hemodijaliza

Hemodijaliza (HD) je terapijska dijaliza postupak koji se koristi u nefrologiji, a koji se temelji na principu krv filtracija i najčešća je dijaliza postupak koji se koristi u nefrologiji širom svijeta. Terapijski uspjeh hemodijalize temelji se, između ostalog, na upotrebi različitih puferskih tvari tako da promijenjena kiselinsko-bazna uravnotežiti bolesnika s bubrežnom insuficijencijom može se ispraviti. Budući da je kiselinsko-bazna uravnotežiti ne može se ispraviti tijekom dijaliza difuzijom ili konvekcijom (transportni mehanizmi) opskrba puferskim tvarima je bitna. Teoretski, bikarbonat, acetat i laktat prikladni su za uravnoteženje gradijenta između kiseline i baze, ali zbog različitih nedostataka puferiranja laktata i acetata, liječenje hemodijalizom u Njemačkoj provodi se isključivo puferom bikarbonata. Bikarbonat je puferska tvar koja je kemijski sol soli karbonska kiselina a fiziološki ima važnu funkciju u održavanju unutarnjeg okruženja. Za razliku od puferiranja acetata, upotreba bikarbonata u dijalizatu dovodi, na primjer, do veće kardiovaskularne stabilnosti (neznatna promjena u funkciji kardiovaskularni sustav). Razne studije do sada su pokazale da puferiranje acetatom dovodi do kardiodepresivnog učinka (pogoršanje srčane funkcije), pa se bikarbonat smatra supstancom izbora. Hemodijaliza predstavlja najčešće korišteni postupak dijalize u Njemačkoj, čineći 82% svih izvedenih postupaka dijalize.

Indikacije (područja primjene)

Akutno zatajenje bubrega (ANV) - čim endogena (vlastita funkcija tijela) bubrežna funkcija više nije dovoljna za čišćenje krv, potreban je egzogeni (ne-endogeni) postupak za pročišćavanje krvi. Razjašnjenje mokraćnih tvari određuje se na temelju različitih parametara. Ako se laboratorijski test pacijenta krv otkriva serum urea vrijednost iznad 200 mg / dl, serum kreatinina vrijednost iznad 10 mg / dl, serum kalij vrijednost iznad 7 mmol / l ili bikarbonat koncentracija ispod 15 mmol / l, mora se brzo izvesti postupak dijalize. Međutim, valja napomenuti da ne samo laboratorijske vrijednosti može poslužiti kao indikacija, ali i klinička prezentacija (npr. hiperhidratacija rezistentna na diuretike s plućni edem / voda zadržavanje u plućima, srce neuspjeh / srčana insuficijencija i početni cerebralni edem / mozak oteklina; uremički znakovi kao što su perikarditis / perikarditis) treba koristiti.
Hiperhidracijska stanja (stanja prehidratacije) - ako su konzervativna terapija (isključivo terapija lijekovima) ne može se smatrati dovoljnom iz terapijskog uspjeha, hemodijaliza je indicirana za ova teško kontrolirana stanja hiperhidratacije u terapiji.
Teška hiperfosfatemija (višak fosfat) - preopterećenje tijela fosfatom predstavlja masu zdravlje rizik, što je također pokazatelj akutne primjene hemodijalize.
Akutne intoksikacije (trovanja) - Otrovanja dijaliznim tvarima obično se mogu dobro liječiti hemodijalizom.
Uremični serositis - u prisutnosti uremične (uremija se odnosi na prisutnost mokraćnih tvari u krvi iznad normalne razine) upalne reakcije (primjeri: perikarditis / perikarditis, endokarditis / endokarditis), hemodijaliza je lijek izbora.

