Hormonska kontracepcija u zviježđima visokog rizika

Dob, gojaznost (pretežak), dijabetes bolest, epilepsija, hipertenzija (visoki krvni tlak), glavobolje/ migrene, kirurgija i pušenje glavni su rizici koji, pojedinačno ili u raznim kombinacijama, mogu učiniti izbor sigurnim kontracepcija (kontrola rađanja) teško za zdravlje razlozi. To posebno vrijedi za kombinirane oralni kontraceptivi (COC; kontraceptivi koji sadrže estrogen i progestin). SZO je naznačio četiri kategorije konstelacija rizika kako bi olakšao problem, a one se redovito revidiraju i dopunjuju po potrebi:

Kategorije	Opis
1	Neograničena uporaba COC-a (kombinirani oralni kontraceptivi); korist prevladava rizik bez ograničenja
2	Benefit> Rizik
3	Rizik ≥ korist (relativne kontraindikacije); tek nakon detaljnog objašnjenja i odsutnosti alternativa
4	Kontraindikacija (kontraindikacije) zbog visokog zdravlje rizika.

Dob

Zadatak WHO-a za KOK:

• Dob bez rizika
  • Do 40+ godina: kategorija → 1
  • > 40 godina: Kategorija → 2
• Dob + rizici, npr gojaznost (pretežak), obiteljska tromboembolijska predispozicija (tromboembolija = krv ugrušak (tromb) se odvaja od zida a krvna žila i dalje se transportira unutar krvotoka), hipertenzija (visoki krvni tlak) Itd
  • Preporuka: ako je moguće napuštanje KOK-a.
  • Alternativa: monoterapija gestagenom (oralna, implantat (hormonski implantat; kontracepcijski štapići), intrauterini uređaj (IUD; zavojnica)), bakar IUD.

Gojaznost

Zadatak WHO-a za KOK:

• Dob bez rizika (što je rijetko): kategorija → 2.
• Gojaznost (pretežak) + rizici, npr. dijabetes melitus, dislipidemija, hipertenzija (visoki krvni tlak): kategorija → 3
  • Preporuka:
    • Nema KOK-a
    • Progestin monoterapija (oralno, implantat, intrauterini uređaj (IUD; zavojnica)), bakar IUD: Nema depo medroksiprogesterona (DMPA; koristi se hormonski pripravak progestinskog tipa) kontracepcija i kao dio hormona menopauze terapija) zbog potencijalnih nuspojava (povećani rizik od tromboza (nastanak a krv ugrušak (tromb)), glukoza poremećaji metabolizma, koji su često prisutni kod pretilosti, a DMPA ih može pogoršati).
• Pretilost + rizik od infarkta miokarda (srce napad) ili apopleksija (udar): trenutno se rizik ne može procijeniti jer postoje proturječni rezultati [2,3,4].

Dijabetes melitus [1, LL 1]

Dijabetičari često imaju kardiovaskularne bolesti. Oko 75% dijabetičara tipa II umire od infarkta miokarda (srce napad) ili apopleksija (udar). Izbor kontracepcije važan je jer trudnoća kod dijabetičarke povezan je s visokim rizikom od komplikacija. Zadatak WHO-a za COC:

• Dijabetes I i II:
  • Kategorija → 1, do 35 godina, ako se isključe sekundarna vaskularna oštećenja.
  • Kategorija → 2,> 35 godina, ako je isključeno sekundarno vaskularno oštećenje.
• Dijabetes I i II + vaskularna bolest ili drugo faktori rizika: kategorija → 4 uzrokovana dijabetesom ili drugim bolestima, npr. pretilošću, epilepsija, dislipidemija, hipertenzija (visoki krvni tlak), migrena, pušenje, KOK su kontraindicirane (nije primjenjivo).

