izbor) ako je potrebno i osteoanabolička terapija s paratiroidni hormon analogni.

Osteoporoza izazvana glukokortikoidima

Sredstva (glavna indikacija).

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Kalcij Kalcij profilaksa
Priprema vitamina D Kolekalciferol (= vitamin D3) Profilaksa Ostale indikacije: Rahitis, osteomalacija
bisfosfonati Alendronat Muški + ženski KI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji.
Riscdronat MsKI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji.
Zoledronska kiselina (sinonim: zoledronat) Muški + ženski KI u teškoj insuficijenciji jetre / bubrega.
  • Mehanizam djelovanja: Bisfosfonati inhibiraju osteoklaste, što dovodi do povećanja koštane mase
  • Indikacije:
    • DXA-T vrijednost <-1.5 i
    • Sustavna terapija glukokortikoidima> 3 mjeseca ili
    • Osteoporotski prijelom
  • Pokazalo se da alendronat, risedronat, zoledronat utječu i na vertebralne i nevertebralne frakture i frakture kuka (zbog fragilnih fraktura)
  • Upute za doziranje: 30 minuta prije doručka s dosta voda praćena potrebom da se uspravno sjedi.

Monoklonska antitijela

Skupina lijekova Aktivni sastojci Specijalni efekti
gG2 anti-RANKL antitijelo Denosumab Nema prilagodbe doze za bubrežnu insuficijenciju
  • Način djelovanja: monoklonsko antitijelo koje oponaša učinke osteoprotegerina (OPG) u metabolizmu kostiju; IgG2 anti-RANKL antitijelo koje se veže vrlo visokim afinitetom na RANKL, inhibirajući njegovu interakciju s RANK-om.
  • Pokazano je da denosumab ima učinak na prijelome kralješaka, nevertebralne kosti i kuka (zbog prijeloma krhkosti)
  • U studiji faze III, denosumab je bio superiorniji od bisfosfonatnog risedronata.
  • Špilja: osteonekroza od vilična kost i vanjski slušni kanal tijekom terapije bisfosfonatima i denosumabom.
  • Višestruki prijelomi tijela kralješka nakon prestanka uzimanja denosumaba.

Analog paratiroidnog hormona

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Teriparatid KI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji
  • Način djelovanja: izgradnja kostiju (anabolička) svojstva izravnom stimulacijom osteoblasta; također povećava apsorpciju kalcija i pospješuje njegovu resorpciju putem bubrega
  • Podaci o doziranju: Primjena maksimalno 24 mjeseca

Osteoporoza kod muškaraca

Preporuke za terapiju

Za muškarce sa smanjenim mineralima kostiju gustoća i povećan rizik od prijeloma, antitijelo denosumab je odobrena opcija liječenja. Bisfosfonati

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Alendronat Također se koristi u muškaraca> 60. lyoFirst-lineKI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji.
Riscdronat KI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji
Zoledronska kiselina (sinonim: zoledronat). KI u teškoj insuficijenciji jetre / bubrega.
  • Način djelovanja: inhibiraju osteoklaste, što dovodi do povećanja koštane mase
  • Indikacije: osteoporoza u postmenopauzi i osteoporoza izazvana glukokortikoidima.
  • Upute za doziranje: 30 minuta prije doručka s puno vode, nakon čega slijedi potreba za uspravnim sjedenjem.
  • Napomena: Čeljust nekroza mogu se u velikoj mjeri izbjeći redovitim stomatološkim pregledima, poboljšati oralna higijena, plastično zatvaranje rane i vađenje zuba pod antibiotskom profilaksom.

Monoklonska antitijela

Skupina lijekova Aktivni sastojci Specijalni efekti
gG2 anti-RANKL antitijelo Denosumab Nema prilagodbe doze za bubrežnu insuficijenciju
  • Način djelovanja: monoklonsko antitijelo koje oponaša učinke osteoprotegerina (OPG) u metabolizmu kostiju; IgG2 anti-RANKL antitijelo koje se veže vrlo visokim afinitetom na RANKL, inhibirajući njegovu interakciju s RANK-om.
  • Indikacije:
    • Osteoporoza povezana s ablacijom hormona u muškaraca s prostata karcinom s povećanim rizikom od prijeloma.
    • S3 smjernica: terapija prve linije za sva koštana mjesta [ocjena preporuke A].

Analog paratiroidnog hormona

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Teriparatid KI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji
  • Način djelovanja: izgradnja kostiju (anabolička) svojstva izravnom stimulacijom osteoblasta; također povećava apsorpciju kalcija i pospješuje njegovu resorpciju putem bubrega
  • Podaci o doziranju: Primjena maksimalno 24 mjeseca
  • kontraindikacije: Pagetova bolest, zloćudni koštani tumori, kost metastaze; druga ograničenja: hiperkalcemija, radioterapija kostura, povišena alkalna fosfataza, bubrežna insuficijencija.

Bol prijeloma

Cilj terapije za prijelom bol.

Terapija lijekovima za prijelom kralješka namijenjena je ublažavanju boli, omogućujući mobilizaciju što je prije moguće kako bi se izbjegle posljedice.

Aktivni sastojci (glavne indikacije)

analgetici

Skupina lijekova Aktivni sastojak Specijalni efekti
Nekiseli analgetici Paracetamol Doza prilagodba u bubregu /jetra insuficijencija.
Paracetamol + kodein fosfat Doza prilagodba u bubregu /jetra insuficijencija.
NSAR Acetilsalicilna kiselina Prilagođavanje doze kod bubrežne / jetrene insuficijencije Gastrointestinalni SZ
Ibuprofen Prilagođavanje doze za bubrežnu / jetrnu insuficijenciju Gastrointestinalni SZ
Opioidi Morfij (visoka potencija) Doza prilagodba za bubrežnu / jetrnu insuficijenciju Kratkotrajno samo za vrlo teške, nekontrolirane bol.
Tramadol (niska potencija) Prilagođavanje doze za bubrežnu / jetrnu insuficijenciju tijekom dugotrajne terapije
  • Način djelovanja nekiselinskih analgetika: reverzibilna inhibicija ciklooksigenaze → analgetik, antipiretik; metamizol slabo antiflogistički.
  • Način djelovanja Ibuprofen: inhibicija ciklooksigenaze.
  • Način djelovanja opioidni analgetici: vežu se za opioidne receptore → μ-, κ-, δ-receptore.
  • Indikacije: Kratkotrajna primjena kod jakih bolova

Sva sredstva treba koristiti što kraće vrijeme zbog nuspojava i interakcije u bolesnika koji su često multimorbidni.

Osteoporoza i dugotrajna antikoagulacija

Usporedba s oralnim antikoagulansom (NOAK) koji ovisi o vitaminu K ili a vitamin K antagonist (VKA), prva retrospektivna analiza pokazala je nizak rizik za bilo koji prijelom u obje skupine; međutim, postojala je značajna razlika u korist antikoagulacije s NOAK-ima (3.09% vs 3.77%; prilagođena HR 0.85, 95% CI 0.74-0.97). To je vrijedilo i za osteoporotske prijelome, gdje su NOAK povezani s relativno 15% nižim rizikom (2.29% prema 2.82%; prilagođena HR 0.85, 95% CI 0.72-0.99).

Dodaci (dodaci prehrani; vitalne tvari)

Odgovarajući dodaci prehrani trebali bi sadržavati sljedeće vitalne tvari: