Bolest koronarne arterije: dijagnostička ispitivanja

Dijagnostika medicinskih proizvoda temelji se na povijesti pacijenta, svim simptomima i rezultatima laboratorijske dijagnostike

Obavezna dijagnostika

  • Elektrokardiogram u mirovanju (EKG u mirovanju s 12 odvoda) - Indikacije:

    [Infarkt miokarda/srce napad: novi patološki Q-skokovi? Povišenje segmenta ST? ; složene ventrikularne aritmije?] Wg. prijelazno povišenje segmenta ST vidjeti dolje "Daljnje napomene".

  • EKG vježba (elektrokardiogram tijekom vježbanja, odnosno pod tjelesnom aktivnošću / ergometrijom vježbanja) - Indikacije: Za srednje vjerojatnost predtesta (VTW; 15-85%) bolesti koronarnih arterija (CAD) na temelju spola, dobi i kliničkih simptoma; prije početka fitness programa; nemojte koristiti postupak ako VTW zbog prisutnosti stenoziranja CAD prelazi 65% Kontraindikacije: bolesnici s WPW sindromom, pejsmejker pejsingom (VVI / DDD), depresija ST segmenta u mirovanju> 1 mm ili blok lijevog snopa (zbog ograničene procjenjivosti) ST segmenata) → ovdje izvršite snimanje [dokazi o bolesti koronarnih arterija (CAD) u EKG vježbi:
    • ST segment:
      • Novonastajući silazni ili vodoravni ST padovi (≥ 0.1 mV, 80 msec nakon J-točke).
      • Uzlazni ST segment (depresija ≥ 0.15 mV, 80 msec nakon J točke).
    • Klinički simptomi CHD: angina (grudi nepropusnost, srce bol) i / ili dispneja (otežano disanje).

    Trajanje pregleda: ovisno o razini stres do 15 minuta.

  • Ehokardiografija (jeka; ultrazvuk srca) - indikacije:
    • Dokazi lijeve klijetke hipertrofija (razred IIb).
    • Patološki EKG u mirovanju
    • Vitium sumnjiv šum srca (srčana mana)
    • Naznaka zatajenja srca (srčana insuficijencija)

    [CHD: dokazi o reverzibilnoj abnormalnosti kretanja regionalnog zida izazvanoj tjelovježbom sekundarno od ishemije miokarda / slabe perfuzije miokarda] Trajanje pregleda: 20 do 30 minuta.

Neobvezna dijagnostika (prema simptomatologiji ili vjerojatnosti prije testa).

  • CT koronarna angiografija (radiološki postupak koji koristi kontrastna sredstva za vizualizaciju lumena (unutrašnjost)) koronarne arterije (arterije koje okružuju srce u obliku vijenca i opskrbe krv do srčanog mišića)), MR angiografija ako je potrebno - za procjenu regionalne i globalne srčane funkcije i rezerve frakcijskog protoka (FFR). FFR označava omjer srednjeg krvnog tlaka distalno od stenoze i srednjeg aortnog tlaka; smatra se metrikom koja pruža naznaku koliko stenoza (sužavanje) ograničava protok krvi u koronarnoj žili (srčanoj žili); zlatni standard za analizu koronarne stenoze; mjereno pomoću žice za mjerenje intrakoronarnog tlaka; ocjena preporuke: razred 1a); indikacije:
    • Vjerojatnost predtesta: stabilna CAD / stenozirajuća CAD (srednja).
    • Pacijenti koji su razvili akutni koronarni sindrom.
    • Pacijenti koji imaju perzistentnu anginu pod terapijom lijekovima usmjerenim na smjernice
    • Pacijenti s patološkim rezultatima neinvazivnih pregleda.
    • Pacijenti koji su preživjeli iznenadni srčani zastoj ili ventrikularnu aritmiju opasnu po život
    • Pacijenti sa simptomima kronične zastoj srca (zatajenje srca) s nepoznatim koronarnim statusom ili Va progresijom (progresijom) CHD-a.

    Napomena: Broj čisto dijagnostičkih koronarnih angiografija može se uvelike smanjiti procjenom frakcijske rezerve protoka (FFR; zlato standard za analizu koronarne stenoze / srčane vazokonstrikcije) pomoću višeslojnih CT pretraga (FFR-CT). Postupak se također može koristiti za neinvazivno funkcionalno snimanje, procjenjujući perfuziju miokarda. Nacionalni institut za kliničku izvrsnost (NICE) u Velikoj Britaniji proglašava postupak prvim dijagnostičkim testom CHD za klinički tipične ili čak atipične angina simptoma, kao i za tipične angine promjene na EKG-u. Prema ESC smjernici, postupak ima najveću osjetljivost (postotak oboljelih pacijenata kod kojih se bolest otkriva uporabom testa, odnosno dolazi do pozitivnog rezultata testa) s 95-99%. Trajanje pregleda: manje od 5 minuta.

