Gastrointestinalno krvarenje: terapija

Hvala vam postupak i procjena rizika

  • Pristup gastrointestinalno krvarenje (GIB) mora se temeljiti prvenstveno na kliničkim simptomima i lokalizaciji izvora krvarenja.
    • Okultno krvarenje može se odmah procijeniti kao ambulantno stanje u mirovanju:
      • Ezofago-gastro-duodenoskopija (ÖGD; endoskopski pregled jednjaka (prehrambene cijevi), davača (želuca)) i duodenuma (duodenuma)) i / ili
      • Ileokolonoskopija (endoskopski pregled debelo crijevo (debelo crijevo), slijepo crijevo (slijepo crijevo) i terminalni ileum (posljednjih deset do 15 centimetara ileuma)).
      • Kapsula endoskopija (ako se sumnja na srednji GIB).
    • Jaka hemoragija šok zahtijeva brzu stacionarnu dijagnozu i terapija.
  • Za početnu procjenu rizika, a povijest bolesti uključujući povijest lijekova (ako je potrebno i inozemnu povijest), nakon čega slijedi klinički pregled i prikupljanje vitalnih znakova (krv pritisak, srce brzina, zasićenost O2).
  • Tipično gornji GIB vodi češće do prijema u bolnicu nego donji GIB.

Liječenje gastrointestinalnog krvarenja (GI krvarenje, GIB) općenito ovisi o uzroku:

Tip krvarenja Ambulantno ili stacionarno Terapija ili postupak
Nonvariceal hemoragija (npr. Čir, antikoagulacija) Ambulantno ili stacionarno, ovisno o procjeni rizika
Varikozno krvarenje (npr. Poznata ciroza jetre) Neposredni prijem u bolnicu
Sumnja na donja gastrointestinalna krvarenja (fekalna okultna krv, povremeno nakupljanje krvi) Ako je klinička situacija očito stabilna i profil rizika nizak, ambulantno
Sumnja na dolje gastrointestinalno krvarenje i dokazi akutnog rizika od krvarenja (npr. Povremena teška hematohezija s vegetativnim odgovorom) Neposredni stacionarni prijem
Hemoragijski šok povezan sa sumnjom na nevaricalno krvarenje gornjeg dijela probavnog sustava Neposredni prijem u bolnicu
  • Nakon stabilizacije cirkulacije, hitna endoskopija (unutar 12 h).
  • U situacijama visokog rizika i sumnja na nevaricalni gornji dio gastrointestinalno krvarenje, endoskopiju treba izvršiti odmah (u roku od 24 sata).
  • U sumnjivom nevaričnom gornjem dijelu gastrointestinalno krvarenje i hemodinamske stabilnosti, endoskopiju treba obaviti rano (unutar 72 h).

Obavijest:

  • Hitna endoskopija za hemostaza je također moguće i razumno u slučaju antiagregacijskih sredstava ili antikoagulansa.
  • Kod fibrilacije atrija više se ne preporučuje premošćivanje terapije perioperativno niskim molekularnim heparinom

Otprilike 80% GIB-a spontano se riješi, odnosno samostalno zaustavi krvarenje. Kod gastrointestinalnih krvarenja ciljana hemostaza provodi se prema takozvanom EURO konceptu:

  • Endoskopija (pregled zahvaćenog organa pomoću optičkih vlakana).
  • Injekcija (s NaCl 0, 9% i / ili epinefrinom), fibrinsko ljepilo, clipping (clipping), laserska koagulacija.
  • Procijenite rizik od recidiva (rizik od recidiva).
  • raditi

Ostali nagovještaji

  • Za endoskopsku kontrolu nevaričnog krvarenja, injekcija terapija, mehanički okluzija (hemoclips) i mogu se koristiti termičke metode („temeljene na toplini“: npr. B Radiofrekventna ablacija).
  • Za krvarenja koja se ne zaustavljaju pomoću standardnih postupaka, "isječci preko opsega" ili hemostaza mogu se koristiti sprejevi.
  • Za visoko rizične stigme (faze: FIa, FIb, FIIa), druga endoskopska hemostaza postupak (mehanički ili termički) treba provesti nakon početnog ubrizgavanja terapija kako bi se spriječilo ponavljano krvarenje (ponavljanje krvarenja).
  • U visoko rizičnih bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava brza endoskopija nije bila korisna: Primarni krajnji rezultat studije (smrt u prvih 30 dana) dogodio se 8.9% češće nakon rane endoskopije nego u kontrolnoj skupini, gdje je bilo samo 6.6% pacijenata umrlo u prvih 30 dana. U kontrolnoj skupini prosječno vrijeme do endoskopije bilo je 16.8 sati; u grupi "Hitno", 2.5 sata. Moguće je da je inhibicija kiseline, koja je izvršena odmah kod obje skupine pacijenata, pospješila zacjeljivanje čira (zbroji) u kontrolnoj skupini, iz koje je krvarenje bilo najčešće.
  • Krvarenje iz novotvorina (novotvorina) u gastrointestinalnom traktu treba prvenstveno liječiti endoskopijom.

