Više od 50% svih žena pati od slabost mjehura, inkontinencija ili iznenadna nagon za mokrenjem tijekom svog života, prisiljavajući ih da posjete toalet. Kvaliteta života je zbog toga masovno ograničena. Problemi se povećavaju s godinama, a posebno su izraženi tijekom menopauza. Čak i u mladoj dobi, sklonost može dovesti do čestih mjehur infekcije (cistitis), koji su čest uzrok antibiotika terapija do duboke starosti. Razlikuju se sljedeći problemi s mokraćnim mjehurom:
- Stres Urinarna inkontinencija (SUI) - definirano kao nehotični gubitak mokraće tijekom tjelesnog napora ili kihanja ili kašljanja; je povezan s preaktivnim mjehur u do 50%.
- Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur (ÜAB, OAB = prekomjerno aktivan mjehur, nagonska simptomatologija, hitnost) - definira se kao nagon za mokrenjem sa ili bez gubitka mokraće, što se može očitovati u
- Imperativno mokrenje (nagli jaki nagon za mokrenjem koji je teško odgoditi)
- Polakisurija (česte mokrenje s slabo ispunjenim mjehur).
- Nokturija (često noćno mokrenje bez osnovne bolesti (npr. Akutne ili kronične infekcije, neurogeni uzroci)).
- Mješovit Urinarna inkontinencija (MUI) - definirano kao istodobna pojava simptoma nagonska inkontinencija i stresna inkontinencija; pacijenti gube mokraću tijekom stresa i istodobno pate od jakog jedva supresivnog nagon za mokrenjem.
Detaljno povijest bolesti prvi je korak u razjašnjavanju problema s mokraćnim mjehurom. Ginekološka i opstetrička povijest, relevantne popratne bolesti i lijekovi važni su za izradu plana liječenja. Ovjereni upitnici mogu se koristiti za procjenu simptoma, težine ili narušavanja kvalitete života [Smjernice 1, 2]. Dnevnici mikcije korisni su za kvantificiranje učestalosti mokrenja tijekom dana i noći i bilježenje inkontinencija epizode. Za svaki novi početak inkontinencija, simptomatski infekcija mokraćnih puteva treba isključiti urina.
Mogućnosti liječenja
Mogućnosti konzervativnog liječenja uvijek su prvi korak terapija, prema smjernicama, a mogu se razlikovati ovisno o uzroku i simptomima. Za stresna inkontinencija, zdjelice vježbe su prva linija terapija, u kombinaciji s treningom mjehura. Pogotovo tijekom trudnoća i nakon poroda, zdjelice trening treba koristiti za sprečavanje inkontinencije. Često uzrok tome stresna inkontinencija is gojaznost. Smanjenje težine za više od 5% značajno poboljšava problem. Biofeedback, terapije lijekovima i također terapija pesarom (uređaj koji se uvodi u rodnicu) imaju čvrsto mjesto u liječenju stres inkontinencija. Lijekovi mogu uključivati duloksetin - a serotonina/norepinefrin inhibitor ponovnog uzimanja. Povećava zatvaranje uretre povećavajući aktivnost pudendalnog živca. Kiruršku terapiju treba razmotriti tek nakon što se iscrpe konzervativne mogućnosti. Trenutno su poželjni umetci kirurške trake koji pomažu mehanizmu zatvaranja uretre jer su uspješni u> 75% slučajeva. Za preaktivan mjehur, zdjelice vježbe i bihevioralna terapija su prva linija terapije. Lijekovi uključuju antikolinergici, mirabegron (ß3-mimetički) i botulinum toksin. Laserska terapija za probleme s mokraćnim mjehurom
Nažalost, trenutne mogućnosti konzervativne terapije kao što su vježbe za zdjelicu, električna stimulacija i terapija pesarom često su nezadovoljavajuće i povezane su s niskom usklađenošću. Mogućnosti terapije lijekovima često se ukidaju zbog nuspojava i nedostatka učinkovitosti. Kirurška terapija također je u mnogim slučajevima nezadovoljavajuća, a da ne spominjemo stopu komplikacija. S inovativnim, probojnim CO2 ili Er: Yag laserska terapija, postoji jednostavan, neinvazivan, visoko učinkovit način liječenja svih gore navedenih problema. To se postiže poticanjem vlastitih regenerativnih mehanizama u tijelu. Indikacije (područja primjene)
- Stres inkontinencija (stresna inkontinencija).