  • Funkcionalni postupci koje preporučuju Europsko kardiološko društvo (ESC) i Europsko društvo za aterosklerozu (EAS) za neinvazivnu dijagnozu za pacijente s srednjom vjerojatnošću kronične CHD:
    • Stresna ehokardiografija - Otkriti ili isključiti smanjenu perfuziju izazvanu stresom (abnormalnosti pokreta zida?); prema ESC smjernici, postupak ima najveću specifičnost (vjerojatnost da će zapravo zdrave osobe koje nemaju dotičnu bolest također biti identificirane kao zdrave u testu) od 92-95%. Napomena: vidi dolje „Dalje terapija”Komentira pacijente kod kojih stres EKG ukazuje na CHD (+ EKG), ali u ehu stresa (-eka) nisu otkrivene abnormalnosti kretanja zida (WBS).
    • infarkt scintigrafija (SPECT - Jednofotonska emisija Računatska tomografija; Myocardial Perfusion SPECT) - procjena perfuzije miokarda (krv protok do miokarda/ srčani mišić) i frakcija izbacivanja; Vrste stres su - kao u vježbati EKG i stresna ehokardiografija - fizički stres putem ERGOMETRY (bicikl ili traka za trčanje) ili, u slučaju fizičkih ograničenja, farmakološki stres s vazodilatatorima (adenozin or regadenozon) ili, u rjeđim slučajevima, s dobutamin ako postoje kontraindikacije za vazodilatatore Postupak je prikladan alat za preliminarnu procjenu bolesnika sa stabilnim angina pectoris. Ima visoku osjetljivost od 90-91% prema ESC smjernicama. Trajanje pregleda: do 4 sata, s dužim pauzama između.
    • Snimanje magnetske rezonancije srca (MRI stresa; dobutamin Magnetska rezonanca; stres perfuzija MRI) - za srednju vjerojatnost predtesta CHD, ako je prisutna bilo koja od sljedećih EKG promjena: Ventrikularni ritam uslijed ritma ili blokada lijevog snopa ili nesavjestan ERGOMETRY za rano otkrivanje bolesnika s povećanim rizikom od infarkta; MRI za perfuziju stresa uključuje bolus primjenu MR kontrastno sredstvo tijekom infuzije vazodilatatora (adenozin or regadenozon) i snimanje prolaska kroz srce ultrabrzim MR sekvencama. [Značajno povećana stopa incidencije za događaje infarkta miokarda i kardiovaskularne smrti u bolesnika s dokazima ishemije / dokazima smanjene perfuzije na MRI] Trajanje studija:
      • MRI za perfuziju stresa: 20 do 30 minuta.
      • MRI za dobutamin: 40 do 60 minuta
    • Istraživanje perfuzije miokarda sa adenozin or dipiridamol proučavati perfuziju ili kretanje zida (ovisno o pristupu proučavanju).
    • Pozitronska emisijska tomografija (PET; miokardni perfuzijski PET) s radiofarmakom 18F-natrij fluorid (18F-NaF) za mjerenje srčane perfuzije.
      • Preventivni postupak za otkrivanje plakova aterosklerotskog rizika od koronarne arterije.
      • Naročito pogodno za bolesnike s multiverzalnom bolešću
  • Dugoročno elektrokardiogram - za bolju procjenu aritmija.
  • Kardio-računarska tomografija (kardio-CT), uključujući mjerenje koronarne srčanosti arterija kalcifikacija (CAC; CAC skeniranje) - rano otkrivanje koronarne skleroze (CAC ocjena; kalcijum ocjena za procjenu rizika) Indikacije: Pacijenti s malim do srednjim rizikom za CHD za procjenu rizika ili izbjegavanje prekomjernog liječenja bolesnika s niskim rizikom (povoljna alternativa probiranju za CHD) U dugotrajnoj studiji utvrđena je kalcifikacija koronarne arterije (CAC) u korelaciji sa smrtnošću u sljedećih 15 godina. Kardio-računarska tomografija (kardio-CT) izbjegao šest od sedam kateterizacija srca pregledi u bolesnika s bol u prsima ili atipična angina (stezanje u prsima, bol u srcu) u randomiziranom ispitivanju, bez povećane učestalosti kardiovaskularnih bolesti u prve tri godine nakon toga. Nije bilo značajne razlike za MACE događaj („glavni neželjeni kardiovaskularni događaj“; ovdje definiran kao apopleksija (udar), infarkt miokarda (srčani napad), srčana smrt, nestabilna angina ili revaskularizacija) kada se uspoređuju kardio-CT skupina i kateterizacija srca bolesnika. Napomena: U bolesnika s IOCA (ishemija i bez opstrukcije koronarna bolest; "Neopstruktivni CHD"), od kojih su neki izrekli angina pektoris simptomi i pozitivna stres test rezultat (ehokardiogram), nema relevantnih koronarnih stenoza (sužavanje koronarne arterije) prikazani su na kardio-CT-u.
  • Snimanje kardio-magnetske rezonancije (sinonimi: kardio-MRI; kardio-MRI; MRI-kardio; MRI-kardio) za ciljano snimanje srca - za dijagnozu funkcionalni poremećaji srca.
  • Rendgen toraksa (rendgenski toraks / grudi), u dvije ravni - za procjenu veličine srca, ment zagušenja, pleuralni izljev.
  • Transkranijalna doppler sonografija (ultrazvučni pregled kroz netaknutu lubanju radi usmjeravanja kontrole cerebralnog („u vezi s mozgom“) krvotoka; ultrazvuk mozga) - doplerski sonografski dokazi stenoze, plakova ili zadebljanja / debljine intima-medija (IMT; IMD) karotide (karotidne arterije) znače povećani rizik od infarkta miokarda (srčani udar) / apopleksije (moždani udar)
  • Gležanj-brahijalni indeks (ABI; metoda ispitivanja koja može opisati rizik od kardiovaskularnih bolesti (bolesti srca i krvnih žila)).

