Hiperkolesterolemija: terapija lijekovima

Terapijski cilj

Terapijski cilj je smanjiti rizik od ateroskleroze i nastalih kardiovaskularnih bolesti. Bilješke

  • U obiteljskim hiperkolesterolemija (FH), statin terapija treba započeti rano djetinjstvo i adolescencija (> 8 godina starosti). To može spriječiti napredovanje ateroskleroze (arterioskleroza, otvrdnjavanje arterija) u karotidnoj arteriji

Preporuke za terapiju

Način liječenja hiperlipoproteinemije ovisi o razini izmjerenog LDL-a i pojedinačnim čimbenicima rizika koje oboljela osoba iznosi na stol:

Primarna prevencija

Strategija intervencije prema ukupnom kardiovaskularnom riziku i LDL razina kolesterola.

Ukupni kardiovaskularni rizik Razina LDL-a
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 do <100 mg / dL 1.8 do <2.5 mmol / dL 100 do <155 mg / dL 2.5 do <4.0 mmol / dL 155 do 190 mg / dL 4.0 do 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (nizak rizik) Nema smanjenja lipida Nema smanjenja lipida Intervencija u životnom stilu Intervencija u životnom stilu Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima
Klasa / razina dokaza I / C I / C I / C I / C IIa / C
≥ 1 do <5% (ili umjereni rizik). Intervencija u životnom stilu Intervencija u životnom stilu Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima
Klasa / razina dokaza I / C I / C IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 do <10% (ili više) Intervencija u životnom stilu, razmislite o lijekovima * Intervencija u životnom stilu, razmislite o lijekovima * Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka. Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka
Klasa / razina dokaza IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (ili vrlo visok rizik) Intervencija u životnom stilu, razmislite o lijekovima * Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka. Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka
Klasa / razina dokaza IIa / A I / O I / O I / O

* U bolesnika s infarktom miokarda (srce napad), statin terapija treba uzeti u obzir bez obzira na LDL holesterol nivo. Trenutne smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za aterosklerozu (EAS) o dislipidemiji preporučuju čak niže ciljne razine kolesterola lipoproteina niske gustoće (LDL-C) [smjernice: vidi dolje smjernice ESC / EAS za 2019.]:

Ukupni kardiovaskularni rizik Ciljajte LDL kolesterol Komentari
<1% (nizak rizik) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 do <5% (ili umjereni rizik). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 do <10% (ili više) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Ili barem 50% smanjenja LDL-C; ova skupina uključuje, između ostalih, bolesnike s obiteljskom hiperkolesterolemijom i dijabetičare
≥ 10% (ili vrlo visok rizik). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Ili barem 50% smanjenja u LDL-VS.

Trenutno se ne koristi statin: ovo vjerojatno zahtijeva snižavanje LDL visokog intenziteta terapija. Trenutni tretman za snižavanje LDL: potreban je pojačani intenzitet liječenja.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Pacijenti s visokim rizikom koji su imali 2. vaskularni događaj u roku od 2 godine unatoč maksimalnoj terapiji za snižavanje lipida

Ostali ciljevi liječenja

  • Ne-HDL-C: Sekundarni ciljevi koji nisu HDL-C su <2.2, 2.6 i 3.4 mmol / l (<85, 100 i 130 mg / dl) za osobe s vrlo visokim, visokim i srednjim rizikom.
  • ApoB: Sekundarni ciljevi ApoB su <65, 80 i 100 mg / dl za osobe s vrlo visokim, visokim i srednjim rizikom.
  • trigliceridi: nema cilja, ali <1.7 mmol / l.
  • Dijabetes HbA1c: <7%

Određivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika po prioritetu:

Vrlo visok rizik
  • Kardiovaskularne bolesti / kardiovaskularne bolesti (KVB).
  • Upišite 2 dijabetes ili dijabetes tipa 1 s oštećenjem ciljnih organa.
  • Ocjena ≥ 10
Visokog rizika
  • Izraženi pojedinačni faktori rizika kao što su:
    • Obiteljska dislipidemija (poremećaj metabolizma lipida).
    • Teška hipertenzija (povišeni krvni tlak)
  • Ocjena ≥ 5 i <10
Umjereni rizik
  • Obiteljska povijest: koronarna srce bolest (CHD) - prije 55. godine (muškarci) ili 65 (žene).
  • Trbušni gojaznost (opseg struka).
    • Žene: ≥ 88 cm
    • Muškarci: ≥ 102 cm
  • Nedostatak tjelesne aktivnosti (nedostatak vježbanja).
  • Povišeni trigliceridi i hs-CRP
  • Ocjena ≥ 1 do <5
Niski rizik
  • Ocjena <1

