Epilepsija: terapija lijekovima

Terapijski cilj

Prevencija epileptičnih napadaja ili smanjenje broja napadaja.

Preporuke za terapiju

  • Antiepileptički lijekovi mogu se propisati odraslima nakon prvog napadaja, posebno ako faktori rizika kao što su EEG abnormalnosti, a mozak prisutne su lezije (promjena mozga) i druge abnormalnosti na snimanju. O ovom postupku treba razgovarati s pacijentom.
    • Akutni simptomatski napadi: nekoliko dana (za sistemske uzroke kao što je hiponatremija /natrij nedostatak) ili nekoliko tjedana (za uzročnu akutnu mozak bolesti).
    • Neisprovocirani napadaji i epilepsije: započinjanje terapije odmah nakon toga ako se očekuje relevantno povećan rizik od recidiva (recidiva bolesti) (dokazi o potencijalima epilepsijskog tipa u EEG-u ili dokazi o potencijalno epileptogenim lezijama u MRI)

    Mlađi pacijenti također imaju koristi od neposrednog antikonvulziva terapija ako su pod malim rizikom od recidiva nakon prvog napadaja.

  • Ovisno o prisutnom obliku epilepsije, mogu se koristiti sljedeći antiepileptički lijekovi (imajte na umu moguće smanjenje kontracepcijske zaštite kod žena - vidi donju tablicu); napomena dalje:
  • Za GTKA (generalizirano tonik-klonski napadaj; razina 1) i SGTKA (statusno generalizirani tonično-klonički napadaj; razine 1-4), postupno terapija dana (vidi dolje).
  • Epiletički status:
    • Odrasli: prva linija terapije benzodiazepinima (faza I; ostale faze potražite u nastavku) Napomena: Ako benzodiazepini primjenjuju se u roku od 10 min od epileptičnog statusa, smrtnost (stopa smrtnosti) može se značajno smanjiti (> 10 min, 11 puta povećani rizik smrtnosti). Ako status epilepticusa nije moguće prekinuti intravenskom terapijom benzodiazepinom, pacijenti su se oporavili od svog života- prijeteća kriza s jednakom učestalošću i brzinom kad je dana levetiracetam, fosfenitoin ili valproat.
    • Djeca: midazolam nazalni ili bukalni; alternativa: diazepam rektalni (faza I; ostale faze potražite u nastavku).
  • Pridržavajte se sljedećih uputa (vidi dolje):
  • Upozorenje. Otprilike 50% svih pacijentica s epilepsijom na kroničnoj terapiji antiepileptičkim lijekovima pati od osteopatije povezane s antiepileptičkim lijekovima (bolest kostiju)!
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

Daljnje napomene

  • Benzodiazepini (Npr midazolam) im se može koristiti za brže prekidanje epileptičnih napadaja od iv injekcije: razlog je vjerojatno taj što treba dugo vremena da se uspostavi iv pristup kod pacijenta koji napada.
  • * Topiramat: Topiramat je gotovo 3 puta učinkovitiji od placebo kada se koristi u kombinaciji s drugim lijekovima za smanjenje broja napadaja u žarištu otpornom na lijekove epilepsija.
  • Cenobamat je postigao slobodu napadaja kod otprilike 1 od 5 bolesnika s teškim za liječenje fokalnim napadima. Način djelovanja: Natrij blokator kanala i također utječe na presinaptičko oslobađanje GABA, povećavajući time njegov ublažavajući učinak neurotransmiter.Hrana i lijekovi SAD-a Administracija odobrio ovaj antiepileptički lijek 2019.

Status odobrenja koji se često koristi antiepileptički lijekovi u odraslih (odabir) * (prema [trenutnim smjernicama za DGN]).

Aktivni sastojak Žarišna epilepsija Generalizirana epilepsija Maksimalna dnevna doza * *
Monoterapija (MT) Pomoćna terapija (ZT) Monoterapija (MT) Pomoćna terapija (ZT)
Brivaracetam Ne Da Ne Ne 200 mg
Karbamazepin Da Da Ne Ne 1,600 mg
Eslikarbazepin acetat Da Da Ne Ne 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuksimid * * * Ne Ne Da Da 2,000 mg
Gabapentin Da Da Ne Ne 3,600 mg
Lakozamid Da Da Ne Ne 600 mg MT / 400 mg ZT
Lamotrigin Da Da Da Da 600 mg
Levetiracetam Da Da Ne Da 3,000 mg
Zepin Da Da Ne Ne 2,400 mg
Perampanel Ne Da Ne Da 12 mg
Topiramat Da Da Da Da 400 mg
valproat Da Da Da Da 2,000 mg
Zonisamide Da Da Ne Ne 500 mg