Daljnje napomene

  • Prolazno povišenje segmenta ST u akutnom koronarnom sindromu / 4-24% bolesnika): PROLAZNA studija zaključuje da se ti bolesnici ponašaju poput NSTEMI bolesnika; Mirkovaskularna opstrukcija je rijetka (4.2% prema 50% u bolesnika sa STEMI-jem): Pacijenti s privremenim povišenjem ST-segmenta imaju tendenciju da budu mlađi, učestali pušači i većinski muškarci u usporedbi sa STEMI pacijentima.
  • Frakcijska rezerva protoka (FFR) označava omjer srednje vrijednosti krv tlak distalno od stenoze da znači aortalni tlak; smatra se metrikom koja pruža naznaku koliko stenoza ograničava protok krvi u koronarnoj žili (srčanoj žili); zlato standard za analizu koronarne stenoze; mjereno pomoću žice za mjerenje intrakoronarnog tlaka; stupanj preporuke: Klasa 1a) FFR: IQWIG: Veća korist kada je indicirana za PCI (infarkt miokarda rjeđi), ali ne i u stabilnoj CHD (niti dokaz koristi ili štete).
  • Daljnji razvoj klasičnog FFR-a je takozvani "iFR" ("trenutni omjer bez valova"). iFR se izvodi pomoću visokotlačnih tlačnih žica koje se provode distalno od koronarne stenoze (sužavanje koronarne arterija). IFR izolira određeno razdoblje u dijastola, naziva se razdoblje bez valova i koristi omjer distalnog koronarnog tlaka (Pd) i tlaka zabilježenog u aorti (Pa) tijekom tog razdoblja. Pokazano je da terapija vođena iFR-om nije klinički inferiorna u odnosu na pristup revaskularizaciji vođen FFR-om

Kriteriji prihvatljivosti za različite neinvazivne postupke

CT angiografija Stresna ehokardiografija Perfuzija miokarda SPECT MRI za perfuziju stresa MRI za stres dopamina
Mehanizam mete Koronarna morfologija Kretanje zida Perfuzija, funkcija polijevanje Perfuzija ili kretanje zida (ovisno o istraživačkom pristupu), funkcija.
Ciljna struktura Koronarne arterije Ukupno miokarda lijeve klijetke ukupni miokardij lijeve klijetke miokard lijeve klijetke 3 do 5 reprezentativnih slojeva
Trajanje studije <5 minuta 20-30 minuta Opterećenje <10 minuta, (dva puta) kamera od 5 do 20 minuta (ukupno vrijeme uključujući pauze do 4 sata) 20-30 minuta 40-50 minuta
Postupak učitavanja ergometrijski, dobutamin, adenozin *. ergometrijski, regadenoson, adenozin, rijetko dobutamin * adenozin *, regadenoson dobutamin *
Ionizirana radiacija X-zračenje nema (ultrazvuk) Gama zračenje nijedan nijedan
Ograničenje za elektrostimulatore srca nijedan nijedan nijedan ovisno o sustavu elektrostimulatora srca ovisno o sustavu elektrostimulatora srca
Nedostaci nijedan Moguće ograničeni zvučni prozori moguće slabljenje artefakata (prsa, dijafragma) nijedan nijedan
Izloženost zračenju * * Varijabilnost unutar i između poslužitelja. Izloženost zračenju * *