Kontraindikacije

Ako su zadovoljeni kriteriji za hemodijalizu, do danas nisu poznate kontraindikacije.

postupak

Izvođenje hemodijalize

Osnovno načelo hemodijalize pomoću sustava bikarbonatne dijalize temelji se na izmjeni tvari otopljenih u tekućini i smještenih u jednom odjeljku (razgraničeni prostor) s drugim odjeljkom. Između ovih odjeljaka nalazi se polupropusna membrana.
Kroz polupropusnu membranu mogu difundirati (dobiti) samo određene tvari ili molekule koji imaju određene vrijednosti naboja i veličine. Daje se najjednostavniji primjer polupropusne membrane kada kroz takvu membranu može difundirati otapalo, ali ne i otopljenu tvar. Na putu difuzije, ovisno o molekularnoj veličini tvari i veličini pora polupropusne membrane, tvari migriraju duž postojeće koncentracija gradijent (razlika u koncentraciji tvari) iz prvog odjeljka s visokom koncentracijom u drugi odjeljak s nižom koncentracijom. Taj se protok smanjuje na gotovo nulu samo kada je ravnoteža (uravnotežiti) koncentracije tvari na obje strane membrane.
Presudno za funkciju hemodijalize je odvajanje krvi pacijenta u izvantelesnom (izvan tijela) krugu u dijalizatoru iz drugog odjeljka koji sadrži dijalizat. Ovo odvajanje krvi pacijenata postiže se dijaliznom membranom. Dalje je važno da takve tvari kao kreatinina i urea, na primjer, koje treba u velikoj mjeri ukloniti iz krvi pomoću hemodijalize, nisu sadržane u dijalizatu.
Za razliku od tvari koje treba eliminirati (ukloniti iz krvi), u dijaliznu tekućinu moraju se dodati tvari koje se ne uklanjaju u potpunosti, ali ih treba prilagoditi ciljanom rasponu. Ovisno o koncentracija u krvi se tako smanjuju ili dodaju tvari koje treba prilagoditi ciljanoj vrijednosti. Primjeri takvih tvari ili klasa tvari uključuju elektroliti (krv soli) kao što su natrij, kalij, kalcijum, magnezij, klorid i bikarbonata, ali također glukoza.
Da bi se postiglo relevantno poboljšanje transporta difuzijom, važno je da krv i dijalizat prolaze kroz dijalizator u protustruji. To može osigurati da se gradijent koncentracije s krvne strane u odjeljak za dijalizat održi cijelom dužinom dijalizatora od ulaza noga krvi pacijenta do izlaza za krv.
Međutim, za funkciju hemodijalize važno je još jedno načelo djelovanja. Uz difuziju kroz polupropusnu membranu, mehanizam ultrafiltracije također igra značajnu ulogu u radu dijaliznog sustava. Ultrafiltracija omogućuje uklanjanje voda iz krvi. The voda tako uklonjeni naknadno se usmjerava u odjeljak u kojem se nalazi dijalizat.
Pokretna sila ultrafiltracije je transmembranski tlak (TMP) na membrani dijalizatora. Transmembranski tlak sastoji se od dvije manipulirane varijable. S jedne strane, na transmembranski tlak utječe pozitivan povratni tlak u odjeljku za krv; s druge strane, negativni tlak u odjeljku za dijalizat može se navesti kao daljnji čimbenik utjecaja. Pozitivni povratni tlak naziva se i takozvani venski tlak, gdje, s druge strane, negativni tlak u odjeljku za dijalizu predstavlja takozvani usisni tlak.
Uz transmembranski tlak, ultrafiltrat određuje i koeficijent ultrafiltracije specifičan za dijaliznu membranu (KUF) volumen to se može postići po satu. Različite membrane se prvenstveno razlikuju u KUF-u. Membrane s malim protokom i s visokim protokom mogu se razlikovati kao glavne skupine ovih tipova membrana.
Takozvane membrane s malim protokom imaju relativno malu veličinu pora. Rezultat je tako nizak dijalizni membranski specifični koeficijent ultrafiltracije od 5-15 ml / h / mmHg. Za razliku od membrana s malim protokom, membrane s visokim protokom karakterizirane su većim porama, što rezultira značajnim zračenjem za srednje molekule. Primjer tog sredstva molekule je β2-mikroglobulin, koji igra glavnu ulogu u obrambenoj funkciji organizma. Kao rezultat ovih membranskih svojstava, dijalizatori s visokim protokom imaju veći KUF od 20-70 ml / h / mmHg.
Treba napomenuti, međutim, da se dijalizatori s visokim protokom smiju koristiti samo s modernim aparatima za dijalizu. Kao zahtjev za ove uređaje za dijalizu je kontrola ultrafiltracije kontrolom protoka ili tlaka u krugu dijalize. Također treba imati na umu da se povećanjem tlaka u odjeljku za dijalizu postiže potrebno prigušivanje ultrafiltracije u dijalizi s visokim protokom. Posljedica ovog prigušivanja je promjena smjera transmembranskog tlaka. Kao rezultat toga, ultrafiltracija vode iz odjeljka za krv u odjeljak za dijalizat u početku naglo opada i može naknadno dovesti do prijenosa dijalizata u krv. Ultrafiltracijom se voda, kao i otopljene tvari s malim molekulama, transportiraju kroz polupropusnu dijaliznu membranu na način ovisan o tlaku.
Za dijalizu su razvijene dijalizne membrane s višim graničnim vrijednostima (visoko granične [HCO] - ili srednje granične [MCO] membrane). eliminacija slobodnih lakih lanaca u bolesnika s multiplim mijelomom (plazmocitom; zloćudna (zloćudna) sistemska bolest koja pripada ne-Hodgkinovim limfomima B limfocitiHCO-membrane visoke propusnosti također mogu biti korisne u bolesnika s kroničnom dijalizom. Tako bi se upalni medijatori mogli eliminirati.

