Tromboza: terapija lijekovima

Terapijski cilj

Prevencija plućne embolije (vaskularna okluzija plućnih arterija) i posttrombotskog sindroma (kronična venska zagušenja koja zahvaća donji ekstremitet zbog duboke venske tromboze)

Preporuke za terapiju

  • akutan terapija prema smjernicama: primarni najmanje 5 d s niskomolekularnom težinom heparin (NMH) ili fondaparinuks (analog heparina), preporučeno, dopunjeno antikoagulacijom s vitamin K antagonisti (VKA, kumarini) što je ranije moguće, počevši od 2. dana liječenja.
    • heparin može se prekinuti ako INR je 2-3 tijekom 2 dana.

    U studiji EPCAT, acetilsalicilna kiselina (ASA) utvrđeno je da nije inferiorno u odnosu na dalteparin u post-pražnjenoj tromboprofilaksiji (tromboprofilaksa nakon ortopedske kirurgije; razdoblje unutar tri mjeseca nakon operacije) Uzimanje ASA oko 10 sata rezultira izraženijom inhibicijom trombocita u kardiovaskularnim kritičnim jutarnjim satima.

  • Tromboliza samo u:
  • Sekundarna profilaksa: kumarini (vitamin K antagonisti, VKA); izravni oralni antikoagulanti, DOAK za kratko.
  • Terapija s obzirom na sekundarne indikacije:
  • Vidi također pod „Dalje terapija”Zbog kompresijske terapije, mobilizacije i regulacije stolice.

Napomena o ranoj mobilizaciji nakon NMH (heparin male molekularne težine).

  • Rana mobilizacija bolesnika s dubokom venskom trombozom ne povećava rizik od plućne embolije u usporedbi s odmorom u krevetu!
  • Inicirano ambulantno terapija s NHM smanjuje incidenciju tromboza recidiv i plućni embolija u usporedbi sa stacionarnom terapijom.

Trajanje oralne antikoagulacije

Klinička konstelacija Trajanje
Prva tromboembolija
Reverzibilni faktori rizika 3 mjeseci
Idiopatska ili trombofilija 6-12 mjeseci
Kombinirano trombofilija (npr. mutacija faktora V + mutacija protrombina) ili sindrom antifosfolidnih antitijela 12 mjeseci
Kronične bolesti koje dovode do trombofilije neodređeno vrijeme
Ponavljajuća tromboembolija Kontinuirana terapija
Aktivni maligni Kontinuirana terapija
Stalni faktor rizika Perzistentna terapija

“Pro / con” kriteriji za produljenu terapiju održavanja antikoagulansima

Kriterij za Protiv
Ponavljanje (ponavljanje tromboze) Da Ne
Rizik od krvarenja nisko visok
Kvaliteta antikoagulacije, prethodno dobro loše
rod Čovjek Žena
D-dimeri (nakon završetka terapije) ↑ normalan
Rezidualni trombi (rezidualni trombi) Sadašnje nestao
Lokalizacija tromba proksimalni distalni
Proširenje tromba Dugo se protežu kratak domet
Trombofilija (povećana sklonost trombozi), teška Da Ne
Zahtjev pacijenta Za ovo protiv

Legenda

  • az. B. Antifosfolipidni sindrom (APS; sindrom antifosfolipidnih antitijela).
  • bz.B. heterozigotni faktor V Leiden ili heterozigotna mutacija protrombina (mutacija faktora II).

Sredstva (glavna indikacija) za sekundarnu prevenciju tromboembolije / plućne embolije

Antikoagulantna

Agenti Specijalni efekti
Phenprocoumon (derivat kumarina) Cilj: INR 2.0-3.0KI u teškoj insuficijenciji jetre / bubrega.
Apixaban Alternativa u akutnoj terapiji i profilaksi relapsa.

KI klirens kreatinina: <15 ml / min; jetra bolest s koagulopatijom.

dabigatran KI klirens kreatinina: <30 ml / min; insuficijencija jetre.
Edoksirali su KI klirens kreatinina: <30 ml / min; jetra bolest s koagulopatijom (ozbiljna disfunkcija jetre).
rivaroksaban Ako je prikladno, prilagodba za bubrežnu insuficijenciju KI ako kreatinina klirens: <15 ml / min; relevantan rizik od krvarenja.

Napomena: Pacijenti s antifosfolipidnim sindromom ne smiju se liječiti izravnim oralnim antikoagulansima (DOAK). Farmakološka svojstva NOAK / izravni oralni antikoagulanti (DOAK).

