Terapijski ciljevi
- Prevencija napredovanja hematoma (napredovanje krvarenja; sinonimi: rast hematoma; širenje hematoma) pomoću:
- Smanjenje krvnog tlaka
- Hemostatski postupci (mjere za zaustavljanje krvarenja).
- Ako je potrebno, hematomevakuacija (neurokirurški postupak za uklanjanje hematom).
- Izbjegavanje komplikacija
- Osiguravanje ili stabiliziranje vitalnih funkcija
Preporuke za terapiju
Preporuke za liječenje ovise o veličini intracerebralnog krvarenja i kliničkoj prezentaciji pacijenta, među ostalim čimbenicima:
- Mjere za mala intracerebralna krvarenja:
- Mjere za velika intracerebralna krvarenja:
- Upravljanje dišnim putovima (vidi pod „Dalje terapija").
- U akutnom okluzivnom hidrocefalusu (hidrocefalus okluzus; patološko / bolesno širenje tekućih prostora ispunjenih tekućinom (moždane komore) mozak): Ugradnja vanjske ventrikularne drenaže (EVD).
- Balansiranje ugrušaka
- Ako je potrebno, hematomekuacija (hematom evakuacija).
- Strategije smanjenja intrakranijalnog tlaka
Prevencija napredovanja hematoma snižavanjem krvnog tlaka i hemostatičkim postupcima
Progresija hematoma javlja se u otprilike 30% slučajeva i povezana je s pogoršanjem kliničkog stanja pacijenta stanje i slabije preživljavanje. To može biti uzrokovano nedostatkom samo tamponade. Nadalje, može se dogoditi pojedinačno ponovno krvarenje, čemu pogoduje nekontrolirano krv pritisak ili koagulopatska dijateza (povišen tendencija krvarenja). Upravljanje krvnim tlakom
U akutnom terapija, sistolni krv tlak treba spustiti na ispod 140 mmHg. To smanjuje napredovanje krvarenja, kao i rizik od ponovnog krvarenja - povećavajući šanse za preživljavanje. Napomena: Sistolički krv tlak <120 mmHg rezultira povećanom stopom akutne cerebralne ishemije (poremećen protok krvi u mozak s predstojećom smrću neuronskih stanica) izvan lokalizacije ICB-a. Pacijenti s intracerebralnim krvarenjem i sistoličkim vrijednostima ≥ 220 mmHg: Prema post-hoc analizi ispitivanja ATACH II, intenzivna terapija (cilj 110-139 mmHg) rezultirala je neurološkim pogoršanjem unutar 24 sata dvostruko češće od standardne terapije (140-179 mmHg). Nadalje, bubrežna se disfunkcija javljala tri puta češće. Uspješno krvni pritisak snižavanje u prva četiri sata može smanjiti rizik od napredovanja krvarenja, posebno kod terapije izravnim oralnim antikoagulansima / antikoagulansima (DOAK; sinonim: novi oralni antikoagulanti (NOAK)). Hemostatski postupci (mjere za zaustavljanje krvarenja).
Cilj je što brže i potpunije normalizirati zgrušavanje krvi.
- Sekundarno intracerebralno krvarenje tijekom antikoagulantne / antikoagulantne terapije (vitamin K antagonisti (VKA) ili izravni oralni antikoagulanti (DOAK; sinonim: novi oralni antikoagulanti (NOAK)).
- Za vitamin K antagonistom inducirano intracerebralno krvarenje, preporuča se antagonizirati pripravcima protrombinskog kompleksa (PPSB; 30 IU / kg tm) i vitaminom K ili svježom plazmom ili rekombinantnim faktorom VIIa.
- Ciljani međunarodni normalizirani omjer (INR) od najmanje 1.3 ili 1.2 treba postići u roku od 4 sata.
- Preporučuje se jedno do dva tjedna VKA pauze.
- U kontekstu terapije s dabigatran (inhibitori faktora IIa), lijek se mora odmah prekinuti! Idarucizumab (5 g) daje se kao protuotrov.
- Za krvarenje ispod inhibitori faktora Xa, npr apiksaban, edoksaban, rivaroksaban, visoko-doza pripravci protrombinskog kompleksa (PPSB; 50 IU / kg tt), vitamin K, koncentrati trombocita, svježa plazma, traneksamska kiselina su korišteni. Za inhibitori faktora Xa (apiksaban, edoksaban, rivaroksaban), rekombinantni protein andeksanet alfa, koja se daje intravenski, nalazi se u fazi III kliničkog ispitivanja. Spoj se veže visokim afinitetom i kompetitivno na ljudski FXa inhibitori faktora Xa prisutan u krvi. i izravni inhibitori faktora Xa i neizravni inhibitori faktora Xa kao što su enoksaparin.
- Za krvarenja tijekom terapije heparinoidima, protamina sulfat (50 mg) daje se za antagonizam.
- Za vitamin K antagonistom inducirano intracerebralno krvarenje, preporuča se antagonizirati pripravcima protrombinskog kompleksa (PPSB; 30 IU / kg tm) i vitaminom K ili svježom plazmom ili rekombinantnim faktorom VIIa.