- Prekomjerno aktivni mjehur (OAB) sa ili bez inkontinencije.
- imperativ nagon za mokrenjem (Hitnost, Drangymptomatik).
- Polakisurija (česte mokrenje s niskim punjenjem mjehura).
- Nokturija (česta noćna mikcija bez osnovne bolesti (npr. Akutne ili kronične infekcije, neurogeni uzroci)).
Kontraindikacije
- Akutna upala
- Premaligna (promjene tkiva koje histopatološki predviđaju malignu degeneraciju) odnosno maligna (maligna) bolest
- Prethodna operacija vaginalne mreže.
Prije liječenja
Prije početka liječenja treba voditi edukativnu i savjetodavnu raspravu između liječnika i pacijenta. Sadržaj razgovora trebali bi biti ciljevi, očekivanja i mogućnosti liječenja, kao i nuspojave i rizici. Iznad svega, mora se detaljno raspraviti o drugim terapijskim mogućnostima, uključujući prethodno provedene terapije.
postupak
Korištenje električnih romobila ističe uretra (uretra), sfinkter mjehura i dio dna mjehura nalaze se u neposrednoj blizini prednjeg zida rodnice / zida rodnice (udaljenost nekoliko milimetara). Stoga je laserska primjena moguća kroz rodnicu. Nakon umetanja laserske sonde skliske s dječjim uljem, rodnice koža laserira se u definiranim intervalima, svaki 1 cm međusobno. Postoje dva postupka:
- Tretman cijele vagineLaserska aplikacija spiralnim rotacijskim pokretima prema van za 360 °. Ovaj je postupak obično koristan jer u vrlo mnogim slučajevima postoji istodobna vulvovaginalna atrofija s vaginalna suhoća i dispareunija (bol tijekom spolnog odnosa).
- Liječenje prednjeg zida rodnice (vaginalni zid) Neki su autori opisali i liječenje samo prednjeg zida rodnice, pomičući vaginalnu sondu prema prednjem vaginalnom svodu rodnice, a zatim uvlačeći sondu centimetar po centimetar.
Tretman traje oko 5-10 minuta i bezbolno je do gotovo bezbolno. Povremeno se primijeti malo, ne uznemirujuće grijanje i osjećaj mokrenja. Što se osjećaja tiče, aplikacija je slična vaginalnoj ultrazvuk.
Način djelovanja
Način djelovanja u stresu urinarna inkontinencija (SUI) još nije precizno poznat. Pretpostavlja se - analogno učinku na vlažnu laminu rodnice (vezivno tkivo vaginalni sloj) - taj laserski tretman dovodi do poboljšanja zatvaranja uretre (uretralne opstrukcije) regeneracijom periuretrala („oko uretra“) Tkiva, tj. Jačanjem i zatezanjem, kao i zadržavanjem i poboljšanjem tekućine krv opskrba vezivno tkivo. Kao što su pokazala brojna istraživanja, ovo se odnosi i na stresnu inkontinenciju i na preaktivnu funkciju mjehura. Način djelovanja lasera (erbij YAG laser, CO2 laser) koji se koriste za uroginekološke indikacije temelji se na hipertermiji (pregrijavanju) i koagulaciji (koagulacija proteina). Hipertermija dovodi do zatezanja tkiva i regeneracije epidermalnih i subepidermalnih struktura zagrijavanjem tkiva na 45-60 ° C ili koagulacijom i ablacijom (lasersko isparavanje) na 60-90 ° C aktivacijom proteina toplinskog šoka i denaturacijom kolagenskih vlakana, naime po:
- Stimulacija izvanstaničnog matriksa (izvanstanični matriks, međustanična tvar, ECM, ECM) u smislu unosa hranjivih sastojaka i zadržavanja tekućine.
