Kolorektalni karcinom (karcinom debelog crijeva): Terapija lijekovima

Terapijski ciljevi

  • Lijek ili poboljšanje prognoze
  • Ako je potrebno, također poboljšanje simptoma, smanjenje tumora masa, palijativno (palijativno liječenje).

Preporuke za terapiju (prema trenutnim smjernicama S3)

  • Najvažniji terapijski postupak je operacija; također u naprednim fazama (vidi dolje „Kirurški terapija").
  • U slučaju ekstenzivnog rasta tumora u rektum (rektum), neoadjuvantni terapija (radioterapija (radiatio) ili kemoterapija prije operacije, ponekad se izvodi kombinacija oba tretmana) radi smanjenja tumora (smanjenja tumora).
  • Pomoćna kemoterapija (koristi se kao podrška kirurškoj terapiji):
    • katalizator kemoterapija 5-FU (FOLFOX: folna kiselina, 5-FU, oksaliplatin) mogu se dati pacijentima s kurativno reseciranom II. fazom UICC-a debelo crijevo Raka.
    • U II. Fazi UICC, pomoćno sredstvo kemoterapija treba uzeti u obzir u odabranim rizičnim situacijama (T4, perforacija / ruptura tumora, operativni zahvat u hitnim uvjetima, broj pregledanih limfa čvorovi preniski).
    • Pomoćnu kemoterapiju treba dati bolesnicima s R0 resekcijom UICC III stadija debelo crijevo karcinom.
  • U metastatskoj bolesti i u palijativnoj situaciji (palijativna terapija / palijativno liječenje):
    • metastaza
      • Kod resektabilnih tumorskih manifestacija i povoljne konstelacije rizika, metastasektomija bi trebala biti primarno usmjerena.
      • Izbor režima kemoterapije kritično ovisi o molekularno-patološkom profilu tumora: određivanje (ALL) RAS i BRAF mutacija (iz primarnog tumorskog tkiva ili metastaze) treba obaviti prije pokretanja prve linije terapija, ako je moguće.
      • Pacijenti koji pokazuju RAS divlji tip (RAS-wt) u proširenoj RAS analizi (KRAS i NRAS, egzoni 2-4) i imaju lijevu lokalizaciju primarnog tumora (debelo crijevo karcinom) treba prvenstveno liječiti kemoterapijskim dubletom plus anti-EGFR terapijom u terapiji prve linije metastatske bolesti.
      • U prvoj liniji kemoterapije, kombinirani režimi na osnovi fluoropirimidina s infuzijom administraciju of 5-fluorouracil, kao što su FOLFIRI, FOLFOX ili FOLFOXIRI, ili s oralnim fluoropirimidinom kapecitabin (pretežno sa oksaliplatin, CAPOX) treba koristiti prvenstveno ako je bolesnik općenito zdravlje i vrlo motiviran.
      • Što se tiče kemoterapije, monoterapije fluoropirimidinom (5-fluorouracil/ folinska kiselina ili kapecitabin) obično se može koristiti u kombinaciji s bevacizumab ako je general stanje je depresivan.
      • Trifluridin/tipiracil treba koristiti kod pacijenata koji su prošli ili nisu prikladni za sve dostupne kemoterapije /antitijela.
    • Palijativna terapija
      • Enteralna prehrana, npr. Hranjenje PEG-om (perkutana endoskopska gastrostomija: endoskopski stvoren umjetni pristup izvana kroz trbušni zid u želudac)
      • Infuzijska terapija putem lučkog katetera (luka; trajni pristup venskim ili arterijskim krv Cirkulacija).
      • Suplementacija ("komplementarna terapija") mikroelemenata.
      • Bol terapija (prema stupnjevoj shemi SZO; vidi dolje "Kronična bol").
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

Kemoterapija karcinoma debelog crijeva

Neadadjuvantna kemoterapija (NACT).

