Dijagnostika medicinskih proizvoda temelji se na povijesti pacijenta, svim simptomima i rezultatima laboratorijske dijagnostike
Obavezna dijagnostika
- Elektrokardiogram u mirovanju (EKG u mirovanju s 12 odvoda) - Indikacije:
- arterijski hipertenzija (visoki krvni tlak) Ili dijabetes mellitus (klasa II a, C).
- Može se razmotriti EKG u mirovanju (klasa IIb, C).
[Infarkt miokarda/srce napad: novi patološki Q-skokovi? Povišenje segmenta ST? ; složene ventrikularne aritmije?] Wg. prijelazno povišenje segmenta ST vidjeti dolje "Daljnje napomene".
- EKG vježba (elektrokardiogram tijekom vježbanja, odnosno pod tjelesnom aktivnošću / ergometrijom vježbanja) - Indikacije: Za srednje vjerojatnost predtesta (VTW; 15-85%) bolesti koronarnih arterija (CAD) na temelju spola, dobi i kliničkih simptoma; prije početka fitness programa; nemojte koristiti postupak ako VTW zbog prisutnosti stenoziranja CAD prelazi 65% Kontraindikacije: bolesnici s WPW sindromom, pejsmejker pejsingom (VVI / DDD), depresija ST segmenta u mirovanju> 1 mm ili blok lijevog snopa (zbog ograničene procjenjivosti) ST segmenata) → ovdje izvršite snimanje [dokazi o bolesti koronarnih arterija (CAD) u EKG vježbi:
- ST segment:
- Novonastajući silazni ili vodoravni ST padovi (≥ 0.1 mV, 80 msec nakon J-točke).
- Uzlazni ST segment (depresija ≥ 0.15 mV, 80 msec nakon J točke).
- Klinički simptomi CHD: angina (grudi nepropusnost, srce bol) i / ili dispneja (otežano disanje).
Trajanje pregleda: ovisno o razini stres do 15 minuta.
- ST segment:
- Ehokardiografija (jeka; ultrazvuk srca) - indikacije:
- Dokazi lijeve klijetke hipertrofija (razred IIb).
- Patološki EKG u mirovanju
- Vitium sumnjiv šum srca (srčana mana)
- Naznaka zatajenja srca (srčana insuficijencija)
[CHD: dokazi o reverzibilnoj abnormalnosti kretanja regionalnog zida izazvanoj tjelovježbom sekundarno od ishemije miokarda / slabe perfuzije miokarda] Trajanje pregleda: 20 do 30 minuta.
Neobvezna dijagnostika (prema simptomatologiji ili vjerojatnosti prije testa).
- CT koronarna angiografija (radiološki postupak koji koristi kontrastna sredstva za vizualizaciju lumena (unutrašnjost)) koronarne arterije (arterije koje okružuju srce u obliku vijenca i opskrbe krv do srčanog mišića)), MR angiografija ako je potrebno - za procjenu regionalne i globalne srčane funkcije i rezerve frakcijskog protoka (FFR). FFR označava omjer srednjeg krvnog tlaka distalno od stenoze i srednjeg aortnog tlaka; smatra se metrikom koja pruža naznaku koliko stenoza (sužavanje) ograničava protok krvi u koronarnoj žili (srčanoj žili); zlatni standard za analizu koronarne stenoze; mjereno pomoću žice za mjerenje intrakoronarnog tlaka; ocjena preporuke: razred 1a); indikacije:
- Vjerojatnost predtesta: stabilna CAD / stenozirajuća CAD (srednja).
- Pacijenti koji su razvili akutni koronarni sindrom.
- Pacijenti koji imaju perzistentnu anginu pod terapijom lijekovima usmjerenim na smjernice
- Pacijenti s patološkim rezultatima neinvazivnih pregleda.
- Pacijenti koji su preživjeli iznenadni srčani zastoj ili ventrikularnu aritmiju opasnu po život
- Pacijenti sa simptomima kronične zastoj srca (zatajenje srca) s nepoznatim koronarnim statusom ili Va progresijom (progresijom) CHD-a.
Napomena: Broj čisto dijagnostičkih koronarnih angiografija može se uvelike smanjiti procjenom frakcijske rezerve protoka (FFR; zlato standard za analizu koronarne stenoze / srčane vazokonstrikcije) pomoću višeslojnih CT pretraga (FFR-CT). Postupak se također može koristiti za neinvazivno funkcionalno snimanje, procjenjujući perfuziju miokarda. Nacionalni institut za kliničku izvrsnost (NICE) u Velikoj Britaniji proglašava postupak prvim dijagnostičkim testom CHD za klinički tipične ili čak atipične angina simptoma, kao i za tipične angine promjene na EKG-u. Prema ESC smjernici, postupak ima najveću osjetljivost (postotak oboljelih pacijenata kod kojih se bolest otkriva uporabom testa, odnosno dolazi do pozitivnog rezultata testa) s 95-99%. Trajanje pregleda: manje od 5 minuta.