- Nova formacija
- Elastična i kolagena vlakna
- Kapilare.
Ovisno o postavci energije, fokus je na učinku hipertermije ili koagulacije i ablacije. Moguće su kombinirane postavke. Valna duljina CO2 lasera je 10.6 µm, Er: Yag lasera je 2940 nm. Obje apsorbira tkivo voda. Ona kod Erbium YAG lasera otprilike je 15 puta veća od one kod CO2 lasera. Primjene frakcijskog lasera
Za razliku od ablativnih oblika laserska terapija, u kojem se tkivo uklanja na širokom području i stvara se područje rane koje ovisi o veličini abliranog područja, frakcionirana terapija - koja se koristi samo u uroginekološkom polju - stvara maleni mikro-sličan pinprick-urane sa zdravim koža područja između. Budući da je samo oko 20-40% tretiranog područja laserirano, a ostatak ostaje netaknut, malo je nuspojava i zacjeljivanje je brzo. Laserska energija prodire u epitelijum i doseže sloj subepitela (vagina: lamina propria). Osnovni fibromuskularni koža slojevi nisu dosegnuti, pa su pošteđeni. Ovisno o laserskoj energiji, maksimalna dubina prodiranja je oko 200-700 µm (0.2-0.7 mm). To osigurava da okolno tkivo ne bude oštećeno. Ciljana ozljeda potiče regeneraciju kože oslobađanjem topline šok proteini i razni čimbenici rasta (npr. TGF-Beta). Rezultat je obnova zdrave epitelijum i ispod sloja subepitela, u rodnici, lamina propria, s normalnom funkcijom, uključujući uretrovezikalni kut. Budući da je uretra je razvojno izveden iz istog tkiva kao i vanjske genitalije i rodnica, laserska energija u uretri, periuretralno tkivo ("oko mokraćovoda"), a dno mokraćnog mjehura sugerira učinke regeneracije kao i u rodnici. Funkcionalni učinci to potvrđuju (pogledajte dolje pod "Rezultati"). Laserska energija taloži tekućinu, voda-vezujući glikoproteini i hijaluronska kiselina i potiče stvaranje kolagen i elastična vlakna. Posebno je važno stvaranje novih kapilara, što jamči dugoročnu opskrbu kisik i hranjive tvari. Učinak na stresnu inkontinenciju
Uzrok stresne urinarne inkontinencije (SUI) slabost je vezivno tkivo i mišiće dna zdjelice. Periuretralno i paravaginalno tkivo održivo jača i konsolidira laserska terapija. Anatomski i histološki, zidovi rodnice se zadebljavaju, pružajući poboljšanje krv protok i stabilnost na dno zdjelice kao i sfinkter uretre i parauretralna tkiva. Rodnica vraća svoj normalni kiseli pH, elastična je, rastezljiva i vlažna. Tijekom seksualnog uzbuđenja, tekućina se istiskuje iz lamine proprie, što osigurava podmazivanje tijekom odnosa. Svi su ti učinci dokazani mikroskopski i kontroliranim studijama. Učinak na preaktivan mjehur
Patofiziološki uzroci prekomjerno aktivnog mjehura (ÜAB, OAB = preaktivni mjehur) složeni su. Međutim, degenerativne promjene zbog poroda i nedostatka hormona u području zdjelice imaju važnu ulogu u funkcionalnom smislu. Terapija prekomjerno aktivnog mjehura djelomice ima vrlo različite središnje i periferne ljekovite, bihevioralne terapije, ali također i intravezikalna („unutar mokraćnog mjehura“) i neuromodulacijska polazišta. Intenzivan trening mišića dna zdjelice također dovodi do poboljšanja simptoma. Fiziološki, informacije o stanju punjenja mjehura pokreću aferentni živčani putovi dna zdjelice, uretre, stijenke mjehura i urotelija (višeslojno pokrivno tkivoepitelijum) urinarnog trakta), koji su poremećeni različitim mehanizmima u OAB. Ostaje nejasno je li Mehanizam djelovanja lasera u OAB-u, kao i kod stresne inkontinencije, pozitivno utječe jačanje dna zdjelice, moguće dodatno mehaničkim ili kemijskim utjecajem na aferentne tvari ili kombinacijom. Međutim, pozitivan učinak je nesporan. Linov 3-D ultrazvuk studije pokazuju smanjenje mjehura vrat pokretljivost, pokretljivost miduretre i područja cijele uretre s nedostatkom jeke. Oni to tumače kao laserski inducirane promjene periuretralnog vezivnog tkiva povezane s poboljšanjem simptoma OAB.