Neoadjuvantna kemoterapija, što znači kemoterapija prije operacije: u tu se svrhu kombinirana radiokemoterapija (RCTX) može koristiti u lokalno uznapredovalom rektalni karcinom (karcinom rektuma) radi smanjenja tumorskog tkiva i poboljšanja kirurških izgleda. Nakon toga slijedi totalna mezorektalna ekscizija (TME; rektalni karcinom kirurgija) i adjuvantna kemoterapija s 5-FU ako je potrebno u kombinaciji s oksaliplatin. Pomoćna kemoterapija

Pomoćna kemoterapija koristi se kao podrška kirurškoj terapiji. Preduvjet za pomoćnu terapiju je resekcija R0 (uklanjanje tumora u zdravom tkivu; nije utvrđeno tumorsko tkivo na rubu resekcije na histopatologiji) primarnog tumora. U bolesnika do 70 godina standard liječenja koji sadrži oksaliplatin tijekom 6 mjeseci je standard njege. Metaanaliza je pokazala da vrijeme preživljavanja ovisi o vremenu između operacije i početka adjuvantne terapije; pacijenti su najduže preživjeli kada je adjuvantna kemoterapija započela 4 tjedna nakon operacije. U bolesnika sa stadijom III rak crijeva, skraćivanje adjuvantne kemoterapije sa 6 na 3 mjeseca poštedjelo je neurotoksičnost („toksičnost živaca“) oksaliplatina s blagim smanjenjem preživljenja bez bolesti (preživljavanje bez bolesti nakon 3 godine nakon 3 mjeseca adjuvantne kemoterapije 74.6% i nakon 6 mjeseci adjuvantna kemoterapija 75.5%.) u 6 randomiziranih kliničkih ispitivanja. Napomena: U bolesnika starijih od 75 godina nema dovoljno dokaza koji podupiru uporabu adjuvantne kemoterapije. Međutim, u bolesnika stadija III mlađih od 70 godina, terapija koja sadrži oksaliplatin ostaje standard skrbi za pomoćnu kemoterapiju. Kontraindikacije za pomoćnu kemoterapiju karcinoma debelog crijeva (prema trenutnim smjernicama S3):

  • Osnovne informacije stanje lošiji od 2 (ECOG).
  • Nekontrolirana infekcija
  • Ciroza jetre Dijete B i C
  • ozbiljan koronarna bolest (CAD; bolest koronarnih arterija), srce neuspjeh (zastoj srca: NYHA III i IV).
  • Preterminal i terminal zatajenje bubrega (proces koji dovodi do polako progresivnog smanjenja bubrežne funkcije).
  • Oštećena funkcija koštane srži
  • Ostali popratni bolesti (popratne bolesti) koje određuju očekivano trajanje života.
  • Nemogućnost sudjelovanja u redovitim pregledima

Palijativno - zaustaviti napredovanje bolesti što je dulje moguće i poboljšati kvalitetu života u slučaju bolesti koja se više ne može izliječiti. U ovom se slučaju koriste sljedeća kemoterapijska sredstva:

  • 5-fluorouracil (5-FU)
  • Folinska kiselina (FS)
  • irinotckan
  • oksaliplatina

Nema podataka o dozama od citostatski lijekovi je dan u nastavku, jer se režimi liječenja neprestano mijenjaju. Rak crijeva

  • Stadij UICC II - obično nema indikacija za kemoterapiju; razmotriti monoterapije fluoropirimidinom (5-fluorouracil/ folinska kiselina ili kapecitabin) u odabranim rizičnim situacijama (vidi gore).
  • Faza UICC III - pomoćna kemoterapija oksaliplatinom u kombinaciji s 5-FU / folnom kiselinom (FS).
  • Faza UICC IV - palijativna kemoterapija s 5-fluorouracilom, folinskom kiselinom, oksaliplatinom, kapecitabinom, irinotckan; bevacizumab, cetuksimab, panitumumab, regorafenib (treći redak i u četvrtom redu).

U bolesnika starijih od 70 godina, adjuvantna terapija fluoropirimidinima može se provoditi bez ograničenja. Karcinom rektuma (rektalni karcinom).

  • Faza UICC * II i III - neoadjuvantna radiokemoterapija s 5-fluorouracilom.

Višestruke metastaze u jetri

  • Kemoterapija s 5-fluorouracilom, folinskom kiselinom i oksaliplatinom ili irinotekonom.
  • Monoklonska antitijela poput bevacizumaba trenutno se ispituju u pokusima

Peritonealna karcinomatoza / metastaze (stvaranje kćeri tumora) u peritoneum (peritoneum) (u do 15% svih bolesnika s metastatskim karcinomom debelog crijeva):

  • Kirurška citoredukcija (smanjenje tumora) i intraoperativna hipertermična intraperitonealna kemoterapija (kao kurativna intervencija).

Legenda: UICC - Union internationale contre le Raka.

