Rak pluća (bronhijalni karcinom): Terapija lijekovima

Terapijski ciljevi

  • Poboljšanje prognoze
  • Usporavanje rasta tumora
  • Palijativno (očuvanje kvalitete života)

Preporuke za terapiju

Ovisno o histološkim nalazima ("fino tkivo"), postoje različiti pristupi kemoterapija karcinoma bronha. Nema doziranja od citostatski lijekovi (tvari koje inhibiraju stanični rast ili diobu stanica) dane su u nastavku, jer terapija režimi se neprestano modificiraju. Rak pluća malih stanica (SCLC) (13-15%)

  • U „ograničenoj bolesti“ (LD), pomoćna polikemoterapija (terapija koja slijedi nakon kirurške resekcije tumora) s cisplatin/ctopozid uz resekciju (kirurško uklanjanje tumora) i torakalnu radioterapija (TRT) / ograničeno na ipsilateralni hemitoraks (torakalni /grudi polovica na zahvaćenoj strani) i njezin regionalni limfa čvorovi. Slijedi profilaktička cjelovita-mozak zračenje (PCI; profilaktičko zračenje lubanje) s ljekovitim (kurativnim) ciljevima (približno 15-20% slučajeva).
    • Do danas: Standardno kemoterapija: kombinacija terapija s derivatom platine plus ctopozid (4-6 ciklusa) sa stopom odziva od 60-80%.
    • Jesen 2019: Imunokemoterapija: kombinacija derivata platine / ctopozid s inhibitorom kontrolne točke (atezoliumab) u postavci prvog retka; dodatne mogućnosti imunoterapije trenutno se procjenjuju u kliničkim ispitivanjima.
  • U “Opsežnoj bolesti” (ED) polikemoterapija s cisplatin/ etopozid ili adriamicin ili epirubicin/ciklofosfamid/ vinkristin (ACO ili EpiCO) [4 kemoterapija ciklusi]; torakalni radioterapija (TRT) i PCI (vidi dolje radioterapiju); palijativni cilj (očuvanje kvalitete života).

Nemala stanica ment Raka (NSCLC) * (10-15%).

  • Do stadija IIb adjuvant / neoadjuvant (administraciju of droge prije terapije) kemoterapija (NACT; trenutno se testira u pokusima) i resekcija.
  • U III fazi kemoterapije i radioterapije, neoadjuvantni ako je potrebno; operacija ako je potrebno; u recidivu, palijativni bevacizumab (monoklonsko antitijelo koje se veže na VEGF i na taj način sprječava vezanje za površinski receptor VEGF), inhibitori EGFR, docetaksel, permetreksed
    • Protutijelo IgG1 necitumumab dostupan je za terapiju prve linije u naprednim skvamoznim nemalim stanicama ment Raka (NSCLC). Administrira se uz gemcitabin/cisplatin, antitijelo produljuje medijan ukupnog preživljenja s 10 na 11.7 mjeseci.
    • PACIFIC pokus: konsolidacijski administraciju inhibitora PD-L1 durvalumab u neresektabilnoj stanici III nemale stanice ment Raka smanjio rizik smrtnosti za čak 41% u bolesnika s ekspresijom tumora PD-L1 od ≥ 1%.
  • U fazi IV, usklađivanje terapijske strategije s molekularnim ciljevima:
    • U prisutnosti aktivirajuće EGFR mutacije u bolesnika s ECOG statusom 0-2 → terapija prve linije s EGFR inhibitorom tirozin kinaze (TKI; npr. Afatinib, erlotinib ili gefitinib)) [prisutna u približno 10% bolesnika s -rak pločastih stanica]
    • U prisutnosti fuzije ALK gen (ALK = anaplastičan limfoma kinaza; trajno aktiviran u 3-5% bolesnika s nemalom stanicom rak pluća (NSCLC)) → prva linija terapije s crizotinib, ceritinibi alektinib Test ALK pozitivan + progresija (progresija bolesti) nakon standardne kemoterapije na bazi platine → crizotinib ako nijedan ALK inhibitor nije korišten kao terapija prve linije. Ako se terapija s crizotinib ne uspije, ALK pozitivnim NSCLC pacijentima treba ponuditi inhibitor ALK druge generacije.