Također pogledajte pod: HeartScore ili Euro Score

Napomena: Rizik može biti veći od onog izračunatog sustavom procjene rizika SCORE: Sljedeći čimbenici pridonose povećanju rizika:

  • Socijalno ugroženi
  • Sjedilački bolesnici i oni sa središnjim gojaznost.
  • Pacijenti sa dijabetes melitusom
  • Pacijenti s niskim HDL holesterol ili apolipoprotein A1, apolipoprotein B kao i povišeni trigliceridi, fibrinogen, homocistein, Razine Lp (a), hs-CRP; obiteljski hiperkolesterolemija; oštećen glukoza tolerancija (neadekvatna regulacija krv glukoza nakon oralnog unosa glukoze).
  • Asimptomatski ispitanici s pretkliničkim dokazima ateroskleroze (arterioskleroza; otvrdnjavanje arterija), na primjer, prisutnost plakova ili povećana debljina intime-medija uobičajene karotidna arterija.
  • Pacijenti s oštećenom bubrežnom funkcijom
  • Pacijenti s preuranjenom obiteljskom anamnezom koronarna bolest (CAD; bolest koronarnih arterija).
  • Pacijenti s pretilošću i tjelesnom neaktivnošću

Suprotno tome, rizik može biti manji kod onih s vrlo visokim HDL holesterol ili obiteljska povijest dugovječnosti. Ciljevi definirani prema SCORE kategorijama rizika:

Vrlo visok rizik <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) i / ili smanjenje LDL-a od najmanje 50% ako je početna vrijednost u rasponu između 70 mg / dl i 135 mg / dl (1.8 mmol / L i 3.5 mmol / L) (klasa 1 / B umjesto prethodno preporuke 1 / A)
Visokog rizika <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativno snižavanje LDL kolesterola za najmanje 50% ako je početna vrijednost u rasponu od 100 mg / dl do 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B preporuka)
Umjereni rizik <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Sekundarna prevencija

Bolest Cilj [mg / dl] [mmmol /]
Stabilan koronarna bolest (CAD; bolest koronarnih arterija); dijabetes melitus bez događaja. <100 mg / dloptimalno: <70 mg / dl

Alternativno, treba postići smanjenje LDL-C za najmanje 50% od početne vrijednosti

<2.6 mmol / loptimalno: <1.8 mmol / l
Akutni koronarni sindrom (AKS odnosno ACS, akutni koronarni sindrom; spektar kardiovaskularnih bolesti u rasponu od nestabilne angine pektoris (iAP; UA; "stezanje u prsima"; iznenadna pojava boli u predjelu srca s nestalnim simptomima) do dvije glavne oblici infarkta miokarda (srčani udar), infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) i infarkt miokarda s elevacijom ST-elementa (STEMI)), bolest koronarnih arterija (CAD) sa dijabetes melitusom <70 mg / dl

Ili barem smanjenje od 50% ako je početna vrijednost bila između 1.8 mmol / L i 3.5 mmol / L (svaka klasa 1-B)

<1.8 mmol / L

Za sve ostale pacijente koji primaju terapiju za snižavanje lipida, ciljana vrijednost od <3 mmol / L (trebala bi biti usmjerena na (klasa IIa). dijabetes mellitus (ESC preporuke). (Isključeno)

Rizik Definicija Cilj LDL kolesterola Ciljna vrijednost kolesterola koja nije HDL
Vrlo visok rizik od ateroskleroze Pacijenti s utvrđenom ateroskleroznom bolešću ili dodatnim čimbenicima rizika ili oštećenjem krajnjih organa <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Veliki rizik od ateroskleroze Pacijenti s dijabetesom melitusom bez gore navedenih kriterija <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Ciljne vrijednosti lipida i terapija snižavanja lipida u bolesnika s šećerna bolest.

Svi bolesnici s šećerna bolest (DM) i ateroskleroza. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
<50% smanjenja LDL-C od početne vrijednosti.
Highdoza statin; s ezetimib i PCSK9 inhibitor ako je potrebno.
Svi bolesnici s DM-om i dodatni faktori rizika. LDL
> 50% smanjenje LDL-C u odnosu na početno stanje.
Highdoza statin; s ezetimib i PCSK9 inhibitor, ako je potrebno.
Svi bolesnici s DM-om bez dodatnih faktori rizika. LDL-C
≥ 40 godina: terapija statinima
<40 godina: pojedinačna odluka

Terapija “hiperkolesterolemija”Za sekundarnu i primarnu prevenciju.