Apixaban dabigatran Edoksirali su rivaroksaban
Meta Xa trombin IIa Xa Xa
primjena 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Bioraspoloživost [%] 66 7 50 80
Vrijeme do vršne razine [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Poluvrijeme [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminacija
  • Bubrezi: 25%
  • Jetra: 25%
  • Crijeva: 50%
  • Bubrezi: 80%
  • Bubrezi: 30%
  • Crijeva: 70%
  • Bubrezi: 30%
  • Jetra: 70%
Za bubrežnu insuficijenciju kontraind. Klirens kreatinina: <15 ml / min kontraind. Klirens kreatinina: <30 ml / min kontraind. Klirens kreatinina: <30 ml / min kontraind. Klirens kreatinina: <15 ml / min
Interakcija CYP3A4 jak inhibitor P-GPRifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 Inhibitor CYP3A4

Daljnje napomene

  • Ako se antikoagulantna terapija prekine nakon tromboembolijskog prvog venskog događaja, povećan je rizik od recidiva.
  • Studija WARFASA i još jedna studija to pokazuju acetilsalicilna kiselina (ASA) također ima relevantan učinak u prevenciji ponovnog pojave venske trombembolije (smanjenje rizika od približno 33% naspram 90% kod vitamin K antagonista administraciju); primjena ASA nakon prekida oralne antikoagulacije moguća je u prisutnosti kardiovaskularnih bolesti faktori rizika.
  • Preporuke za terapiju DOAK-a kod pretilosti:
    • Tjelesna težina ≤ 120 kg ili BMI ≤ 40 kg / m2 br doza prilagodbe.
    • BMI> 40 kg / m2 ili tjelesna težina> 120 kg, treba koristiti VKA (vidi gore) ili provesti najniža i najniža mjerenja DOAK-a
      • Ako mjerenja razine padnu unutar očekivanih raspona, doziranje se može ostaviti na mjestu.
      • Ako su mjerenja razine ispod očekivanih raspona, radije se koristi VKA.

Aktivne tvari (uzimajući u obzir sekundarne indikacije)

Mjere rekanalizacije krvnih žila

Agenti Specijalni efekti
Nefrakcionirani heparin (UFH) KI u ozbiljnoj bubrežnoj /jetra neuspjeh.

HIT II (trombocitopenija izazvana heparinom)

Skupina aktivnih sastojaka Aktivni sastojci Specijalni efekti
Izravni inhibitor trombina (DTI) Argatroban Doza prilagodba bubrežne insuficijencijeKI u teškoj bubrežnoj insuficijenciji.
Inhibitor trombina dabigatran Protuotrov: Idarucizumab može u potpunosti ukinuti učinak oralnog antikoagulanta dabigatrana u roku od četiri sata (mjereno razrijeđenim trombinskim vremenom (dTT) i vremenom zgrušavanja ekarina (ECT))
Inhibitor trombina Lepirudin Doza prilagodba u bubregu /insuficijencija jetre.
Heparinoidi Danaparoid Kontrola razine ant-Xa KI u ozbiljnoj bubrežnoj /zatajenje jetre ako je dostupna alternativna terapija.
  • Bubrežna insuficijencija Nefrakcionirani heparin (UHF; kontrola terapije PTT-om!): Vidjeti gore.

Način djelovanja

  • Heparini
    • Heparin-ATIII kompleks inaktivira trombin, čimbenike Xa, XIIa, XIa, IXa.
    • Heparin inhibira funkciju trombocita.
  • Heparini niske molekularne težine: selektivna inhibicija faktora Xa.
  • Način djelovanja Argatroban: Izravna reverzibilna inhibicija topljivog i trombina vezanog uz ugrušak (korišteno u HIT II).
  • Način djelovanja dabigatran: selektivni inhibitor trombina.
  • Način djelovanja Lepirudin: izravna inhibicija trombina (koristi se u HIT II).

Tromboprofilaksa u artroskopiji koljena i gipsu

U studijama POT-KAST i POT-CAST, antikoagulacija nije rezultirala smanjenjem simptomatske venske trombembolije (VTE). ZAKLJUČAK: „Rutinska tromboprofilaksa sa standardnim režimom nakon koljena Artroskopija or gips imobilizacija donjeg noga nije učinkovit ". Zbog neuspjeha se raspravlja o preniskoj dozi ili prekratkom trajanju antikoagulacije.

Tromboprofilaksa u tumorskih bolesnika

  • Treba dati prednost heparinima s niskomolekularnom težinom; novi oralni antikoagulansi se ne smiju koristiti
  • Ovisno o individualnom riziku, ambulantni bolesnici također trebaju tromboprofilaksu
  • Procjenu rizika treba provesti prema Khorana skoru

Khorana rezultat

Karakteristike Bodovi
Lokalizacija tumora mozak tumor (primarni), želudac, gušterača. 2
Mjehur na mjestu tumora, testis, pluća, bubreg, ginekološki tumori, limfom 1
Trombociti (prije kemoterapije) ≥ 350,000 XNUMX / μl 1
Hb <10 g / dL ili administraciju sredstava za stimuliranje eritropoeze. 1
BMI ≥ 35 kg / m² 1

Tumačenje

  • ≥ 3 boda - visok rizik od tromboembolije.
  • 1-2 boda - srednji rizik od tromboembolije
  • 0 bodova - nizak rizik od tromboembolije