* NSCLC se mora rutinski testirati na EGFR gen mutacija jer ako je pozitivna, terapija inhibitorom tirozin kinaze (TKi, npr. afatinib, erlotinib, ili gefitinib) učinkovitiji je kao terapija prve linije od standardne kemoterapije prve linije. Prije ili kasnije nastupi rezistencija na inhibitore EGFR, čiji je uzrok često takozvana mutacija vratara T790M. U ovoj postavci, osimertinib (inhibitor kinaze) prvi put omogućuje ciljano liječenje. Randomizirano ispitivanje to je pokazalo osimertinib terapija produljuje preživljavanje u bolesnika s uznapredovalim nemalim stanicama rak pluća (NSCLC) u terapiji prve linije u usporedbi s dva starija tirozina inhibitori kinaze.Najčešće su mutacije EGFR (15-20%), KRAS mutacije (25-30%) i ALK mutacije (5-10%). U slučaju progresije ili recidiva bolesti:

  • Ponovite kemoterapiju (terapija druge linije) sa docetaksel, pemetreksed (u bolesnika s neskvamoznim rak pluća), ili EGFR inhibitor tirozin kinaze erlotinib.
  • U tumorima u kojima je izražena tirozin kinaza ALK (anaplastični limfom kinaza) (približno 5% bolesnika s NSCLC), može se blokirati određenim inhibitorom:
    • U bolesnika s naprednom, anaplastičnom limfoma kinaza (ALK) -pozitivni karcinom pluća malenih stanica (NSCLC) koji su prethodno liječeni krizotinibom, ceritinib (750 mg / d) može se koristiti. Ceritinib je inhibitor tirozin kinaze. Obratite pažnju na upozorenja proizvođača: teški, ponekad fatalni slučajevi srce zabilježeni su neuspjesi nakon stavljanja lijeka u promet. Pacijente treba nadzirati zbog znakova i simptoma srce neuspjeh (dispneja, edem, brzo debljanje).
    • Brigatinib (inhibitor tirozin kinaze; inhibitor receptora epidermalnog faktora rasta; u prisutnosti ALK translokacije NSCLC); Za monoterapiju odraslih s anaplastikom limfoma kinaza (ALK) pozitivan uznapredovali karcinom pluća nedovoljnih stanica (NSCLC) nakon prethodnog liječenja krizotinibom Ispitivanje bolesnika s ALK pozitivnim NSCLC stadija IIIB / IV koji prethodno nisu primali inhibitor ALK: 1-godišnji PFS (preživljenje bez progresije) od 67% u skupini koja je primala brigatinib i od 43% u skupini koja je primala krizotinib (omjer opasnosti: 0.49; p <0.001).
    • Slično tome, inhibitor tirozin kinaze alektinib ovdje dolazi u obzir za prvu liniju (L1) terapije kod uznapredovalog, ALK pozitivnog karcinoma pluća bez malih stanica (NSCLC). Bilješka: Alektinib novi je L1 standard jer je učinkovit, premda je manje toksičan, nadmoćan od krizotiniba.
  • atezolizumab (inhibitor kontrolne točke: selektivno se veže na protein PD-L1 (programirani ligand smrti-1, programirani ligand smrtne stanice 1). HRAST studija (ispitivanje faze III) imala je randomizirane pacijente s uznapredovalim NSCLC-om na liječenje docetaksel or atezolizumab (1,200 mg intravenozno) nakon neuspjeha kemoterapije na bazi taksana. atezolizumab produženo srednje preživljavanje s 9.6 na 13.8 mjeseci.
  • Nivolumab (PD-1 inhibitor imunološke kontrolne točke) produljeno srednje trajanje preživljavanja od 6 do 9 mjeseci u metastatskom nemelijnom karcinomu pluća. Indikacija: odrasli pacijenti s lokalno uznapredovalim ili metastatskim karcinomom pluća nemalih stanica sa skvamoznim stanicama histologija (SQ-NSCLC) nakon prethodne kemoterapije.
    • Kombinacija nivolumab/ipilimumab i dva ciklusa kemoterapije na osnovi platine odobrena su za prvu liniju liječenja odraslih s metastatskim nedrobnoćelijskim karcinomom pluća (NSCLC). Napomena: Tumori ne bi trebali imati senzibilizirajuću mutaciju receptora epidermalnog faktora rasta (EGFR) ili translokaciju anaplastičnog limfoma kinaze (ALK).
  • pembrolizumab u odraslih s PD-L1 (programirani ligand stanične smrti 1) koji eksprimira tumore nakon prethodne kemoterapije. Indikacija: terapija lokalno uznapredovalog ili metastatskog karcinoma pluća bez malih stanica (NSCLC); monoterapija na a doza od 2 mg / kg tjelesne težine svaka tri tjedna. pembrolizumab postigla je bolje terapeutske rezultate od kemoterapije po prvi put kod karcinoma pluća prve linije nemalih stanica (NSCLC). Očekuje se da prva linija temeljena na biomarkeru pembrolizumab terapija za metastatski NSCLC bit će uključena u nove S3 smjernice.
  • Ramucirumab (monoklonsko antitijelo koje se veže na VEGF-receptor-2 na površini stanice koji inducira angiogenezu i prekida signalnu kaskadu nizvodno na jezgru; tako se angiogeneza ukida) u kombinaciji s docetaksel u prethodno liječenih odraslih osoba s lokalno uznapredovalim ili metastatskim karcinomom malih stanica pluća (NSCLC) bez obzira na histološki podtip.
    • RELAY ispitivanje: pacijenti s progresivnim karcinomom pluća nemelih stanica s aktivirajućom EGFR mutacijom žive duže bez progresije (preživljavanje bez progresije bolesti (PFS)) kada se liječe erlotinib plus ramucirumab umjesto samog erlotiniba; u usporedbi s erlotinibom plus placebo, PFS se povećao s 12.4 na 19.4 mjeseca; također bolja je bila jednogodišnja stopa PFS-a u kombinaciji (1 vs 71.9%).
  • Durvalumab (monoklonsko antitijelo usmjereno na programirani smrtni ligand 1 (PD-L1)) dizajnirano je da spriječi tumore da izbjegnu prirodnu imunološku obranu; značajno produljeno preživljavanje bez napredovanja bolesti u bolesnika s uznapredovalim stadijom karcinoma pluća (NSCLC) (placebo skupina je doživjela ponovnu progresiju tumora nakon medijana od 5.6 mjeseci; durvalumab skupina nakon medijana od 16.8 mjeseci) .Nuspojave: Myasthenia gravis (rijetko); doza može biti potrebna prilagodba ili trajni prekid.

