Čir na želucu (Ulcus Ventriculi): Terapija lijekovima

Terapijski ciljevi

Preporuke za terapiju

  • Inhibitori protonske pumpe (PPI; blokatori kiseline) [prva linija terapija].
  • Napomena: Zbog povećanja otpornost na antibiotike, iskorjenjivanje (klica eliminacija) od Pylori po mogućnosti treba postići četverostrukim bizmutom terapija Prije početka liječenja, faktori rizika za klaritromicin treba odrediti otpor. Ako ne, trostruko terapija s inhibitorom protonske pumpe (PPI), klaritromicin i metronidazol tijekom 14 dana, alternativno desetodnevna bizmutova četverostruka terapija.
  • Eradikacija Helicobacter pylori (eliminacija klica; indikacije: vidjeti dolje):
    • Otpor prema klaritromicin (CLA) i metronidazol (MET) je najveći faktor rizika za neuspješno iskorjenjivanje (potpuno eliminacija patogena iz tijela). „Primarna rezistencija na klaritromicin smanjuje stopu iskorjenjivanja prve linije terapije standardnom trostrukom terapijom klaritromicinom i amoksicilin za 66% i standardne trostruke terapije klaritromicinom i metronidazol za 35% ". Režimi četverostruke terapije imaju stope eradikacije oko i iznad 90%. Prisutni faktori rizika za rezistenciju na klaritromicin) (Faktori rizika: Podrijetlo iz južne ili istočne Europe i prethodni tretman makrolidnim antibioticima / makrolidima):
      • Ne
        • Terapija prve linije:
          • Standardna trostruka terapija (s PPI, klaritromicinom i amoksicilinom ili metronidazolom) ako postoji mala vjerojatnost rezistencije na klaritromicin ili četverostruku terapiju na bazi bizmuta (bizmut plus metronidazol i tetraciklin u kombinaciji s omeprazolom)
          • Ako je rizik od rezistencije nizak, 14-dnevna trostruka terapija obećava više od prethodnog standarda sedmodnevne trostruke terapije
        • Terapija druge linije:
          • Četverostruka terapija na bazi bizmuta ili trostruka terapija fluorokinolonom.
        • Terapija treće linije: temelji se na ispitivanju rezistencije.
      • Da
        • Terapija prve linije:
          • Ako postoji velika vjerojatnost primarne rezistencije na klaritromicin, u terapiji prve linije treba koristiti četverostruku terapiju na osnovi bizmuta ili kombiniranu („istodobnu“) četverostruku terapiju
        • Terapija druge linije:
          • Trostruka terapija flurokinolonom
        • Terapija treće linije: temelji se na ispitivanju rezistencije.

    Obavijest:

    • Neuspjeh terapije: ako liječenje dva puta nije uspjelo, preporučuje se daljnja terapija na temelju ispitivanja rezistencije. Tada bi se terapija trećom linijom trebala voditi antibiogramom. Praktično nema razvoja otpora prema amoksicilin, tako da se može koristiti u svim linijama terapije.
    • Nadzor: Uspjeh terapije treba provjeriti najranije četiri tjedna nakon završetka terapije. Najmanje dva tjedna prije ispitivanja, liječenje s inhibitore protonske pumpe (PPI) također treba ukinuti. Neinvazivni postupci ispitivanja poput 13C testa daha ili antigena stolice mogu se koristiti za praćenje uspjeha ako nema endoskopija indikacija iz kliničkih razloga.
  • U slučajevima krvarenja čira (čira), treba provesti kombinaciju velikih doza omeprazola (do 200 mg / dan), metronidazola i amoksicilina
  • Stres čir profilaksa (prevencija stres čir) u kritično bolesnih bolesnika s inhibitorom protonske pumpe (1. izbor), H2 blokatorom ili sukralfat (2. izbor).
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

Pylori iskorjenjivanje prema ocjenama preporuka [S2k smjernica].