- U odraslih s akutnim spontanim intracerebralnim krvarenjem, administraciju hemostatskog droge ne preporučuje se.
Evakuacija hematoma (klirens hematoma)
(Vidi pod "Kirurška terapija")
Preporuke za terapiju za komplikacije:
Terapija za smanjenje edema ili intrakranijalnog tlaka (peri-hemoragični edem).
U većini slučajeva veliko krvarenje dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka (ICP). Uz to, u tijeku se često razvija peri-hemoragični (perifokalni) edem, koji također povećava ICP. Edem doseže svoj maksimum nakon otprilike 10-14 dana. U početku se osmodiuretici koriste terapeutski. Ako ovo ne kontrolira intrakranijalni tlak ili ako edem i dalje napreduje, endovaskularno hipotermija (34-35 °) može se davati 72 sata uz normotermiju.
- Mjere snižavanja intrakranijalnog tlaka (ako je ICP> 20 mmHg) - mora se pratiti intrakranijalni tlak (ICP):
- Osmodiuretici (droge s dehidrirajućim učinkom) - (Nisu dostupne kontrolirane analize omjera rizika i koristi).
- Osnovno upravljanje
- Analgezija (analgezija izazvana lijekovima) do duboke anestezija.
- Arterijska oksigenacija (oksigenacija krvi).
- Hipotermija (snižavanje tjelesne temperature).
- Normoglikemija (normalizacija krvi glukoza razina).
- Normovolemija (normalna krv volumen).
- Visina gornjeg dijela tijela (30 °)
- Normokapnija (normalni parcijalni tlak od ugljen dioksid u arterijskoj krvi).
- Ostale terapijske mjere koje treba razmotriti:
- Evakuacija hematoma (uklanjanje hematoma) (vidi pod “Kirurška terapija”) - za uklanjanje hematoma (modrica) u prisutnosti ozbiljnog povišenja intrakranijalnog tlaka.
- Za okluzivni hidrocefalus: vanjska ventrikularna drenaža (EVD).
Intraventrikularno krvarenje (IVB) - krvarenje se urušava u ventrikularni sustav.
U do 40% intracerebralnih krvarenja krvarenje probija u ventrikularni sustav (šupljinski sustav u mozak), koji je neovisni čimbenik rizika. U usporedbi s intracerebralnim krvarenjem bez ventrikularnog kolapsa, stopa smrtnosti povećana je 2 do 3 puta. Uz to, često je prisutan i okluzivni hidrocefalus (hidrocefalus okluzus; patološka / bolesna dilatacija tekućih prostora ispunjenih tekućinom (cerebralne komore) mozga), što iziskuje postavljanje vanjskog ventrikularnog odvoda (EVD) u akutnoj fazi. Nadalje, intraventrikularna fibrinoliza (IVF; terapija lizom) može se razmotriti za liječenje IVB-a. U ovom se postupku rekombinantni tkivni plazminogen (rtPA) uvodi u ventrikularni prostor putem postojeće vanjske ventrikularne drenaže. Time se postiže brza reapsorpcija klijetke krvi. Doziranje: 1 mg rtPA svakih 8 sati (svakodnevno CT cristula).
Ostale preporuke za terapiju
- Epileptični napadaji javljaju se u do 24% bolesnika s ICB-om. Kada se otkriju potencijali tipa epilepsije nakon intracerebralnog krvarenja:
- Terapija antikonvulzivima (sredstva prve linije: benzodiazepini; alternative: fenitoin, valproična kiselina, fenobarital).
- Za profilaksu tromboembolijskih komplikacija:
- Niska molekularna težina heparin (24 sata nakon intracerebralne krvarenja - cCT / MRI mora isključiti ponovno krvarenje!).
- niskimdoza (75-300 mg / dan) kontinuirano uzimanje lijekova s acetilsalicilna kiselina (ASA; antitrombocitno sredstvo), kako je propisano u primarnoj i sekundarnoj prevenciji vaskularnih događaja, ne povećava rizik od intrakranijalnih krvarenja.
Terapijska antikoagulacija (TA) nakon cerebralne krvarenja u bolesnika s mehaničkim srčanim zaliscima
- Ako je započeto prije 6. dana: veće krvarenje i više trombemboličkih komplikacija nego bez TA.
- Na početku prije 14. dana: jača krvarenja nego bez TA.
- ZAKLJUČAK: Samo pacijenti s visokim rizikom od tromboembolije trebaju dobiti TA najkasnije 6. dana.
Nastavak antitrombocitne terapije nakon cerebralnih krvarenja
Nastavak antitrombocitne terapije nakon hemoragičnog udar (udarac s a moždano krvarenje) pokazalo se sigurnim u randomiziranom kliničkom ispitivanju: 2 godine nakon nastavka terapije, samo je 12 (4%) pretrpjelo novo cerebralno krvarenje nakon medijana od 2.0 godine, u usporedbi s 23 od 268 bolesnika (9%) u kontroli skupina. Odmah se broj ozbiljnih vaskularnih događaja (infarkt miokarda (srce napad), apopleksija (udar), ili kardiovaskularna smrt) značajno je smanjena za 35% (omjer opasnosti 0.65; 0.44-0.95).