* Opsežniji popis potražite u tablici 5. trenutne smjernice DGN-a: * * Maksimalni dnevni unos doza, koji u pojedinim slučajevima mogu biti premašeni. * * * Tvar je odobrena samo za liječenje odsutnosti. ŠPILJA! Uzimanje valproična kiselina za vrijeme trudnoća dugoročno će naštetiti djetetovoj inteligenciji. Sljedeća nova sredstva mogu se koristiti kao dodatna terapija za žarišne i generalizirane toničko-klonične napadaje (vidi dolje pod "Novi agensi"):

  • Eslikarbazepin acetat
  • Everolizam za napadaje kod tuberkulozne skleroze (TSC).
  • Lakozamid za monoterapiju kod fokalnih napadaja.
  • Retigabin

Sljedeća nova sredstva mogu se koristiti kao dodatna terapija za žarišne napadaje sa i bez generalizacije (vidi dolje pod "Novi agensi"):

  • Perampanel

Sljedeća sredstva mogu se koristiti za preventivno liječenje epizodnih napada migrene u odraslih:

  • Topiramat *
  • Valproat (vidi dolje upozorenje: crveno slovo).

* Topiramat: Topiramat je gotovo 3 puta učinkovitiji od placebo kada se koristi u kombinaciji s drugim lijekovima za smanjenje broja napadaja u fokalnoj epilepsiji otpornoj na lijekove.

Agensi (glavna indikacija) u GTKA (generalizirani tonično-klonički napadaj; razina 1) i SGTKA (status generalizirani toničko-klonički napad; razine 1-4)

Nivo Agenti
1: Status napadaja i započinjanja terapije. Lorazepam
Trajanje: 5-30 min

Moguće paralelno "punjenje" supstancama stupnja 2:

  • Ako uzrok nije uklonjen i / ili
  • Kada se moraju uspostaviti trajni antikonvulzivni lijekovi
 Diazepam
klonazepam
Midazolama Klinička kontrola napadaja javlja se u 76% slučajeva; to se događa nakon prosječno 41 minute
2: Benzodiazepin-vatrostalni. Fenitoin Napomena: Maksimalni antikonvulzivni učinak javlja se tek nakon 20-30 minuta (zbog ograničenja brzine infuzije).
Trajanje: 40 min

  • U nedostatku kontrole napadaja u prvom koraku odn.
  • Paralelno s uspostavom trajne antikonvulzivne terapije.
 valproat Špilja. Pacijenti koji žele imati djecu i trudnice (vidi dolje: Bilješke za „Žene s planiranim trudnoća/ kad je nastupila trudnoća ”).
Lakozamid Formalno nije odobreno za liječenje epileptičnog statusa
Levetiracetam
Phenobarbital
3: vatrostalni status Midazolama Napomena: Velika stopa nakupljanja s problemima odvikavanja ("odvikavanjem") nakon dulje terapije.
Trajanje: + 60 min: intubacija propofol
tiopental
4: status super vatrostalnog materijala - konačne alternative omjera. etomidat
Klorni hidrat
Ketamin
Lidokain
Izofluran 1%
imunomodulacija
Ketogena infuzija (masnoća)
Piridoksin (vitamin B6)
Hipotermija
CSF-Zračna razmjena
  • Postupak isti za žarišni napadaj ili status odsutnosti.
  • U vatrostalnom epileptičnom statusu (RES), barbiturati obično se koriste u midazolam neuspjeh; 23 sata nakon toga, u prosjeku je postignut obrazac "suzbijanja rafala" (napomena: u suzbijanju rafala, mozak aktivnost se smanjuje gotovo na moždanu smrt (napredovanje ioselektrične krivulje)); djelotvornost je bila 65%. Nakon toga, inhalacijski anestetici, ketamini hipotermija (hipotermija).
  • Smrtnost (stopa smrtnosti) od RSE-a u djece iznosi čak 30%. Otprilike 50% preživjelih ima neurološki deficit.

Daljnje napomene

  • Europska agencija za lijekove (EMA) 2015. godine izdala je pozitivno mišljenje o brivaracetam (BRV) kao dodatna terapija za pacijente u dobi od 16 godina i više s nekontroliranim fokalnim napadima. Iz metodoloških razloga Institut za kvalitetu i učinkovitost u Zagrebu Zdravlje Care (IQWiG) ne vidi dokaze o dodatnoj koristi za lijek za epilepsiju brivaracetam (Brivijat).
  • Metaanaliza o brivaracetam pokazao je relativni rizik od 1.75 za 50% smanjenja napadaja ili slobode napadaja, što je bilo značajno bolje od placebo grupa (4.74)

Dokazi o utjecaju antiepileptika na zaštitu začeća (inhibitori ovulacije; kontraceptivi koji sadrže hormone)

Smanjenje kontracepcijske zaštite Moguće smanjenje kontracepcijske zaštite Nema utjecaja na zaštitu od kontracepcije (prema studijama i profesionalnim informacijama)
Karbamazepin Lamotrigin Ethosuximide
Zepin Topiramat (400 mg / dan u kombinaciji s valproatom) Gabapentin
Phenobarbital Lakozamid
Fenitoin Levetiracetam (<1,000 mg / d)
Primidon Pregabalin
Perampanel Topiramat (<200 mg)
Eslikarbazepin acetat Zonisamide
Lakozamid