- Funkcionalni postupci koje preporučuju Europsko kardiološko društvo (ESC) i Europsko društvo za aterosklerozu (EAS) za neinvazivnu dijagnozu za pacijente s srednjom vjerojatnošću kronične CHD:
- Stresna ehokardiografija - Otkriti ili isključiti smanjenu perfuziju izazvanu stresom (abnormalnosti pokreta zida?); prema ESC smjernici, postupak ima najveću specifičnost (vjerojatnost da će zapravo zdrave osobe koje nemaju dotičnu bolest također biti identificirane kao zdrave u testu) od 92-95%. Napomena: vidi dolje „Dalje terapija”Komentira pacijente kod kojih stres EKG ukazuje na CHD (+ EKG), ali u ehu stresa (-eka) nisu otkrivene abnormalnosti kretanja zida (WBS).
- infarkt scintigrafija (SPECT - Jednofotonska emisija Računatska tomografija; Myocardial Perfusion SPECT) - procjena perfuzije miokarda (krv protok do miokarda/ srčani mišić) i frakcija izbacivanja; Vrste stres su - kao u vježbati EKG i stresna ehokardiografija - fizički stres putem ERGOMETRY (bicikl ili traka za trčanje) ili, u slučaju fizičkih ograničenja, farmakološki stres s vazodilatatorima (adenozin or regadenozon) ili, u rjeđim slučajevima, s dobutamin ako postoje kontraindikacije za vazodilatatore Postupak je prikladan alat za preliminarnu procjenu bolesnika sa stabilnim angina pectoris. Ima visoku osjetljivost od 90-91% prema ESC smjernicama. Trajanje pregleda: do 4 sata, s dužim pauzama između.
- Snimanje magnetske rezonancije srca (MRI stresa; dobutamin Magnetska rezonanca; stres perfuzija MRI) - za srednju vjerojatnost predtesta CHD, ako je prisutna bilo koja od sljedećih EKG promjena: Ventrikularni ritam uslijed ritma ili blokada lijevog snopa ili nesavjestan ERGOMETRY za rano otkrivanje bolesnika s povećanim rizikom od infarkta; MRI za perfuziju stresa uključuje bolus primjenu MR kontrastno sredstvo tijekom infuzije vazodilatatora (adenozin or regadenozon) i snimanje prolaska kroz srce ultrabrzim MR sekvencama. [Značajno povećana stopa incidencije za događaje infarkta miokarda i kardiovaskularne smrti u bolesnika s dokazima ishemije / dokazima smanjene perfuzije na MRI] Trajanje studija:
- MRI za perfuziju stresa: 20 do 30 minuta.
- MRI za dobutamin: 40 do 60 minuta
- Istraživanje perfuzije miokarda sa adenozin or dipiridamol proučavati perfuziju ili kretanje zida (ovisno o pristupu proučavanju).
- Pozitronska emisijska tomografija (PET; miokardni perfuzijski PET) s radiofarmakom 18F-natrij fluorid (18F-NaF) za mjerenje srčane perfuzije.
- Preventivni postupak za otkrivanje plakova aterosklerotskog rizika od koronarne arterije.
- Naročito pogodno za bolesnike s multiverzalnom bolešću
- Dugoročno elektrokardiogram - za bolju procjenu aritmija.
- Kardio-računarska tomografija (kardio-CT), uključujući mjerenje koronarne srčanosti arterija kalcifikacija (CAC; CAC skeniranje) - rano otkrivanje koronarne skleroze (CAC ocjena; kalcijum ocjena za procjenu rizika) Indikacije: Pacijenti s malim do srednjim rizikom za CHD za procjenu rizika ili izbjegavanje prekomjernog liječenja bolesnika s niskim rizikom (povoljna alternativa probiranju za CHD) U dugotrajnoj studiji utvrđena je kalcifikacija koronarne arterije (CAC) u korelaciji sa smrtnošću u sljedećih 15 godina. Kardio-računarska tomografija (kardio-CT) izbjegao šest od sedam kateterizacija srca pregledi u bolesnika s bol u prsima ili atipična angina (stezanje u prsima, bol u srcu) u randomiziranom ispitivanju, bez povećane učestalosti kardiovaskularnih bolesti u prve tri godine nakon toga. Nije bilo značajne razlike za MACE događaj („glavni neželjeni kardiovaskularni događaj“; ovdje definiran kao apopleksija (udar), infarkt miokarda (srčani napad), srčana smrt, nestabilna angina ili revaskularizacija) kada se uspoređuju kardio-CT skupina i kateterizacija srca bolesnika. Napomena: U bolesnika s IOCA (ishemija i bez opstrukcije koronarna bolest; "Neopstruktivni CHD"), od kojih su neki izrekli angina pektoris simptomi i pozitivna stres test rezultat (ehokardiogram), nema relevantnih koronarnih stenoza (sužavanje koronarne arterije) prikazani su na kardio-CT-u.
