Trovanje krvi (sepsa): Terapija lijekovima

Terapijski cilj

  • Izbjegavanje komplikacija

Preporuke za terapiju

  • Korištenje električnih romobila ističe terapija sepse je složen. U tom kontekstu, „Droga terapija”Jedan je od glavnih oslonaca. Uz to i uzročno-posljedična terapija (vidi pod „Daljnja terapija“ i „Supportivna terapija“ (također pogledajte pod „Daljnja terapija“) od velike je važnosti.
  • U prisutnosti septičke šok: za hemodinamsku stabilizaciju u bolesnika s hipoperfuzijom izazvanom sepsom (smanjenje u krv protok (perfuzija) unutar posude ili vaskularnog segmenta), primijenite intravensku kristaloidnu otopinu u prva 3 sata (najmanje 30 ml / kg u prva 3 sata; nastavite samo ako su prisutni znakovi hipoperfuzije) i, ako je potrebno, administraciju vazoaktivnih tvari (vidi dolje "Daljnja terapija" i "Supportivna terapija").
  • Ako je potrebno, kirurška terapija osnovne bolesti (fokalna rehabilitacija).
  • Adekvatna intravenska terapija antibioticima (terapija širokog spektra s jednim ili više antibiotika antibiotici): ovo treba započeti što ranije - najbolje u prvom satu nakon dijagnoze. Prije ovoga, međutim, krv treba uzeti kulture (BK; najmanje 3-BK parova u razmacima od najmanje 60 min). Napomena: U do 30% bolesti ne može se potvrditi otkrivanje patogena u sepsi.
  • Terapija se mora temeljiti na lokalnim uzorcima mikrobiološke rezistencije i redovito procijeniti.
  • Trenutne smjernice S-3 preporučuju da se, ako se pacijent klinički poboljša u prva 72 sata, čak i bez otkrivanja patogena, početna kombinirana terapija de-eskalira na monoterapiju.
  • Trajanje terapije dulje od 7-10 dana obično nije potrebno.
  • Postoje diferencirane preporuke agensa, koje ovdje nisu detaljnije opisane na:
    • Nepoznati izvor zaraze
    • Pneumogeni („podrijetlom od pneumoniae /pneumonija“) Sepsa.
    • Intraabdominalna ("podrijetlom iz trbušnih organa") sepsa.
    • Urogenitalna („podrijetlom iz mokraćnog sustava ili reproduktivnih organa“) sepsa.
    • Sepsa koja potječe iz koža / meka tkiva.
    • Sepsa uzrokovana zlatnim stafilokokom [potrebno dulje trajanje liječenja (najmanje 14 dana)!]
    • Sepsa uslijed Staphylococcus epidermidis
    • Aktivne tvari za posebne patogene
  • Supportivna terapija (suportivna terapija): hemodinamička („mehanika protoka krv dotična ") stabilizacija (volumen terapija) pacijenta i postizanje odgovarajuće stanične kisik opskrba (vidi dolje) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • U kontekstu intenzivne njege praćenje redovito određivanje: središnje venske kisik zasićenje, MAP (engleski: mean arterial pressure, kratko: MAP; mean arterial pressure, short MAD), diureza, ZVD (središnji venski tlak) i laktat.
  • Vidi također pod "Daljnja terapija"

Daljnje napomene

  • U Brazilu se pojavio prvi soj Staphylococcus aureus otporan na meticilin (MRSA) otporan na rezervni antibiotik vankomicin
  • Pacijenti s intraabdominalnim infekcijama (npr. Zbog kompliciranih upala slijepog crijeva ili nakon perforacije crijeva zbog upalne bolesti crijeva) obično zahtijevaju samo kratkotrajnu antibiotsku terapiju (4 dana!) nakon uspješne kirurške žarišne dekontaminacije. Rani prestanak terapije antibioticima nije predstavljao opasnost po život pacijenata, čak i ako se tjelesna temperatura, broj leukocita i rad crijeva još nisu normalizirali.
  • U urogenitalnoj sepsi stope rezistencije na antibiotike bile su najniže za karbapeneme (8%)
  • Metaanaliza bolesnika s teškom sepsom ili ozbiljnom sepsom šok pokazali su da je bolnička smrtnost bila značajno niža (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045), a klinički izlječenje značajno veće (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) u skupini s kontinuiranim administraciju beta-laktama antibiotici.
  • Terapija usmjerena na rani cilj (EGDT) postigla je smanjenje smrtnosti u bolnici u usporedbi sa standardnim liječenjem. Terapija uključuje strogi protokol za primjenu tekućine, vazopresora ili inotropije i krvnih pripravaka radi postizanja definiranih ciljeva:
    • arterijski krvni pritisak (LUDO ≥ 65 mmHg).
    • središnji venski tlak (8-12 mmHg)
    • Zasićenost središnje vene (> 65%)
    • Adekvatna diureza (> 0.5 ml / kg / h)

    U prvih šest sati septičke šok [vidi "Supportivna terapija" u nastavku].

  • U randomiziranom kontroliranom ispitivanju ventilirani bolesnici s septički šok primio ili hidrokortizon (200 mg / dan i. v. putem perfuzora) ili placebo najdulje 7 dana ili do smrti ili ICU otpusta. Rezultati: hidrokortizon nije smanjio 90-dnevnu smrtnost (smrtnost) u septički šok.
  • Highdoza Vitamin C terapija (intravenski vitamin C u dozi od 50 mg / kg svakih 6 sati tijekom 96 sati): u randomiziranom kontroliranom ispitivanju propuštene su sve tri primarne krajnje točke učinkovitosti i 43 od 46 sekundarnih krajnjih točaka; međutim, oporavak JIL-a ubrzan je (sedam, a ne 10 dana), a preživljenje pacijenata značajno je poboljšano Smrti: 29.8% naspram 46.3%).