Indikacija za terapiju statinima (lijek prve linije) postoji (prema smjernicama American College of Cardiology i American Heart Association; studeni 2013.) za:

  • Pacijenti s kardiovaskularnim bolestima bez obzira na razinu LDL-a.
  • Pojedinci s razinom LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Dijabetičari u dobi od 40-75 godina
  • Pacijenti s desetogodišnjim kardiovaskularnim rizikom od 10% ili više i razinom LDL od 7.5 mg / dl ili više

Daljnje napomene

  • Kod obiteljske hiperkolesterolemije (FH), terapiju statinima treba započeti rano djetinjstvo i adolescencija (> 8 godina starosti). To može spriječiti napredovanje ateroskleroze na karotidna arterija.Liječenje bolesnika s obiteljskom hiperkolesterolemijom od dojenačke dobi do četrdeset godina, štiti čak i ako ciljani LDL razina kolesterola rijetko su dosegnuti. Nakon prosječno 31.7 godina, srednja razina LDL kolesterola iznosi 160.7 mg / dl (za jednu trećinu niža nego prije početka terapije u djetinjstvo/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 bolesnika imalo je preporučenu vrijednost u rasponu <100 mg / dl. Porast debljine karotidne intime-medija iznosio je 0.0056 mm godišnje u odnosu na 0.0057 mm godišnje u braće i sestara koji nisu pogođeni obiteljskom hiperkolesterolemijom. Podaci su posebno ohrabrujući u odnosu na kardiovaskularni događaj: morao je proći samo jedan pacijent u dobi od 28.6 godina perkutana koronarna intervencija za angina. Pacijenti roditelja s istim genetskim nedostatkom već su pretrpjeli kardiovaskularni događaj u istoj dobi u 26% slučajeva (41 bolesnik); većina njih bila je infarkt miokarda (27 bolesnika) ili angina (7 pacijenata).
  • statini također može spriječiti infarkt miokarda (srce napadi) i apoplektički moždani udar (moždani udar) kod osoba starijih od 75 godina, ali statini nije imao pozitivan učinak na bolesnike s zastoj srca (srčana slabost) i zatajenje bubrega (bubreg slabost); statini smanjio je rizik od vaskularnih (krvožilnih) događaja za otprilike petinu po 1 mmol / L (39 mg / dl) smanjenja LDL kolesterola; smanjili su ozbiljne koronarne događaje (povezane s koronarnim žilama) sveukupno za otprilike jednu četvrtinu na 1 mmol / L smanjenja LDL-a.
  • U bolesnika starijih od 75 godina snižavanje lipida bilo je jednako učinkovito u smanjenju kardiovaskularnih događaja kao i kod bolesnika mlađih od 75 godina. Ova bi otkrića trebala ojačati smjernice za uporabu terapija za snižavanje lipida, uključujući liječenje bez statina, kod starijih pacijenata.
  • Također pogledajte „Druga terapija.

Algoritam terapije za postizanje ciljne vrijednosti LDL-a.

Koraci Akcije
1. korak Definicija ciljne vrijednosti LDL kolesterola (procjena apsolutnog rizika).
2. korak Izmjena životnog stila + statin Ako cilj nije postignut, sljedeći korak u svakom slučaju
3. korak Povećanje doze statina
4. korak Kombinacija s ezetimibom
5. korak dodatni administraciju inhibitora PCSK9.
6. korak Redovita terapija aferezom

Aktivni sastojci (glavne indikacije)

Učinak različitih sredstava za snižavanje lipida na lipidne frakcije:

LDL HDL TG
Inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini). Do 40% ↓ Do 10% ↑ Do 20% ↓
Derivat nikotinske kiseline Do 30% ↓ Do 20% ↑ Do 40% ↓
ezetimib (kolesterol apsorpcija inhibitor). cca. 20 malo Nema podataka
Ezetimib (dvostruko snižavanje lipida sa statinom). Do 25% ↓ Nema podataka Nema podataka
Fibrat (fenofibrat) Do 20% ↓ Do 20% ↑ Do 40% ↓
Zamjenske smole Do 20% ↓ Do 8% ↑ -
  • * Kombinacija fibrata s omega-3 masnih kiselina (DHA, EPA) prikladan je za liječenje vatrostalnih materijala hipertrigliceridemija.
  • Bilješka: Nikotinska kiselina Europskoj agenciji za lijekove (EMA) odobrenje za stavljanje u promet povuklo je 2013. godine.
  • Lipoproteinska afereza dostupna je kao ultimatio terapija.