- Snimanje kardio-magnetske rezonancije (sinonimi: kardio-MRI; kardio-MRI; MRI-kardio; MRI-kardio) za ciljano snimanje srca - za dijagnozu funkcionalni poremećaji srca.
- Rendgen toraksa (rendgenski toraks / grudi), u dvije ravni - za procjenu veličine srca, ment zagušenja, pleuralni izljev.
- Transkranijalna doppler sonografija (ultrazvučni pregled kroz netaknutu lubanju radi usmjeravanja kontrole cerebralnog („u vezi s mozgom“) krvotoka; ultrazvuk mozga) - doplerski sonografski dokazi stenoze, plakova ili zadebljanja / debljine intima-medija (IMT; IMD) karotide (karotidne arterije) znače povećani rizik od infarkta miokarda (srčani udar) / apopleksije (moždani udar)
- Gležanj-brahijalni indeks (ABI; metoda ispitivanja koja može opisati rizik od kardiovaskularnih bolesti (bolesti srca i krvnih žila)).
Daljnje napomene
- Prolazno povišenje segmenta ST u akutnom koronarnom sindromu / 4-24% bolesnika): PROLAZNA studija zaključuje da se ti bolesnici ponašaju poput NSTEMI bolesnika; Mirkovaskularna opstrukcija je rijetka (4.2% prema 50% u bolesnika sa STEMI-jem): Pacijenti s privremenim povišenjem ST-segmenta imaju tendenciju da budu mlađi, učestali pušači i većinski muškarci u usporedbi sa STEMI pacijentima.
- Frakcijska rezerva protoka (FFR) označava omjer srednje vrijednosti krv tlak distalno od stenoze da znači aortalni tlak; smatra se metrikom koja pruža naznaku koliko stenoza ograničava protok krvi u koronarnoj žili (srčanoj žili); zlato standard za analizu koronarne stenoze; mjereno pomoću žice za mjerenje intrakoronarnog tlaka; stupanj preporuke: Klasa 1a) FFR: IQWIG: Veća korist kada je indicirana za PCI (infarkt miokarda rjeđi), ali ne i u stabilnoj CHD (niti dokaz koristi ili štete).
- Daljnji razvoj klasičnog FFR-a je takozvani "iFR" ("trenutni omjer bez valova"). iFR se izvodi pomoću visokotlačnih tlačnih žica koje se provode distalno od koronarne stenoze (sužavanje koronarne arterija). IFR izolira određeno razdoblje u dijastola, naziva se razdoblje bez valova i koristi omjer distalnog koronarnog tlaka (Pd) i tlaka zabilježenog u aorti (Pa) tijekom tog razdoblja. Pokazano je da terapija vođena iFR-om nije klinički inferiorna u odnosu na pristup revaskularizaciji vođen FFR-om
Kriteriji prihvatljivosti za različite neinvazivne postupke
CT angiografija | Stresna ehokardiografija | Perfuzija miokarda SPECT | MRI za perfuziju stresa | MRI za stres dopamina | |
Mehanizam mete | Koronarna morfologija | Kretanje zida | Perfuzija, funkcija | polijevanje | Perfuzija ili kretanje zida (ovisno o istraživačkom pristupu), funkcija. |
Ciljna struktura | Koronarne arterije | Ukupno miokarda lijeve klijetke | ukupni miokardij lijeve klijetke | miokard lijeve klijetke | 3 do 5 reprezentativnih slojeva |
Trajanje studije | <5 minuta | 20-30 minuta | Opterećenje <10 minuta, (dva puta) kamera od 5 do 20 minuta (ukupno vrijeme uključujući pauze do 4 sata) | 20-30 minuta | 40-50 minuta |
Postupak učitavanja | ergometrijski, dobutamin, adenozin *. | ergometrijski, regadenoson, adenozin, rijetko dobutamin * | adenozin *, regadenoson | dobutamin * | |
Ionizirana radiacija | X-zračenje | nema (ultrazvuk) | Gama zračenje | nijedan | nijedan |
Ograničenje za elektrostimulatore srca | nijedan | nijedan | nijedan | ovisno o sustavu elektrostimulatora srca | ovisno o sustavu elektrostimulatora srca |
Nedostaci | nijedan | Moguće ograničeni zvučni prozori | moguće slabljenje artefakata (prsa, dijafragma) | nijedan | nijedan |
Izloženost zračenju * * | Varijabilnost unutar i između poslužitelja. | Izloženost zračenju * * |
* Upotreba ovih droge je uporaba izvan oznake* * Doze zračenja iz pregleda ovise o protokolu pregleda, postupku i tehničkoj opremi. Općenito, zračenje doza u postupku je u rasponu niskih doza, tj. ispod 10 mSv.