• Preporuka:
  • Progestin monoterapija (oralno, implantat, IUD), osim tromjesečne injekcije (depo medroksiprogesteron acetat), jer se može kombinirati s povećanjem brzine tromboza (vaskularni okluzija trombom (krv ugrušak)), glukoza poremećaj metabolizma i smanjenje gustoća kostiju uz dugotrajnu izloženost.
  • Bakrena spirala

Epilepsija

• COC ne uzrokuju porast učestalosti napadaja niti učestalost napadaja.
• Međutim, antiepileptički lijekovi (lijek koji se koristi za liječenje ili prevenciju epileptičnih napadaja, kao što je tonik-klonski napadaji) mogu smanjiti učinkovitost COC-a i oralnih ili parenteralnih ("zaobilaženje crijeva") monogestracija progestina enzimskom indukcijom u jetra ili aktivacija metabolizma etinila estradiol.Ovo može utjecati na sigurnost kontracepcije (zaštita od začeće). Kontracepcijska sigurnost je sljedeća priprema.

• Osigurano: nema indukcije enzima (kategorija SZO → 1):
  • Ethosuximide, gabapentin, lakozamid, levetiracetam, pregabalin, valproična kiselina, vigabatrin, zonisamid.
• Nije zajamčeno: indukcija enzima (kategorija SZO → 3):
  • Karbamazepin, klonazepam, eslikarbazepin, felbamat, lamotrigin, oxcarbazepine, fenobarbital, fenitoin, primidon, rufinamid, topiramat.
• Tvari koje pripadaju kategoriji 3 također se odnose na oralnu monoterapiju progestagenom.
• Tromjesečna injekcija (depo medroksiprogesteron acetat i IUD koji sadrži gestagen dodijeljeni su skupini → 1
• Implantat je dodijeljen grupi → 2
• Nisu dostupni podaci za: Brivaracetam, kalij bromid, mesuksimid, perampanel, stiripentol, sulcijam.
• Za hitne slučajeve kontracepcija s levonorgestrel (1.5 mg), dvostruko doziranje, 2 x 1.5 mg u razmaku od 12 sati, preporučuje se za pripravke koji induciraju enzime. O Ulipristalu nisu dostupne informacije. Alternativa: intrauterini uređaj (IUD; zavojnica) u roku od pet dana.
• Preporuka: KOK u dugom ciklusu ili kao dugotrajna primjena kod predmenstrualnih epileptičnih napadaja.

Hipertenzija (povišeni krvni tlak)

Zadatak WHO-a za COC:

• WHO za KOK hipertenziju klasificira kao.
  • Kategorija → 3 (relativna kontraindikacija / kontraindikacije), čak i ako je hipertenzija dobro kontrolirana lijekovima
  • Kategorija → 4 (apsolutna kontraindikacija), ako faktori rizika postoje uz dobro kontroliranu hipertenziju, npr. pretilost, dijabetes mellitus, dislipidemija, pušenje. Povećavaju rizik od arterijskih tromboembolijskih komplikacija.
  • Kategorija → 4 (apsolutna kontraindikacija) u vrijednostima hipertenzije> 160/100 mm / Hg.
  • Kategorija → 2, slijedi hipertenzija tijekom trudnoće. Te se žene smatraju visoko rizičnim pacijenticama. U postavci, estrogen doza treba odabrati što je moguće niže, po mogućnosti 20 µg etinilestradiol. Uz to, redoviti krvni pritisak praćenje potrebno je.

Preporuka: monogestracije gestagena (oralne, implantacijske, intramuskularne, intrauterine).

Glavobolja / migrena

Glavobolja

Zadatak WHO-a za COC:

• Kategorija → 1 [6, LL 1]
  • Prednost se daje primjeni kao dugotrajna upotreba ili u dugom ciklusu. Osobito pogoduje skupini koja pati od predmenstrualnih ili menstrualnih glavobolje (glavobolje koje se javljaju prije menstruacija ili s menstruacijom).
  • Alternativa: monogeparacije progestogena (oralno, implantat, IUD, tromjesečna injekcija).
  • Špilja: ako se glavobolje ponovno pojave nakon poboljšanja simptoma, mora se izvršiti detaljna dijagnoza

  za ovu skupinu žena, međutim, s gledišta ishemije ima malo podataka udar.