Ostale palijativne mjere:

  • U naprednim fazama daje se palijativna terapija (palijativno liječenje):
    • Enteralna prehrana, npr. Hranjenje PEG-om (perkutana endoskopska gastrostomija: endoskopski stvoren umjetni pristup izvana kroz trbušni zid u želudac).
    • Infuzijska terapija putem lučkog katetera (luka; trajni pristup venskim ili arterijskim krv Cirkulacija).
    • Bol terapija (prema shemi postavljanja WHO-a; vidi „Kronična bol”U nastavku).
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

Sekundarna prevencija

  • Istraživači su otkrili da su stanične linije karcinoma pluća (NSCLC) s mutacijom K-Ras inhibirane u njihovom rastu statini.
  • Jedno je istraživanje pokazalo da statini mogu pozitivno utjecati na specifičnu smrtnost od karcinoma (stopu smrtnosti) u bolesnika s rakom pluća:
    • Upotreba statina prije početka dijagnoze: 12% smanjenje rizika od smrtnosti povezanog s bolešću.
    • Statini su propisani najmanje dvanaest puta: 19% niži rizik smrtnosti
    • Uporaba statina nakon početka dijagnoze: 11% smanjuje rizik smrtnosti specifičan od raka.

    Studija nije otkrila razliku između karcinoma pluća malih i malih stanica.