  • treba
    • Peptički čir/ čir ventrikuli (čir na želucu) ili duodeni (dvanaestopalačni čir) s otkrivanjem Helicobacter.
    • prije acetilsalicilna kiselina (ASA) / nesteroidna protuupalna droge (NSAID) s čir anamneza (pojava čira (gastrointestinalnog čira) u povijest bolesti).
    • Krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava (GI) tijekom uzimanja ASA ili nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID)
    • Nisko-maligni MALT limfoma (limfomi od sluznica-priključeno limfoidno tkivo, MALT); takozvani ekstranodalni limfomi; oko 50% svih MALT limfoma dijagnosticira se u želudac (80% u gastrointestinalnom traktu / gastrointestinalnom traktu); MALT limfomi u svom su razvoju vrlo pogodni za kronične infekcije bakterijom Helicobacter pylori, odn. pogoduje upali (90% MALT limfoma želudac pozitivni su na Helicobacter pylori); Erdikationstherapie (antibiotska terapija) nestaju ne samo bakterija, ali kao rezultat u 75% slučajeva i želudac limfoma.
    • Idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) - trombocitopenija (manjak trombociti <150,000 XNUMX / μl), bez očiglednog uzroka.
  • Ako
    • asimptomatska gastritis (gastritis).
    • Limfocitni gastritis
    • Profilaksa karcinoma želuca / Članovi obitelji 1. stupnja osoba s karcinomom želuca / n. rani karcinom želuca.
    • Ménétrierova bolest (sinonimi: hipertrofična gastropatija Ménétrier, Ménétrierov div, naborani gastritis): često se kao popratni nalaz nađe infekcija Helicobacter pylori.
  • može

Ostale bilješke

  • Tretman za iskorjenjivanje (potpuno uklanjanje patogena) Helicobacter pylori može spriječiti želudac Raka dugoročno.
  • Iskorenjivanje Helicobacter pylori može se zakomplicirati uobičajenom rezistencijom na klaritromicin (CLA) u zemljama porijekla. Više od 20% imigranata iz jugoistočne Europe i Turske već pokazuje otpornost na ovaj antibiotik. Stope otpora od preko 20% sada su poznate i iz Austrije, Portugala, Italije i Grčke.
  • U kohortnoj studiji koja se usredotočila na ambulantnu terapiju eradikacije H. pylori koja sadrži klaritromicin, analizirani su podaci 66,559 pacijenata. 1824 pacijenta razvilo je neuropsihijatrijski događaj (npr. delirijum, anksioznost, halucinacije, ili manične epizode) između 1. i 14. dana nakon početka terapije. To je poraslo za dobra četverostruka u odnosu na početno stanje prije početka terapije (omjer učestalosti, IRR = 4.12; što odgovara 35 događaja u 72 osobe-godine).
  • U trudnoći treba dati prednost talijanskoj trostrukoj terapiji u odnosu na francusku trostruku terapiju
  • Obavijest: Nakon uspješnog Iskorjenjivanje Helicobacter pylori, kontinuirana terapija inhibitorom protonske pumpe (PPI; blokator kiseline) rezultirala je 2.44-puta povećanim rizikom (interval pouzdanosti od 95 posto: 1.42-4.20) želučanog Raka.
  • Upozorenje. Američka hrana i lijekovi Administracija savjetuje oprez pri propisivanju antibiotika klaritromicina u bolesnika s srčanom anamnezom. Rezultati desetogodišnjeg praćenja nakon dvotjednog liječenja klaritromicinom pokazali su povećanu smrtnost od svih uzroka (omjer opasnosti 10; 2-1.10), a povećana je i stopa cerebrovaskularnih bolesti (omjer opasnosti 1.00; 1.21-1.19) .

Sredstva (glavna indikacija)

Inhibitori protonske pumpe (PPI; inhibitori protonske pumpe).

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Esomeprazol In insuficijencija jetre, 20 mg / d maks.
lanzoprazol Metabolizira se putem citokroma P450 u bubregu /jetra kvar max. 30 mg / d
Omeprazol Metabolizira se putem citokroma P450 u bubregu /insuficijencija jetre najviše 20/10 mg / d (po / iv)
Pantoprazol Kod bubrežne insuficijencije maks. 40 mg / dIn insuficijencija jetre, maks. 20 mg / d
rabeprazol Nema prilagodbe doze za insuficijenciju bubrega / jetre
  • Način djelovanja: nepovratno inhibira enzim HK-ATPazu kovalentnom vezom.
  • Inhibitori protonske pumpe su predlijekovi → aktiviraju se samo u kiselom okruženju
  • Upute za doziranje: Idealno bi bilo da se PPI uzimaju 15-30 minuta prije obroka.
  • Ako se otkrije Helicobacter pylori, kombinacija s amiksocilinom i klaritromicinom + udvostručavanje doza inhibitora protonske pumpe.
  • Nuspojave: gastrointestinalni (mučnina, nadutost, proljev, zatvor), hipergastrinemija, pruritus, alopecija, fotofobija, hiperhidroza, mišići, bol u zglobovima, umor, glavobolja, sluha, poremećaji vida.