Migrena

Migrena ovisi o hormonima u visokom stupnju. Prevalencija (učestalost bolesti) najčešća je u razdoblju od puberteta do menopauza. Osobito se često povećava u dobi od 35 do 45 godina. Migrena napadi se često događaju malo prije ili za vrijeme menstruacija (migrena povezana s menstruacijom) kao rezultat pada estrogena. U osnovi, migrena je povezana s povećanim rizikom od apopleksije (moždanog udara), rjeđe infarkta miokarda (srce napad) i tromboza (vaskularni okluzija trombom (krvni ugrušak))). Ti se rizici uglavnom odnose na bolesnike s migrenom s aurom. Međutim, apsolutni rizik za ove komplikacije u mladih, inače zdravih žena bez drugih krvnih žila faktori rizika, smatra se vrlo niskim [LL1]. Kako postoje različiti stavovi u znanstvenim publikacijama, a također iu svakodnevnoj praksi, posebno između ginekologa i neurologa, Europljanin Glavobolja Federacije (EHF) i Europskog društva za kontracepciju i reprodukciju Zdravlje (ESC) je jasno istaknuo 2016. godine, nakon pretraživanja dostupnih studija, da nema dovoljno podataka za preciznije razlikovanje i procjenu rizika različitih oblika migrene te da su potrebne daljnje istrage. To je zato što rizik od moždanog udara ne ovisi isključivo o dijagnozi, već posebno o podtipu migrene zB Početna manifestacija, trajanje bolesti, učestalost napada, učestalost napada sa ili bez aure. Ova ploča također jasno navodi da migrena s aurom ima najveći rizik od moždanog udara bez hormonske kontracepcije sa šestostrukim porastom pod hormonskom kontracepcijom vidi Tablicu: 1. Tablica1: Apsolutni rizik od ishemijskog moždanog udara u žena u dobi od 20 do 40 godina sa i bez aure, s i bez hormonske kontracepcije.

Kontracepcija	Nema migrene	Migrena bez aure	Migrena s aura
Bez hormonske kontracepcije	2,5/100.000	4,0/100.000	5,9/100.000
S hormonskom kontracepcijom	6,3/100.000	25,4/100.000	36,0/100.000

Zadatak SZO-a za KOK: SZO također razlikuje pacijente s migrenom sa i bez aure s gledišta KOK-a: prema trenutnoj doktrini, migrena

• Pacijenti bez aure jesu
  • Dodijeljeno grupi 2 ako imaju <35 godina
  • Dodijeljen grupi 3 ako su stariji od 35 godina
  • U smjernicama se ne razlikuje WHO prema dobi. Pacijenti bez aure svrstani su u kategoriju → 2
• Pacijenti s aurom svrstani su u skupinu 4 i smatraju se apsolutnom kontraindikacijom (kontraindikacijom) za KOK.
• Alternativa su svi monopreparati progestina. Prema WHO-u su svrstani u kategoriju → 2 (oralno, intramuskularno, implantatno, intrauterino).

Progestagenske monopreparacije mogu se također koristiti ako postoje dodatni čimbenici rizika za migrenu s aurom, npr. Pretilost, hipertenzija (visoka krvni pritisak), kardiovaskularne bolesti, duboko vena tromboza (DVT), plućna embolija (LE), pušenje cigareta. (Iznimka: depo medroksiprogesteron acetat, zbog dodatnog rizika za tromboembolijske događaje i glukoza poremećaji metabolizma).

Žene s migrenom sa ili bez aure kojima je potrebna hitna kontracepcija mogu koristiti uobičajene mjere hitne kontracepcije levonorgestrel 1.5 mg oralno, ulipristal acetat 30 mg oralno ili intrauterini uređaj. Kada standardne profilaktičke mjere nisu učinkovite, mnogi pacijenti s migrenom imaju koristi

• Bez aure od kontinuirane upotrebe COC-a (dugotrajna upotreba, dugi ciklus).
• S aurom iz kontinuirane primjene gestagena (oralno, intramuskularno, implantat, intrauterino).
• Ako se napadi javljaju češće ili se aure pojave prvi put tijekom hormona terapija (COC ili monoterapija progestinom), prekinuti pripremu. Alternativa: bakrena spirala

operacije

Kriterij za raslojavanje rizika u operaciji je trombembolički rizik zbog veličine operacije i duljine vremena imobilizacije ili djelomične imobilizacije. Prema WHO i preporukama Red Hand Lettera, prekid uzimanja COC-a preporučuje se kada je rizik od tromboze velik. To je za razliku od nedavnih smjernica koje više ne preporučuju prekid uzimanja kombiniranih kontraceptiva, jer se ionako daje tromboprofilaksa koja pruža odgovarajuću zaštitu od djelomičnog rizika (detalje potražite u nastavku). Zadatak WHO-a za COC:

• Manja operacija: Kategorija → 1
• velike operacije:
  • S dugom imobilizacijom: kategorija → 4, posebno ortopedska kirurgija, velika abdominalna visceralna kirurgija (abdominalna kirurgija), kardiopulmonalna kirurgija (ment operacija) i karcinoma (operacija za Raka).
  • S kratkom imobilizacijom: kategorija → 2, to uključuje većinu ginekoloških zahvata (iznimka: operacije karcinoma).

Preporuka:

• Za velike kirurške zahvate, posebno kod duge imobilizacije, primjenu kontracepcijskih lijekova treba prekinuti 4-6 tjedana prije.
• Ponovno pokretanje: otprilike 2 tjedna nakon potpune mobilizacije.

Alternative COC-ima: monoterapija progestinom (oralno, implantat, IUD). Iznimka: depo medroksiprogesteron acetat, jer može povećati rizik od tromboze. Trenutne preporuke smjernica imaju drugačiju procjenu koncentracija kombiniranog kombiniranog kombiniranog doziranja i rizika ili prekida tromboze tijekom velike kirurgije [LL1].

Citiranje str. 42 smjernica:

Rizik od neplaniranog trudnoća kada oralni kontraceptivi treba prekinuti prije kirurškog zahvata te ih treba izvagati u smislu smanjenja rizika od tromboze. Ne preporučuje se prekid kontracepcije.Korisnici hormonska kontraceptivna sredstva trebali bi primiti lijek tromboprofilaksiju tijekom velikih kirurških zahvata sa srednjim ili visokim rizikom od tromboze i na taj su način adekvatno zaštićeni.

Pušenje

Sveukupno, postoji nekoliko značajnih studija opasnosti o riziku od venske tromboembolije (VTE) i arterijske tromboembolije (ATE). Rizik od venske trombembolije (VTE).

Pušenje ima mali do umjereni rizik od VTE (1.3-4 puta). Ovisi o nikotin doza.

• 1-10 cigareta dnevno: ILI (omjer izgleda) 1.3.
• 11-20 cigareta dnevno: ILI 1.7
• > 20 cigareta dnevno: ILI 1.9

Preporuke smjernica:

• Ako su starost> 35 godina i / ili> 15 cigareta / dan, treba izbjegavati COC.
• Progestinski monopreparati nemaju utjecaja na rizik od VTE. Iznimka: depo medroksiprogesteron acetat, može povećati rizik od tromboze.

Rizik od arterijske trombembolije (ATE).

Rizik od infarkta miokarda (srčani napad) i apopleksija (moždani udar) samo je neznatno povećana kod žena mlađih od 40 godina koje puše. Međutim, potrošnja cigareta značajno povećava ovaj rizik. Točne brojke nisu dostupne [LL 1].

• Zadatak WHO-a za KOK:
  • Klasifikacija → 3, za žene starije od 35 godina.
    • + Potrošnja cigareta do 15 / dan.
  • Klasifikacija → 4, u žena> 35 godina.
    • + potrošnja cigareta> 15 / dan.

Tumori jetre

Zbog rijetkosti jetra tumori (jetreni hemangiom, žarišna nodularna hiperplazija (FNH), hepatocelularni adenom, hepatocelularni karcinom (HCC) /jetra karcinom / jetra Raka), o njima će se raspravljati samo usput. Zadatak WHO-a za COC:

• Jetra hemangiom: → 1 kategorija.
• Fokalna nodularna hiperplazija (FNH): kategorija → 2
• Hepatocelularni adenom: kategorija → 3
• Hepatocelularni karcinom (HCC): kategorija → 3

Stanje nakon karcinoma dojke: vidi članak: “Hormonska kontracepcija i rizik od karcinoma".