* Upotreba ovih droge je uporaba izvan oznake* * Doze zračenja iz pregleda ovise o protokolu pregleda, postupku i tehničkoj opremi. Općenito, zračenje doza u postupku je u rasponu niskih doza, tj. ispod 10 mSv.

CT angiografija naspram konvencionalnog funkcionalnog ispitivanja

PROMISE (prospektivna multicentrična slikovna studija za procjenu Bol u prsima) u pokus je uposleno 10,000 XNUMX pacijenata s simptomima angine koji su prvi put testirali vjerojatnost prisutnosti opstruktivne koronarna bolest izračunato je na 53%. Po prvi puta anatomska dijagnostika (CT angiografija) uspoređeni su s funkcionalnom dijagnostikom (vježbati EKG, stresna ehokardiografija, miokarda scintigrafija). Medijan vremena praćenja bio je 25 mjeseci. Slijedi usporedba CT angiografije s konvencionalnim funkcionalnim ispitivanjem:

  • CT angiografija (CT koronarna angiografija):
    • Primarna krajnja točka (smrt, infarkt miokarda /srčani napad, hospitalizacija zbog nestabilne angine): 3.3
    • Pojava ili otkrivanje više:
      • Invazivni srčani kateteri (609 [12.2%] naspram 406 [8.1%]).
      • Koronarne stenoze (439 naspram 193)
      • Revaskularizirajuće intervencije (311 naspram 158).
    • Rijetke srčane kateterizacije u kojih nisu pronađene koronarne stenoze (170 [3.4%] naspram 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Uobičajeni funkcionalni testovi
    • Primarna krajnja točka: 3.0

ZAKLJUČAK: CT angiografija je prikladna metoda za pojašnjenje angina pektoris simptomatologija, ali nije bolja od funkcionalne dijagnoze.

Kriteriji za procjenu rizika različitih neinvazivnih modaliteta snimanja (od, prepravljeno od)

Niski rizik Srednji rizik Visokog rizika
Dobutamin: stresna ehokardiografija Nema nefunkcionalnih segmenata Nalazi između zviježđa niskog i visokog rizika ≥ 3 nefunkcionalna segmenta
Dobutamin: MRI stresa Nema nefunkcionalnih segmenata Nalazi između zviježđa niskog i visokog rizika ≥ 3 nefunkcionalna segmenta
Adenozin / regadesonone: MRI za perfuziju stresa. Nema ishemije Nalazi između konstelacije niskog i visokog rizika ≥ 2/16 s perfuzijskim oštećenjima
Perfuzijski SPEKT Nema ishemije Nalazi između konstelacije niskog i visokog rizika Zona ishemije ≥ 10
CT angiografija * Samo normalne arterije ili plakovi Prox. Stenoza (e) u velikim žilama, ali ne i zviježđe visokog rizika 3-posudni CAD s prox. stenoze, glavna stenoza stabljike, proks. LAD stenoza

* Moguće precjenjivanje nalaza u bolesnika s> 50% vjerojatnosti predtesta i / ili difuznih ili žarišnih kalcifikacija. Daljnje napomene

  • Pacijenti kod kojih vježbati EKG sugerira CHD (+ EKG), u odjeku stresa S. o. ) ako se ne otkriju abnormalnosti kretanja zida (WBS) (-eho), ozbiljne srčane komplikacije dogodile su se u 14.6% slučajeva tijekom razdoblja praćenja od prosječno 7 godina: ovo se uspoređuje s ostalim zviježđima: 8.5% (-ECG /jeka); 37.4% (+ EKG / + eho): Stopa događaja za + EKG / eho u usporedbi s -ECG / eho povećana je tijekom prvih 30 dana i tijekom dugotrajnog tečaja. Slučajevi + EKG / -Eho raspravljali su o stenozi (sužavanju) u ramus circumflexus (grana koronarne sinistre / lijeve koronarne arterija), kod kojih je jeka stresa najmanja osjetljivost (postotak oboljelih pacijenata kod kojih se bolest otkriva pomoću testa, tj. dolazi do pozitivnog rezultata testa).