Rak mokraćnog mjehura: terapija lijekovima

Preporuke za terapiju

  • Ovisno o prognostičkim kriterijima, pomoćno sredstvo terapija za površno (površno) mjehur karcinomi su indicirani nakon transuretralne resekcije (TUR); neophodan je za dobro diferencirane neinvazivne primarne tumore. Citostatička sredstva (cisplatin, doksorubicin, mitomicin C, epirubicin) i imunomodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) su dostupni. Dok je u bolesnika s malim rizikom od napredovanja kemoterapija ili se imunoterapija smatra ekvivalentnom, u bolesnika s visokim rizikom od progresije (G 3 tumori, rekurentni tumori) intravezikalno („uvedeno u urin mjehur“) Poželjno je liječenje BCG-om. Metaanaliza je uspjela pokazati smanjenje rizika od recidiva postintervencijskim ranim ukapavanjem 8d. h. u prva 24 sata nakon endourološke resekcije tumora) od gotovo 40%.
  • Nemišićni invazivni rak mokraćnog mjehura (NMIBC):
    • Za urotelijalni karcinom mokraće mjehur u fazi niskog rizika, nema daljnjeg pomoćnog sredstva kemoterapija ukapavanje treba izvršiti nakon TUR-a i ranog ukapavanja [S3 smjernica].
    • U slučajevima srednjeg ili visokog rizika, ukapavanje terapija s mitomicin C ili BCG (vidi dolje) je razumno nakon resekcije.
    • U slučaju recidiva nakon BCG-a terapija, potrebna je cistektomija.
  • Mišićno invazivni karcinom mokraćnog mjehura:
    • Standardna operacija za kurativnu terapiju je radikalna cistektomija
    • Neoadjuvantni kemoterapija (NACT; tj. Prije kirurške terapije; 3-4 ciklusa od cisplatin-kombinirajuća kemoterapija): može poboljšati preživljenje bolesnika s invazijom mišića rak mjehura (≥ T2) nakon cistektomije.Neadjuvantno cisplatin-sadržavna kemoterapija (upotreba citostatskih sredstava za smanjenje tumora masa prije kirurške intervencije) preporučuje Europsko udruženje za urologiju (EAU) za nemetastatike rak mjehura. Ovaj pristup sol daje korist za preživljavanje od 6% do 8% u odnosu na samo cistektomiju.
  • Ako rana cistektomija nije indicirana u bolesnika s visoko rizičnim urotelijalnim karcinomom mokraćnog mjehura, treba provesti instilacijsku terapiju BCG. U slučaju potpune remisije nakon faze uvođenja, terapija održavanja također se treba davati u razdoblju od najmanje 1 do najviše 3 godine [S3 smjernica].
  • U karcinomu in-situ (Tis) intravezikalna terapija BCG-om indicirana je nakon TUR-a (BCG-terapija prema režimu indukcije i održavanja [S3 smjernica]) ... Puna remisija tijekom 5 godina postiže se u oko 70% bolesnika. Ako ova terapija ne uspije, indicirana je radikalna cistektomija.
  • Kod ne-mišićno invazivnih rak mjehura (NMIBC) s niskim stupnjem diferencijacije ("visokog stupnja"), intravezikalna BCG terapija je zlato standard ili stup terapije koja čuva mjehur. To treba davati kao terapiju održavanja tijekom najmanje jedne godine.
    • U nazočnosti konstelacije visokog rizika, cistektomija za karcinom mokraćnog mjehura visokog stupnja - čak i bez dokaza o invaziji mišića (urastanju u mišić) - dokazan je i siguran postupak.
    • Čini se da su stariji bolesnici s NMIBC-om u većem riziku od recidiva i progresije. Stoga ih treba liječiti i nadgledati pažljivo kao i mlađi bolesnici.
  • BCG terapiju treba primijeniti prema slijedećem režimu [S3 smjernica]:
    • Indukcijski ciklus sa 6 BCG ubrizgavanja u tjednim intervalima.
    • Održavajuća terapija s po 3 injekcije BCG, svaka u tjednim intervalima, 3, 6 i 12 mjeseci nakon početka indukcijskog ciklusa
    • Kod visoko rizičnih tumora, daljnja 3 ubrizgavanja BCG u tjednim intervalima svakih 18, 24, 30 i 36 mjeseci nakon početka indukcijskog ciklusa nakon vaganja koristi i rizika ili nuspojava.
  • Pacijenti s tumorima pT1 G 3 posebna su rizična skupina, jer tumor često postaje progresivan (progresivan). Ovdje je nakon potpunog TUR-a opravdan pokušaj terapije za očuvanje organa koja koristi intravezikalnu profilaksu ukapanja BCG; u slučaju recidiva (recidiva bolesti) pT1G3 unutar 3-6 mjeseci, indicirana je radikalna cistektomija.
  • Metastatski karcinom mokraćnog mjehura:
    • Samo kemoterapija (koja sadrži cisplatin) indicirana je samo u prisutnosti udaljenih metastaze.
      • „Za kemoterapiju prve linije, ponovljeno postavljanje treba izvoditi svaka 2-3 ciklusa (ciklusi od 3-4 tjedna)“ [S3 smjernica].
      • Terapija prve linije: kombinirana kemoterapija koja sadrži cisplatin koja se sastoji od metotreksat, vinblastin, adriamicin i cisplatin (MVAC) ili gemcitabin i cisplatin (GC).
        • "Pacijenti koji odgovaraju cisplatinu": kombinirano liječenje gemcitabin plus cisplatin (GC).
        • „Pacijenti koji ne odgovaraju cisplatinu“ (status izvedbe SZO ili ECOG (ECOG-PS) na 2 ili više ili. PS na Karnofskom na 70% ili manje; smanjeno općenito zdravlje; oštećena bubrežna funkcija (brzina glomerularne filtracije ≤ 60 ml / min); audiometrijska gubitak sluha stupanj ≥ 2 CTCAE („Uobičajeni terminološki kriteriji za neželjene događaje“); periferne neuropatije stupnja ≥ 2 CTCAE; i srce neuspjeh NYHA ("New York Heart Association") klasa> 3): svaki spomenuti parametar smatra se kriterijem isključenja.
          • Brzina glomerularne filtracije u rasponu od 40-60 ml / min - preporuka - može se liječiti „cisplatinom u podijeljenim dozama.