Daljnje napomene

  • Napomena: Retrospektivna analiza nekoliko studija dosljedno nije pokazala nikakvu korist za EGFR terapija antitijelima kod tumora s desne strane (C. transversum, C. ascendens, coecum). U takvim slučajevima kombinacija 5-FU i oksaliplatina ili irinotckan sa ili bez bevacizumab je označen.
  • Kada terapija druge linije zakaže kod pacijenata s metastatskim kolorektalnim sustavom Raka, terapeutici treće linije kao što su trifluridin/tipiracil or regorafenib trebalo bi koristiti umjesto da se oslanjamo na ponovni izazov s klasičnim kemoterapijskim sredstvima, prema jednoj studiji.
  • Otprilike 40% svih kolorektalnih karcinoma ima mutacije u KRAS-u gen koji čine ciljane terapije s cetuksimab or panitumumab (vidi gore) neuspješno.
  • Otprilike 10% svih kolorektalnih karcinoma ima neuspjeli BRAF gen, koji normalno kontrolira stanični ciklus. Ovi su tumori posebno agresivni.
  • Ramucirumab (monoklonsko antitijelo koje se veže na staničnu površinu VEGF-receptor-2 koji inducira angiogenezu i prekida signalnu kaskadu nizvodno na jezgru; tako se sprječava angiogeneza) u kombinaciji s FOLFIRI (5-fluorouracil, folna kiselina, irinotckan) za liječenje odraslih s metastatskim karcinomom debelog crijeva (mCRC) čija je bolest postala progresivna.
  • Fruquintinib (blokator receptora VEGF) udvostručio je preživljenje bez progresije bolesti u bolesnika s lokalno uznapredovalim ili metastatskim karcinomom debelog crijeva koji su primali najmanje dvije prethodne kemoterapije, uključujući fluoropirimidin, oksaliplatin i irinotekan. dok su oni na placebo živio samo 6.6 mjeseci.
  • Trostruka terapija inhibitorom MAK enkorafenib, inhibitor MEK1 binimetinibi EGFR antitijelo cetuksimab produženo preživljavanje u bolesnika s metastatskim karcinomom debelog crijeva i mutacijama BRAF V600E u tumoru u otvorenom ispitivanju faze III.
  • Highdoza Vitamin C terapija je sposobna ubiti stanice tumora debelog crijeva s BRAF ili KRAS mutacijama. Stanice tumora s mutacijama KRAS ili BRAF na njihovoj površini proizvode više glukoza transporter GLUT1. Dehidroaskorbinska kiselina (DHA) ulazi u stanice transporterom GLUT1. DHA je oksidirana varijanta Vitamin C. Unutarstanično ga prenose antioksidanti. To se pretvara u Vitamin C unutarćelijski antioksidansima. Višak unutarstaničnog DHA (visok doza terapija vitaminom C) iscrpljuje antioksidans resursa stanice što rezultira akumulacijom kisik slobodni radikali. To zauzvrat dovodi do oksidativnog oštećenja tumorskih stanica. Tim koji je vodio Lewis Cantley s Medicinskog fakulteta Weill Cornell u New Yorku to je mogao potvrditi u pokusima na životinjama. U metastatskom karcinomu debelog crijeva, intenzivna kombinirana terapija često je rezultirala da mnogi neoperabilni pacijenti još uvijek mogu biti podvrgnuti operaciji i možda žive duže. U bolesnika s neresektabilnim, metastatskim RAS divljeg tipa CRC, trostruka kombinacija modificiranogdoza Režim FOLFOXIRI u kombinaciji s EGFR antitijelom panitumumab je uspoređivan samo s normalnom dozom FOLFOXIRI. To dovodi do sljedećeg rezultata: veća stopa odgovora od 87.3% naspram 60.6% (p = 0.004); također je prognostički relevantna stopa sekundarne resekcije bila viša s 33.3% naspram 12.2%% (p = 0.029). Zaključak: bolje "Udariti snažno" nego "Usporiti".
  • pembrolizumab (inhibitori imunološke kontrolne točke: inhibitor PD-1): prva linija terapije pembrolizumabom za metastatski karcinom debelog crijeva (mCRC) s velikom mikrosatelitskom nestabilnošću produžuje preživljavanje bez napredovanja bolesti s medijana od 8.2 mjeseca s prethodnim citostatičkim standardom na medijan od 16.5 mjeseci .

Tercijarna prevencija

  • U populacijskoj kohortnoj studiji pokazalo se da terapija statinima smanjuje rizik od smrtnosti specifičnog za karcinom debelog crijeva i povezana je s većim preživljavanjem.