Rezultati
2012. godine Fistonic je prvi put izvijestio o laserskoj terapiji stresne inkontinencije na 15. kongresu Europskog društva za seksualnu medicinu u Amsterdamu. Od tada je bilo mnogo studija koja su osigurala učinkovitost laserske terapije za stresnu inkontinenciju, preaktivni mjehur i mješovite oblike [4, 11, 13, 15, 17-31]. Mnoge studije bile su prospektivne nerandomizirane promatračke studije bez kontrolnih skupina, a neke s malim brojem sudionika i kratkim razdobljem praćenja. Neki od parametara studije jako su varirali. Rezultati glavnih objektivnih parametara bili su:
- Potvrđeni upitnici za simptomatologiju i kvalitetu života [smjernice 1, 2]: npr.
- ICIQ-UI-SF (međunarodno savjetovanje o upitniku o inkontinenciji, kratki oblik urinarne inkontinencije) [npr. 11, 18, 24, 27].
- APFQ = Australski upitnik za dno zdjelice [21 (pitanja o SUI + OAB)]
- Kratki obrazac za upitnik o utjecaju na inkontinenciju (IIQ-7).
- Kratki obrazac inventara urogenitalne nevolje (UDI-6 i IID-7).
- Ocjena prekomjerno aktivnog simptoma mokraćnog mjehura (OABSS)
- Prihvatljivi parametri:
- Test jastučića
- urodinamički parametri:
- ZEg, porast uretralnog tlaka.
- Perineometrija
- Ultrazvuk međice
Procjene
- Potvrđeni upitnici
- Sva ispitivanja pokazala su jednoliko značajna poboljšanja u simptomatologiji, spolnoj funkciji i kvaliteti života.
- Objektibilni parametri
- U testu jastučića, svi testovi pokazali su značajna poboljšanja.
- Za urodinamičke parametre, samo dva ispitivanja pokazala su različite rezultate (1 x ↑, 1 x ±):
- Khalafalla je utvrdio značajno poboljšanje urodinamičkih parametara šest mjeseci nakon laserskog tretmana (maksimalni uretralni tlak (MUP), maksimalni tlak zatvaranja uretre (MUCP), funkcionalna duljina uretre (FUL), duljina kontinencije (CL), područje pritiska zatvaranja uretre (UCPA), kontinencija područje (CA)).
- Tien nije našao promjene u urodinamičkim parametrima sa značajnim poboljšanjem testa jastučića.
- U perineometriji (mjerenje snage kontrakcija mišića dna zdjelice), rezultati su bili različiti [2x ↑, dva 1x ±):
- Dvije studije pokazale su značajno poboljšanje funkcije mišića dna zdjelice.
- Lin nije utvrdio povećanje kontraktilnosti mišića dna zdjelice, iako je perinealna sonografija očito podržala subjektivno poboljšanje SUI i OAB.
- Perinealni 3D ultrazvuk sa šest mjeseci otkrio je:
- smanjenje u
- Pokretljivost vrata mokraćnog mjehura
- Pokretljivost srednje kosti
- Eho siromašna područja cijele uretre.