Međutim, cilj bilo kojeg postupka mora biti postizanje visoke biokompatibilnosti. Pojam biokompatibilnost odnosi se na odsutnost aktivacije upalnih aktivnih krvnih stanica i plazme proteini. Za utvrđivanje biokompatibilnosti, aktivacija sustava komplementa (vlastiti sustav tijela aktivan u obrani od infekcije) smatra se najznačajnijim parametrom. Aktivacija sustava komplementa popraćena je proizvodnjom faktora komplementa C3a i C5a. Koristeći ove parametre, može se zaključiti da membrane s visokim protokom imaju superiornu biokompatibilnost u usporedbi s membranama s malim protokom. Uzimajući u obzir razne studije s djelomično različitim dizajnom (način provođenja studije), moglo bi se dokazati da sintetičke (umjetno proizvedene) membrane s visokim protokom imaju i znatno nižu aktivaciju komplementa, degranulaciju granulocita (aktivacija posebnih bijele krvne stanice, (aktivacija posebnih bijelih krvnih stanica koje igraju važnu ulogu u urođenoj obrambenoj funkciji) i indukcija citokina (aktivacija upalnog faktora), i unatoč većim porama, imaju manju propusnost groznica-poticanje medijatora (tvari koje potiču razvoj vrućice) od membrana s malim protokom. Prednosti puferiranja bikarbone nad puferiranjem acetata:

Ključna prednost upotrebe bikarbonata kao puferskog sredstva je ta što je bikarbonat fiziološki pufer. Nasuprot tome, acetat predstavlja nefiziološku tvar, koja se stoga prvo mora metabolizirati u bikarbonat kao neizravna puferska tvar. Zbog ovoga, jedan vodik ion se troši po molekuli acetata tijekom ove metabolizacije (metabolizacije) u bikarbonat. Međutim, budući da je poremećena kiselinsko-bazna ravnoteža pacijenta, ovo vremensko kašnjenje može dovesti do daljnjeg pogoršanja bilance zbog potrošnje vodik ioni.
Kao što je ranije opisano, acetatni pufer predstavlja faktor nesigurnosti za kardiovaskularni sustav. Ovaj faktor nesigurnosti posebno ovisi o brzini ultrafiltracije pri kojoj se dijalizira terapija je opskrbljen. Pri visokoj brzini ultrafiltracije pada krvni pritisak često su se javljale uz upotrebu acetatne dijalize. Suprotno tome, pri gotovo identičnim brzinama ultrafiltracije, krvni pritisak kapi su primijećene znatno rjeđe uz upotrebu bikarbonatne dijalize. Ovaj je učinak posljedica izravnog vazodilatacijskog učinka acetata, što naknadno dovodi do masivnog pada krvni pritisak.
Za razliku od acetatne dijalize, bikarbonatna dijaliza također odvija brži povratni protok tkivne vode u krvožilni sustav, tako da se može spriječiti nedovoljno punjenje krvožilnog sustava.
Nadalje, treba imati na umu da kod dijalize uporabom acetatnog pufera u usporedbi s bikarbonatnom dijalizom krvni tlak pada, mučnina i grčevi u želucu javljaju se daleko češće.