          U “bolesnika koji još nisu primali cisplatin” s metastatskim urotelijalnim karcinomom još nije definiran u trenutnoj verziji smjernica 2.0: Za terapiju, inhibitori kontrolne točke atezolizumab or pembrolizumab preporučuju se u prisutnosti dokazane visoke ekspresije PD-L1 ("programirana stanična smrt-ligand 1") (vidi dolje PD-1 inhibitori imunološke kontrolne točke).

          • Ostali preduvjeti za njihovu terapiju su potrebni:
            • pembrolizumab CPS („kombinirani pozitivni rezultat“) ≥ 10.
            • atezolizumab ICS („rezultat imunoloških stanica“) ≥ 5%.
      • Terapija druge linije
        • Nakon prethodne terapije koja sadrži platinu, može se koristiti inhibitor imunološke kontrolne točke, uz višu razinu preporuke za pembrolizumab nego za atezolizumab or nivolumab.
        • Ako su inhibitori imunološke kontrolne točke kontraindicirani, treba koristiti vinflunin.
    • PD-1 inhibitori imunološke kontrolne točke:
      • Pembrolizumab (PD-1 (programirani inhibitor stanične smrti 1 protein)) za monoterapiju u odraslih s lokalno uznapredovalim ili metastatskim urotelijalnim Ca nakon prethodne terapije na osnovi platine i u odraslih koji ne ispunjavaju uvjete za terapiju na bazi cisplatina. U postavci druge linije postoji dokazi o značajnoj dodanoj koristi za pembrolizumab (IQWiG, 2017.).
      • Atezolizumab (PD-1 (programirani inhibitor stanične smrti 1 protein)) kao monoterapija za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog urotelijalnog karcinoma Napomena: Preliminarni podaci tekućeg kliničkog ispitivanja prvog stupnja lokalno uznapredovalog ili metastatskog urotelijalnog karcinoma pokazuju smanjeno preživljavanje s atezolizumabom monoterapija u usporedbi s kemoterapijom na osnovi platine u bolesnika čiji tumori pokazuju nisku ekspresiju PD-L1 (programirani ligand 1 smrti) (<5% imunoloških stanica pozitivnih na PD-L1):
        • Indikacija atezolizumaba za liječenje urotelijskog karcinoma u prvoj liniji u bolesnika neprikladnih za liječenje cisplatinom stoga je ograničena: on se sada može koristiti za liječenje u prvoj liniji samo ako pacijent ima visoku ekspresiju PD-L1 (≥ 5%).
        • Primjena atezolizumaba nakon prethodne kemoterapije ostaje nepromijenjena.
      • Nivolumab - odobrena u Njemačkoj kao terapija s dvije linije nakon predobrade koja sadrži platinu bez razmatranja biomarkera.
  • Vidi također pod „Daljnja terapija“.