Sljedeće skupine sredstava (sredstava) koriste se za snižavanje LDL kolesterola:

  • Inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini), sredstva prve linije.
  • Ako se LDL cilj ne postigne s najvišim statinom doza što se još može tolerirati, treba razmotriti kombinacije za snižavanje lipida.
  • Anionske izmjenjivačke smole (npr. kolestiramin).
  • Holesterol apsorpcija inhibitori: ezetimib: savjetuje se kombinacija sa statinima (aditivni učinak); npr. kombinacija od 20 mg atorvastatin i 10 mg ezetimiba donosi dodatno smanjenje LDL-a od 31%.
  • Monoklonalni antitijela: evolokumab i alirokumab može značajno smanjiti koncentraciju kolesterola u serumu u bolesnika s obiteljskom hiperkolesterolemijom.
  • Pokazano je da kombinirana terapija ezetimib-statinom smanjuje rizik od kardiovaskularnih događaja u usporedbi s monoterapijom statinima. Međutim, kombinirana terapija nije smanjila kardiovaskularnu smrtnost ili smrtnost od svih uzroka. Nuspojave se nisu značajno razlikovale između kombinirane terapije i monoterapije.
  • Pacijenti u skupini s "vrlo visokim rizikom" od kardiovaskularnog rizika koji i dalje imaju stalno visoku razinu LDL-a unatoč tome što su iscrpili terapiju statinom u kombinaciji s ezetimibom (preporuka IIb / C). Studija krajnje točke FOURRIER to potvrđuje: Evolokumab značajno smanjio rizik od primarne kompozitne krajnje točke kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda (srčani napad), apopleksija (udar), hospitalizacija za nestabilne angina (nestabilna angina je kada se simptomi povećavaju u intenzitetu ili trajanju u usporedbi s prethodnim napadima angine) ili revaskularizacija koronarne arterije.

Monoklonalni antitijela (u ovom slučaju, Inhibitori PCSK9).