Upute za žene s planiranom trudnoćom / ako je trudnoća nastupila

  • Treba izbjegavati početno započinjanje valproata u žena reproduktivne dobi (zbog rizika od teratogenosti / deformacija)
  • Crveno pismo (AkdÄ Mail za sigurnost lijekova | 38-2014) na valproatu: doza-zavisan rizik od neonatalnih anomalija; visok rizik od ozbiljnih razvojnih poremećaja (u do 30-40% slučajeva) i / ili kongenitalnih malformacija (u približno 10% slučajeva). Valproat treba propisivati ​​samo djevojčicama, ženskim adolescentima, ženama u reproduktivnoj dobi ili trudnicama ako drugi droge nisu učinkoviti ili se ne podnose.
  • Liječnici i farmaceuti pozivaju se da daju pacijentovu karticu svakoj pacijentici reproduktivne dobi kad god se valproat propiše ili izda, te objasne njegov sadržaj (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Crveno pismo (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikacije, upozorenja i mjere za izbjegavanje izloženosti valproatu tijekom trudnoće:
    • U djevojčica i žena u fertilnoj dobi valproat se smije koristiti samo ako drugi tretmani nisu učinkoviti ili se ne podnose.
    • Valproate je kontraindiciran u žena u fertilnoj dobi, osim ako se ne slijedi program prevencije trudnoće.
    • Valproat je kontraindiciran kod epilepsije tijekom trudnoće, osim ako ne postoje odgovarajuće alternative.
    • Valproat je kontraindiciran tijekom trudnoće zbog bipolarnog poremećaja i migrena profilaksa.
  • Prije planirane trudnoće: uzmite 1-5 mg folna kiselina; izbjegavajte kombinacije antiepileptičkih lijekova; bilo koji epileptički lijek treba davati s najmanjom učinkovitošću doza; izbjegavajte početnu izloženost valproatu ako je moguće (fetalna izloženost valproatu pokazuje ovisnost o dozi s kognitivnim deficitima; vidi također "Crveno pismo" gore).
  • Ako je došlo do trudnoće: nema više velikih promjena lijeka; 1-5 mg folne kiseline u 1. tromjesečju (trećem tromjesečju); ako je potrebno, pokušajte smanjiti na monoterapiju s najnižom učinkovitom dozom
  • Retigabin se ne smije primjenjivati ​​u žena reproduktivne dobi.
  • Prema studiji, trudnice u žena koje pate od epilepsije vjerojatnije imaju komplikacije. Također je značajno povećan rizik od smrtnosti (smrti) u porođajnoj sobi: 80 smrtnih slučajeva majki na 100,000 6 trudnoća (normalni kolektivni: 100,000 na XNUMX XNUMX).
  • Žene s epilepsijom imale su povećani rizik od spontanog nastanka abortus, komplikacije krvarenja prije porođaja i nakon porođaja te hipertenzivne krize u usporedbi sa ženama bez epilepsije.
  • Uzimanje valproična kiselina tijekom trudnoće dugoročno šteti djetetovoj inteligenciji.

Djeca s teškom, vatrostalnom epilepsijom

  • Aktivni sastojak kanabidiola (CBD) pronađena u konoplja može smanjiti učestalost napadaja za više od 50% u djece s teškim epilepsijama otpornim na liječenje (npr. Dravetov sindrom, Lennox-Gastaut sindrom).

Dodaci (dodaci prehrani; vitalne tvari)

Antiepileptik droge koji se koriste dovesti na povećanu potražnju za brojnim vitalnim tvarima. Antiepileptik droge induciraju monooksigenaze koje sadrže citokrom P450 u jetra, koji ubrzavaju razgradnju i metabolizam Vitamin D. To rezultira smanjenjem seruma 25- (OH) - i 1,25- (OH) 2-Vitamin D razinama. Rezultat dugotrajnog gutanja je Vitamin D nedostatak. Dugotrajni unos dalje dovodi do nedostatka biotin, vitamina, vitamin B6, Vitamin B12. Dugotrajna primjena višestrukih antiepileptika dovodi do.

  • Niska razina kalcija u krvi
  • Niske vrijednosti L-karnitina u krvi
  • Niske razine folne kiseline u krvi (kontroverzne situacije u studiji: ponekad se pozitivan učinak mogao pokazati unosom folne kiseline, a ponekad nije imao učinka)

Na primjer, lamotrigin dovodi do smanjenja razine osteokalina u plazmi, što rezultira time

Zaključak: uzimanje vitamina D (400 IU), kalcijum (500 mg) i vitamin K preporučljivo je.

Prikladni dodaci prehrani trebali bi sadržavati sljedeće vitalne tvari:

Napomena: Navedene vitalne tvari nisu zamjena za terapiju lijekovima. Dodaci prehrani su namijenjeni da dopuniti općenito dijeta u određenoj životnoj situaciji.