Daljnje napomene

  • Terapija BCG-om: „Kao nuspojava (učestalost do 1%) može se javiti diseminirana BCG infekcija (širenje; lat. Disseminare„ sijati “), koja može biti latentna i nakon nekoliko godina ponovno izbiti. Kada se pojave pogoršanja, posebno granulomatozni pneumonitis (skupni izraz za bilo koji oblik pneumonija (upala pluća), koja ne utječe na alveole (alveole), već na intersticij ili međustanični prostor), gnojni čir (enkapsulirana zbirka gnoj), zaražen aneurizme (patološke (patološke) izbočine zidova posuda), zaražene implantati ili transplantata i infekcije okolnog tkiva. "
  • Urotelijalni karcinom niskog stupnja (maksimalni promjer 5-15 mm) gornjeg mokraćnog sustava: UGN-101 koji se sastoji od mitomicin i sterilni hidrogel i ugrađen u bubrežna zdjelica i kalices, 59% slučajeva pokazalo je potpuni odgovor 3 mjeseca nakon početka terapije. Uobičajeni neželjeni događaji bili su: stenoza uretera (opstrukcija uretera; 44%), infekcije mokraćnog sustava (32%), hematurijakrv u mokraći; 31%), bol u boku (30%) i mučnina (24%); nije bilo smrtnih slučajeva. Ograničenje: nema kontrolne skupine!
  • Za prevenciju osteonekroze čeljusti, prije primjene bisfosfonata ili denosumaba [S3 smjernica]
    • Stomatološki pregled i, ako je potrebno, stomatološka rehabilitacija, kao i
    • Uputa i motivacija pacijenta na posebno oprez oralna higijena održati.
  • U ne-mišićnog invazivnog karcinoma mokraćnog mjehura (NMIBC) s niskim stupnjem diferencijacije („visokog stupnja“), recidiv se očekuje u približno 50% slučajeva nakon intravezikalne terapije BCG-om. U takvim je slučajevima trenutno indicirana radikalna cistektomija (RC). U jednoj studiji, u takvim je slučajevima napravljen daljnji pokušaj konzervativne terapije u obliku intravezične terapije spašavanja (IVT / "salvage therapy"). Ovaj postupak nije negativno utjecao na histopatološki ishod niti na stopu preživljavanja od 5 godina. U usporedbi s RC skupinom, pacijenti s IVT uspjeli su sačuvati mokraćni mjehur 1.7 godina duže. Pacijenti čiji je tumor uznapredovao u stadiju cT1 ili koji su imali limfno zahvaćanje trebali bi biti isključeni iz ovih postupaka - ti bi bolesnici trebali odmah podvrgnuti se radikalnoj cistektomiji. Studiju treba protumačiti s oprezom, jer je to retrospektivna studija.
  • Adjuvantna kemoterapija nakon cistektomije: U jednoj studiji procjenjivalo se ukupno preživljenje (OS) pomoću analiza rezultata sklonosti, tj. Skupine pacijenata su podudarane po svim parametrima. To je pokazalo da je stopa petogodišnjeg OS bila 5 naspram 37.0% (omjer rizika 29.1; p <0.70; ova povezanost bila je konzistentna u svim podskupinama između adjuvantne kemoterapije i boljeg preživljavanja.
  • Napredni urotelijalni karcinom: Pomoćna terapija prve linije s PD-L1 inhibitorom, u kombinaciji sa standardnom kemoterapijom, može produljiti preživljenje bez progresije za približno dva mjeseca, a cjelokupno preživljenje (OS) za gotovo dva i pol mjeseca. Ograničenje: još nisu dostupni konačni rezultati za ukupno preživljenje.
  • Lokalno uznapredovali ili metastatski mjehur Raka: terapija održavanja sa avelumab nakon kemoterapije prve linije ako bolest ostaje stabilna najmanje četiri tjedna nakon prestanka uzimanja citostatika: praćenje je bilo medijan 19.6 s avelumab + BSC i 19.2 mjeseca samo s BSC-om. Sudionici su preživjeli medijan od 21.4 mjeseca sa avelumab liječenja i medijan od 14.3 mjeseca u usporednom kraku, razlika od 7.1 mjeseca u ukupnom preživljavanju.
    • Održavanje terapije avemulabom produljeno je preživljavanje u studiji faze III u bolesnika s lokalno uznapredovalim ili metastatskim urotelijalnim karcinomom, s jednogodišnjim preživljavanjem koje se povećalo s 1% na 58.4%.