Indikacije inhibitora protonske pumpe.

  • Gastropatija zbog nesteroidnih protuupalnih lijekova
  • Iskorjenjivanje Helicobacter pylori (Vidi gastritis/ farmakoterapija za detalje).
  • NSAID profilaksa čira u visoko rizičnih bolesnika.
    • Dob> 70 godina
    • Čir u prethodnoj bolesti
    • Uzimanje više nesteroidnih protuupalnih lijekova (uključujući acetilsalicilnu kiselinu (ASA))
    • Terapija visokim dozama NSAID-a
    • Komikacija s antikoagulansima
    • Infekcija H. pylori
    • Komikacija sa steroidima
    • Komedikacija s inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)
  • Refluksni ezofagitis
  • Profilaksa stresa na ulkusu?
  • Duodenalni čir
  • Ventriculi čir
  • Zollinger-Ellisonov sindrom

H2 antihistaminici

Aktivni sastojci Specijalni efekti
Cimetidin Prilagođavanje doze kod teške bubrežne insuficijencije
ranitidin Prilagođavanje doze kod teške bubrežne insuficijencije
Roksatidin Doza prilagodba bubrežne insuficijencijeKI u teškoj bubrežnoj / jetrnoj insuficijenciji.
Famotidin Doza prilagodba u bubregu /jetra insuficijencija.
nizatidin Prilagođavanje doze kod teške bubrežne insuficijencije
  • Način djelovanja: Izlučivanje kiseline u želucu ↓
  • Nuspojave: gastrointestinalni (mučnina, proljev), jetreni enzimi ↑ (ALT, AST); cimetidin antiandrogeni! → Nema preporuke za cimetidin
  • Jasno inferiorno u odnosu na inhibitore protonske pumpe!

Ostale indikacije

  • Refluksni ezofagitis
  • Duodenalni čir
  • Zollinger-Ellisonov sindrom

Ostale terapijske mogućnosti

  • sukralfat - stvara fizikalno-kemijsku barijeru u želucu; standardna doza 4 x 1g / d.
  • Pripreme bizmuta - u Njemačkoj se rijetko koriste.
  • Analozi prostaglandina - mizoprostol; promiče zaštitu i zacjeljivanje sluznice; standardna doza 4 x 200 μg / d.
  • Napomena: sve mogućnosti liječenja očito su inferiorne u odnosu na IPP.

Iskorjenjivanje Helicobacter pylori.

Standardna trostruka terapija (francuski) - terapija prve linije.

Agenti Trajanje
Inhibitori protonske pumpe:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol ili
  • Lansoprazol odn
  • Pantoprazol
 (7-) 14 dana *
Antibioza sa

  • Klaritromicin * i
  • Amoksicilin

Standardna trostruka terapija (talijanski) - terapija prve linije.

Agenti Trajanje
Inhibitori protonske pumpe:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol ili
  • Lansoprazol odn
  • Pantoprazol
 (7-) 14 dana *
Antibioza sa

  • Klaritromicin * i
  • Metronidazola

Bizmutova četverostruka terapija - prva ili druga linija terapije.

Agenti Trajanje
Inhibitori protonske pumpe:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol ili
  • Lansoprazol odn
  • Pantoprazol
 14 dana
Antibioza sa

  • tetraciklin
  • Metronidazola
bizmut

Istodobna četverostruka terapija - terapija prve linije.

Agenti Trajanje
Inhibitori protonske pumpe:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol ili
  • Lansoprazol odn
  • Pantoprazol
 7 dana
Antibioza sa

  • Klaritromicin *
  • Amoksicilin
  • Metronidazola

Trostruka terapija fluorokinolonom - terapija druge linije.

Agenti Trajanje
Inhibitor protonske pumpe

  • Esomeprazol
 10 dana
Antibioza sa

  • Amoksicilin
  • fluorokinolona