  • Način djelovanja: Inhibitori PCSK9; neizravno pospješuje unos LDL kolesterola u jetra blokiranjem enzima PCSK9 (za proprotein konvertazu subtilisin / keckin tip 9). PCSK9 potiče razgradnju LDL receptora u jetra, Kao rezultat toga jetrasposobnost da. LDL kolesterol za apsorpciju iz krv (LDL kolesterol: 50-60% ↓).
  • Američko udruženje za srce (AHA) i Američki koledž iz Kardiologija (ACC) preporučuju upotrebu Inhibitori PCSK9; za obrazloženje, vidi.
  • Indikacije Evolokumab:
    • Odrasli s primarnom hiperkolesterolemijom (heterozigotna obiteljska i nepoznata) ili mješovitom dislipidemijom (u kombinaciji sa statinom ili statinom plus druge terapije za snižavanje lipida)
      • U kojih se ciljne razine LDL-a ne postižu maksimalnom toleriranom dozom statina, sredstvo se može koristiti u kombinaciji sa statinom, sa ili bez drugih terapija za snižavanje lipida.
      • Tko ne podnosi statine ili im je statin kontraindiciran.
    • Odrasli i adolescenti (12 godina i stariji) s homozigotnom obiteljskom hiperkolesterolemijom (HoFH) u kombinaciji s drugim terapijama za snižavanje lipida.
    • Pacijenti u kardiovaskularnoj skupini s "vrlo visokim rizikom" koji i dalje imaju uporno visoku razinu LDL-a unatoč tome što su iscrpili terapiju statinom u kombinaciji s ezetimibom (preporuka IIb / C). Studija krajnje točke FOURRIER to potvrđuje: Evolokumab značajno smanjio rizik od primarne kompozitne krajnje točke kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda, apopleksije, hospitalizacije zbog nestabilne angine ili koronarne revaskularizacije.
    • Evolokumab je uspio značajno smanjiti koncentraciju kolesterola u serumu u bolesnika s obiteljskom hiperkolesterolemijom. IQwiG nije najavio dodatnu korist za evolokumab od 11. prosinca 2015. Izjavili su: „U nedostatku prikladnih podataka, takva dodatna korist ne može se izvesti iz dosje za bilo koju indikaciju. "
  • Indikacije Alirokumab: odrasli s primarnom hiperkolesterolemijom (heterozigotna obiteljska i nepoznata) ili mješovitom dislipidemijom (u kombinaciji sa statinom ili statinom plus druge terapije za snižavanje lipida).
    • U kojih se ciljne razine LDL-a ne postižu maksimalnom toleriranom dozom statina, sredstvo se može koristiti u kombinaciji sa statinom, sa ili bez drugih terapija za snižavanje lipida.
    • Tko ne podnosi statine ili im je statin kontraindiciran.
    • Smanjenje kardiovaskularnog rizika u odraslih s postojećom aterosklerotičnom kardiovaskularnom bolešću snižavanjem razine lipoproteina niske gustoće (LDL-C) kao dodatak korekciji ostalih čimbenika rizika (odobrenje temeljeno na podacima iz ispitivanja ODYSSEY OUTCOMES)
  • Nuspojave: nazofaringitis; zbog trenutnog odobrenja, podaci o nuspojavama zasigurno su još uvijek nepotpuni.
  • Alirokumab može zaštititi pacijente koji imaju povišeni LDL razina kolesterola (> 70 mg / dl) nakon akutnog koronarnog sindroma (STEMI, NSTEMI ili nestabilna angina) od daljnjih kardiovaskularnih događaja (smrt od koronarna bolest ili infarkt miokarda, nestabilna angina ili udar) unatoč visokoj dozi statina: skupina Alirokumaba u 903 bolesnika (9.5%) nasuprot 1,052 bolesnika (11.1%) u placebo skupina.
  • U dvije trećine svih slučajeva ova je terapija poštedjela prethodno potrebnu redovitu LDL aferezu.
  • Povučen s tržišta u Njemačkoj iz patentnih razloga, prema obavijesti od 18. srpnja 2019.
  • Novo sredstvo za snižavanje lipida: Inclisiran, koji također posebno cilja enzim PCSK9 (proprotein konvertaza subtilisin / keksin tip 9).
    • Doziranje: 300 mg / dan, dva puta godišnje.
    • Inklisiran rezultira srednjim smanjenjem LDL-a za približno 50% u odnosu na početnu vrijednost. Zaključak: Statini i ezetimib (inhibitori resorpcije kolesterola: vidi gore) prva su terapijska sredstva za povišene razine LDL-a, ali uključujuziran bi mogao postati zanimljiva dodatna opcija za pacijente kojima nedostaju ciljne razine kod njih.
  • Bempedojska kiselina (Inhibitor ATP citrat-lijaze (ACL)): smanjenje razine LDL-C za oko 18% dodatka drugoj terapiji za snižavanje lipida; kombinacija bempedojske kiseline / ezetimiba sama ili dodatak statinima: smanjenje LDL-C za više od 35%.
    • Indikacija: liječenje odraslih bolesnika s primarnom hiperkolesterolemijom (heterozigotna obiteljska i nepoznata) ili s mješovitim oblikom dislipidemije
      • U kombinaciji sa statinom ili statinom, zajedno s drugim terapijama za snižavanje lipida u bolesnika koji nisu u stanju postići ciljanu razinu LDL-C unatoč maksimalnoj toleriranoj dozi statina; ili
      • Kao monoterapija ili kombinirana terapija s drugim sredstvima za snižavanje lipida droge u bolesnika koji nemaju intoleranciju statina ili kojima je statin kontraindiciran.

Dodaci (dodaci prehrani; vitalne tvari) kod netolerancije na statine

Prikladni dodaci prehrani trebali bi sadržavati sljedeće vitalne tvari:

  • Riža od crvenih plijesni: 1,200 do 4,800 mg / d; monakolin K kemijski identičan lovastatin; preporuka klase 1A; učinak na razinu LDL-C: -15 do -25%; nuspojave: vjerojatno identične statinima.
  • Omega-3 masne kiseline (eikosapentaenska kiselina (EPA) i dokozaheksaenojska kiselina (DHA)): 1-4 g / d; klasa IIa / B preporuka; učinak na razinu LDL-C: -3 do -7%; indikacije:
    • Pacijenti s intolerancijom na statine sa gojaznost, dijabetes (insulin otpor), ili metabolični sindrom.
    • Pacijenti koji imaju povišenu razinu triglicerida uz visoku razinu LDL-C.
  • Fitosteroli: 800-2,400 mg / d; klasa IIa / C preporuka; učinak na razinu LDL-C: -7 do -10%; indikacije:
    • Pacijenti s> visokim rizikom koji ne postignu ciljanu razinu LDL-C u terapiji statinima ili koji ne podnose statine.
  • bergamot (citrusi): 500-1,500 mg / d.
  • Soja: 25-100 g dnevno / d

Vidi također pod "Ostala terapija".