Kod varikoznih krvarenja jednjaka, ligacija gumenom trakom je standardna terapija.

Terapija lijekovima

U početku se može dati sljedeća simptomatska terapija:

  • Kontrola šoka, tj. Ležati ravno, postaviti IV lumene velikog lumena, primjenu volumena, primjenu kisika
  • Ako odgovor na volumen terapija je neadekvatna, kateholamina mogu se passagerno koristiti u hemoragičnom šoku za stabilizaciju Cirkulacija.
  • Koncentrati crvenih krvnih zrnaca
    • Pacijenti sa sumnjom na gastrointestinalno krvarenje trebali bi dobiti alogene koncentrate crvenih krvnih zrnaca tako da hemoglobin razine su stabilizirane između 7-9 g / dL.
    • Koncentrati crvenih krvnih zrnaca ne smiju se transfundirati ako hemoglobin razina je iznad 10 g / dl i nema kliničkih znakova anemične hipoksije (nedostatak kisik zbog anemija).
    • U slučajevima masivnog gastrointestinalnog krvarenja i hemoragičnog šoka, koncentrati crvenih krvnih stanica mogu se davati prema kliničkoj prosudbi (bez obzira na hemoglobin razina).
  • Inhibitori protonske pumpe (inhibitori protonske pumpe, PPI; blokatori kiseline) mogu se davati kod sumnji na varikozno krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sustava (čak i kod varikoznih krvarenja, jer razlika između varikoznog i nevarikoznog krvarenja nije pouzdana)

Za detaljnu terapiju lijekovima za liječenje šoka, pogledajte "Šok".

Kirurška terapija

  • Varikozno krvarenje: intrahepatično stent-shunt (TIPS; transjugularni intrahepatični portosistemski (stent) šant; angiografski stvorena veza između portala vena i jetrene vene kroz jetra (portosistemski šant)) može bolje spriječiti ponavljanje krvarenja iz varikoziteti jednjaka (varikozne vene jednjaka).
  • Krvarenje iz želuca:
    • Primjena ligaturnih gumenih vrpci
    • Radiofrekventna ablacija (RFA) - npr. Kod sindroma GAVE (želučana antralna vaskularna ektazija).
    • Koagulacija argonske plazme (APC) - za krvarenje iz angiodisplazija (malih žarišta ili čvorića krv posuđe, posebno male arterije).
  • Akutno krvarenje iz peptičnog čira (čir izazvan želučanim sokom): hemosprej za zaustavljanje krvarenja i 72 h visokih doza inhibitora protonske pumpe (inhibitori protonske pumpe, PPI
  • Dieulafoy čir (Dieulafoyova lezija ili exulceratio simplex) rijedak je oblik krvarenja peptičnog čira (ulcus ventriculi); endoskopska ligacija vrpci učinkovitija u usporedbi s elektrokoagulacijom sa stopom hemostaze od preko 90 posto.
  • Radiogeni proktitis (radioterapija- povezana upala rektum) - radiofrekventna ablacija (RFA).

Daljnje napomene

  • Hitna endoskopija za hemostazu također je moguća i korisna kod antiagregacijskih sredstava ili antikoagulansa.
  • U akutnom krvarenju ili klinički nestabilnoj situaciji, antikoagulaciju treba prekinuti do hitne endoskopije.
  • U ozbiljnim gastrointestinalnim krvarenjima, antikoagulacijski sustav (NOAK, vitamin K antagonist) može se antagonizirati prije endoskopske hemostaze.
  • propofol čini se sigurnim kao sedativ za hitnu endoskopiju kod gastrointestinalnih krvarenja.
  • Intravenska dnevna profilaksa stres čir (= stres profilaksa) u intenzivnih bolesnika s pantoprazol (40 mg bolusa) može malo smanjiti stopu gastrointestinalnog krvarenja, ali nije imao utjecaja na smrtnost.