CT angiografija naspram konvencionalnog funkcionalnog ispitivanja
PROMISE (prospektivna multicentrična slikovna studija za procjenu Bol u prsima) u pokus je uposleno 10,000 XNUMX pacijenata s simptomima angine koji su prvi put testirali vjerojatnost prisutnosti opstruktivne koronarna bolest izračunato je na 53%. Po prvi puta anatomska dijagnostika (CT angiografija) uspoređeni su s funkcionalnom dijagnostikom (vježbati EKG, stresna ehokardiografija, miokarda scintigrafija). Medijan vremena praćenja bio je 25 mjeseci. Slijedi usporedba CT angiografije s konvencionalnim funkcionalnim ispitivanjem:
- CT angiografija (CT koronarna angiografija):
- Primarna krajnja točka (smrt, infarkt miokarda /srčani napad, hospitalizacija zbog nestabilne angine): 3.3
- Pojava ili otkrivanje više:
- Invazivni srčani kateteri (609 [12.2%] naspram 406 [8.1%]).
- Koronarne stenoze (439 naspram 193)
- Revaskularizirajuće intervencije (311 naspram 158).
- Rijetke srčane kateterizacije u kojih nisu pronađene koronarne stenoze (170 [3.4%] naspram 213 [4.3%]; p = 0.022)
- Uobičajeni funkcionalni testovi
- Primarna krajnja točka: 3.0
ZAKLJUČAK: CT angiografija je prikladna metoda za pojašnjenje angina pektoris simptomatologija, ali nije bolja od funkcionalne dijagnoze.
Kriteriji za procjenu rizika različitih neinvazivnih modaliteta snimanja (od, prepravljeno od)
Niski rizik | Srednji rizik | Visokog rizika | |
Dobutamin: stresna ehokardiografija | Nema nefunkcionalnih segmenata | Nalazi između zviježđa niskog i visokog rizika | ≥ 3 nefunkcionalna segmenta |
Dobutamin: MRI stresa | Nema nefunkcionalnih segmenata | Nalazi između zviježđa niskog i visokog rizika | ≥ 3 nefunkcionalna segmenta |
Adenozin / regadesonone: MRI za perfuziju stresa. | Nema ishemije | Nalazi između konstelacije niskog i visokog rizika | ≥ 2/16 s perfuzijskim oštećenjima |
Perfuzijski SPEKT | Nema ishemije | Nalazi između konstelacije niskog i visokog rizika | Zona ishemije ≥ 10 |
CT angiografija * | Samo normalne arterije ili plakovi | Prox. Stenoza (e) u velikim žilama, ali ne i zviježđe visokog rizika | 3-posudni CAD s prox. stenoze, glavna stenoza stabljike, proks. LAD stenoza |
* Moguće precjenjivanje nalaza u bolesnika s> 50% vjerojatnosti predtesta i / ili difuznih ili žarišnih kalcifikacija. Daljnje napomene
- Pacijenti kod kojih vježbati EKG sugerira CHD (+ EKG), u odjeku stresa S. o. ) ako se ne otkriju abnormalnosti kretanja zida (WBS) (-eho), ozbiljne srčane komplikacije dogodile su se u 14.6% slučajeva tijekom razdoblja praćenja od prosječno 7 godina: ovo se uspoređuje s ostalim zviježđima: 8.5% (-ECG /jeka); 37.4% (+ EKG / + eho): Stopa događaja za + EKG / eho u usporedbi s -ECG / eho povećana je tijekom prvih 30 dana i tijekom dugotrajnog tečaja. Slučajevi + EKG / -Eho raspravljali su o stenozi (sužavanju) u ramus circumflexus (grana koronarne sinistre / lijeve koronarne arterija), kod kojih je jeka stresa najmanja osjetljivost (postotak oboljelih pacijenata kod kojih se bolest otkriva pomoću testa, tj. dolazi do pozitivnog rezultata testa).