Prema tumačenju autora, to ukazuje na promjene mjehura izazvane laserom vrat, uretra (uretra) i periuretralno ("oko uretre") vezivno tkivo, koje može dovesti poboljšanju problema s inkontinencijom (slabost mjehura).
- smanjenje u
- Biopsija / histologija
Izgledi za početne zanimljive studije
Rezultati randomiziranih kontroliranih ispitivanja
Do danas postoji samo jedno randomizirano kontrolirano ispitivanje stresne urinarne inkontinencije (SUI). 114 bolesnika u premenopauzi (otprilike deset do petnaest godina prije menopauza/ vrijeme posljednje menstruacije) randomizirani su u skupinu za lasersku intervenciju i lažnu skupinu. Ovjereni upitnici o urinarnoj inkontinenciji, kvaliteti života ili spolnoj funkciji, perineometriji (mjerenje snaga of trudovi mišića dna zdjelice) i procijenjene su nuspojave. Za sve validirane upitnike došlo je do značajnog poboljšanja problema s inkontinencijom, spolne funkcije, kvalitete života i perineometrije nakon završetka terapije u laserskoj skupini u usporedbi s lažno tretiranom kontrolnom skupinom, bez značajnih nuspojava i dobre podnošljivosti. Rezultati dugoročnih studija
Trenutno postoje samo tri dugoročne studije čija su praćenja bila između 24 i 36 mjeseci nakon završetka laserske terapije. González Isaza potvrdio je značajno poboljšanje simptoma u 12, 24 i 36 mjeseci kod 161 bolesnika u postmenopauzi s blagom stresnom urinarnom inkontinencijom (SUI), od kojih je 40% uzimalo nadomjesna hormonska terapija, koristeći ICIQ-SF vrijednosti i test jastučića. Gambacciani je proučavao 205 bolesnika u postmenopauzi prvenstveno sa stajališta vulvovaginalne atrofije (promjene na koži rodnice (rodnice) i vulve (skupa vanjskih primarnih spolnih organa) koje se mogu javiti u žena s padom razine estrogena). Među njima je bilo 114 pacijentica s urinarnom inkontinencijom (slabost mjehura). U tih je bolesnika prednji zid rodnice (vaginalni zid) dodatno liječen laserskom terapijom. Korištenjem potvrđenih upitnika (VHIS, ICIQ-UI SF) došlo je do značajnog poboljšanja i problema rodnice (vaginalni problemi) i SUI 12 mjeseci nakon završetka terapije. U kontrolnim pregledima nakon 18 i 24 mjeseca pozitivni učinci polako su se vratili na osnovne vrijednosti. Zanimljivost je bila treća skupina koja se koristila lokalnom terapijom (lokalna estrogeni ili lubrikanti), čija su poboljšanja simptoma bila gotovo jednaka onima laserske terapije, ali čiji učinci više nisu bili uočljivi nakon završetka terapije. Behnia-Willison proučavala je 58 žena, od kojih 45 u postmenopauzi (44 su primale vaginalni estrogen) s pozitivnim kašalj test i hipermobilnost uretre na ultrazvuk. Svi su ohrabreni da nastave s lokalnom estrogenskom terapijom i vježbama zdjelice. Otprilike 70% pokazalo je statistički značajno poboljšanje kvalitete života, simptome SUI i OAB (simptomi stresne inkontinencije i preaktivan mokraćni mjehur) 12 i 24 mjeseca nakon prestanka terapije. Rezultati usporednih studija
- OAB (preaktivni mokraćni mjehur): farmakoterapija nasuprot laserskoj terapijiOkui je proučavao dvije skupine liječenih lijekovima pacijenata koji pate od OAB-a. Učinci antikolinergici (N = 50) uspoređuju se s ß3-mimetikom mirabegron (N = 50) i vaginalna laserska terapija (N = 50). Režim lijekova poštivao se tijekom cijelog razdoblja promatranja od jedne godine. Suprotno tome, laserska terapija prekinuta je nakon tri primjene u razmacima od četiri tjedna nakon tri mjeseca. Konačna procjena izvršena je nakon godinu dana. Korištenje lasera pokazalo je jednaka pozitivna poboljšanja u simptomatologiji čak sedam mjeseci nakon posljednje laserske terapije. Međutim, nuspojave su bile značajno niže i vaginalnije zdravlje također se značajno poboljšao, kao što pokazuje VHIS rezultat.