Suportivna terapija

Hemodinamska stabilizacija

Trebale bi se postići sljedeće ciljne vrijednosti:

  • Središnja venska kisik zasićenje (ScvO2) od:> 70%; zasićenje kisikom (SpO2)> 94%.
  • MAPA (na engleskom: mean arterial pressure, kratko): ≥ 65 mmHg.
  • Diureza (izlaz urina): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (središnji venski tlak): 8-12 mmHg pod mehaničkim ventilacija.
  • laktata: ≤ 1.5 mmol / l ili kap.

Da biste to učinili, postupite na sljedeći način:

  • Volumen terapija: u početku se preporučuje zamjena volumena; doza ovisi o učinku i toleranciji.
    • Primjena 30 ml / kg otopina elektrolita (kristaloidna tekućina) u prisutnosti hipotenzije („nizak krvni tlak“) ili laktata ≥ 4 mmol / l
  • Vazopresor (tvari koje se koriste za povišenje ili podržavanje krvnog tlaka) prvog izbora: noradrenalin
    • Kad je adekvatno krvni pritisak ne može se postići s norepinefrin sam → dodavanje ili vazopresina ili epinefrina noradrenalinu.
  • Liječenje vatrostalne hipotenzije u odraslih sa sepsom ili drugim distributivnim šokom: Angiotenzin II (sintetska varijanta angiotenzina II, najmoćniji endogeni vazopresor).
  • Kod tahikardnih aritmija (srčana aritmija u kojem je srce stopa je prebrza): β1-selektivni beta blokatori.

Postupci nadomještanja bubrega (vidjeti pod "Ostala terapija").

Upravljanje dišnim putovima /ventilacija (vidjeti pod „Daljnja terapija“).

Tromboprofilaksa

  • Profilaksa venske trombembolije (VTE) pomoću nefrakcionirane heparin (UFH) ili heparin niske molekularne težine (NMH). Napomena: Kaže se da se tromboembolija javlja kada krvni ugrušak (tromb) se odvaja od zida a krvna žila a dalje se prenosi unutar krvotoka. Nakon toga ovo zapne u a krvna žila i blokira ga. Kao rezultat toga, područje iza blokade više nije opskrbljeno krvlju. Kada se to dogodi u jednoj ili više plućnih arterija grane (grane plućne arterije), naziva se plućna embolija.

Bikarbonat

  • Terapija bikarbonatima ne može se preporučiti kod mliječne kiseline inducirane hipoperfuzijom acidoza (oblik metabolička acidoza kod kojih je pad pH krvi posljedica nakupljanja kiseline laktat) s pH> 7.15

Krvni proizvodi

  • Koncentrati crvenih krvnih zrnaca (krvni proizvodi dobiveni iz pune krvi i pretežno sastavljeni od crvenih krvnih stanica) trebaju se davati kada Hb (hemoglobin; krvni pigment) je 7.0 g / dL ili više, u odsustvu relevantne srčane bolesti, a perfuzija tkiva je normalna
    • Hb treba povisiti na vrijednosti između 7.0-9.0 g / dl
  • Eritropoetin (endogeni hormon koji potiče stvaranje crvenih krvnih stanica (eritrocita) u matičnim stanicama koštane srži) ne može se preporučiti
  • Profilaktička transfuzija trombocita u odsutnosti drugih rizika od krvarenja samo kada je broj trombocita <10,000 / μl.
  • Svježe smrznuta plazma (nakratko FFP; krvni proizvod dobiven iz ljudske donatorske krvi koji sadrži tekućinu i otopljene komponente krvi; stanice krvi (eritrociti / crvene krvne stanice, leukociti / bijele krvne stanice, trombociti / trombociti) imaju u velikoj mjeri uklonjeni centrifugiranjem) ne smije se koristiti bez klinički očitovane tendencije krvarenja

Umirenje, analgezija /bol olakšanje, delirijum.

  • Potrebno je redovito pregledavati razine sedacije (smirivanja) i analgezije (ublažavanje boli; analgezija); trebaju se koristiti provjereni bodovi
  • Etomidat se ne smije koristiti kao indukcijski hipnotik (indukcijsko sredstvo za spavanje)
  • Mišićni relaksanti se ne smiju koristiti

Pomoćna terapija

glukokortikoidi

Terapija hidrokortizonom (200-300 mg / d) sada se može smatrati ultimativnim omjerom samo u vatrostalnim tečajevima. Međutim, kvaliteta dokaza smatra se niskom. Inzulinska terapija

intravenski insulin terapija se može razmotriti za vrijednosti> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinantni aktivirani protein C (rhAPC).

RhAPC se može preporučiti u bolesnika s ocjenom APACHE II> 25 bodova. Terapija s heparin ne smije se prekidati rhAPC-om. Imunoglobulini

Obogaćen IgM imunoglobulini može se razmotriti kod ozbiljne sepse /septički šok kod odraslih. Selen

Selen može se razmotriti u bolesnika s teškom sepsom / septičkim šokom. Terapijski pristupi koji se ne mogu preporučiti:

  • antitrombina
  • Ibuprofen
  • hormona rasta
  • prostaglandini
  • pentoksifilin
  • N-acetilcistein
  • Stimulacijski faktor kolonije granulocita
  • Koncentrati proteina C
  • Korištenje hidroksietil škrob za intravaskularne volumen nadomjesna terapija.