- Usporedba kirurgije i laserske terapije: U usporedbi između TOT (traka za transobturaciju), TVT (vaginalna traka bez napetosti) i laserske terapije, testovi jastučića i ICIQ-SF pokazali su usporedive terapijske rezultate. Laserska terapija očito je bila bolja u OABSS testu i u stopi komplikacija.
Primjene intrauretralnog lasera.
Gaspar i suradnici izvijestili su o uporabi intrauretralnog erbija: Yag lasera u dvije pilot studije. U prvom ispitivanju, 22 bolesnika s SUI III, a u drugom ispitivanju, 29 bolesnika (14 = umjereno, 11 = teško, 4 = vrlo teško HI) liječeno je s dvije primjene lasera. Tri i šest mjeseci nakon završetka terapije izvijestili su o značajnom poboljšanju problema s inkontinencijom (poteškoće s zadržavanjem urina). Podnošljivost je bila dobra, a stopa nuspojava niska.
Nakon liječenja
Nakon liječenja, pacijenti se mogu odmah vratiti svom uobičajenom životu. Nisu potrebne posebne terapijske mjere. Hidratantna kreme a moguće su i druge poznate lokalne mjere. Tri do četiri dana ne bi trebalo biti spolnog odnosa.
Moguće komplikacije
Nuspojave su minimalne i obično traju samo 3-4 dana.
- Manji iscjedak (smeđi, ružičasti, vodenasti).
- Osjetljivost na dodir
- Dizurija (bol tijekom mokrenja)
- Upala
- Pruritus (svrbež) / edem (oticanje) / crvenilo
- Uočavanje (rijetko)
Blagodati laserske terapije
- Praktički bezbolna terapija
- Bez prethodne obrade
- Bez značajnih nuspojava
- Bez anestezije
- Bez naknadne njege
- Bez hormona
- Ambulantno (može se izvesti za nekoliko minuta)
Kritička ocjena
Trenutno često nedostaje
- Velika i randomizirana ispitivanja
- U usporedbi s prethodnim terapijama
- S dugoročnim rezultatima
- Usporedba različitih laserskih sustava
- Jedinstveni režim terapije laserskom terapijom u području genitalija.
- Ablativ
- Toplinski neablativan
- Ablativ + termička kombinacija
- Ujednačene doze ili doza-odgovori odnosa.
Rezime
Unatoč mnogim neodgovorenim pitanjima, laserska terapija je terapija s velikim izgledima za budućnost, jer su stope uspješnosti relativno visoke uz dobru usklađenost pacijenta i malo nuspojava (vidi gore "Prednosti terapije"), u kombinaciji sa značajno poboljšanom kvalitetom života (sveukupno i seksualno). Nakon iscrpljenja svih terapijskih mogućnosti preporučenih u dosadašnjim smjernicama, ona se već danas može ponuditi kao moguća alternativna ili komplementarna terapija s gore spomenutim ograničenjima. U stresnoj inkontinenciji (prisutnoj kad mokraća nehotično curi prilikom kašljanja ili kihanja), ponuda može raspravljati umjesto o operaciji, posebno sa stajališta da su trenutno preferirane vrpce kontroverzne zbog dugoročnih nuspojava. U sindromu preaktivnog mokraćnog mjehura (OAB), o njemu se može govoriti kao o dopuniti ili alternativa, jer je djelotvornost jednako dobra, ali stopa nuspojava je vrlo niska i javlja se samo kratko nekoliko dana nakon primjene. Problemi s usklađenošću, kao što su opetovano opisani u konzervativnoj terapiji stresne inkontinencije i sindroma preaktivnog mokraćnog mjehura (OAB), ne javljaju se kod laserske terapije.
