Rak dojke (karcinom dojke): Kirurška terapija

Osnovne informacije

Uz nekoliko iznimaka (npr. Visoko rizični bolesnici s obiteljskom anamnezom koji mogu imati preventivne operacije), rak dojke terapija danas se sastoji od kombinacije različitih terapija (kirurgija, radioterapija (terapija radijacijom), kemoterapija, antihormonska terapija). Preoperativna dijagnostika snimanja, udarca ili vakumske biopsije u kombinaciji sa:

  • Histologija (pregled tankog tkiva),
  • Ocjenjivanje (procjena stupnja diferencijacije tumorskog tkiva, tj. Stupnja odstupanja od normalnog izgleda tkiva),
  • Molekularno biološke značajke,
  • Veličina tumora i
  • Rezultat stupnjevanja (stupanj širenja malignog tumora).

Dopustite ciljanu terapijsku strategiju koja se određuje u kontekstu tumorske konferencije. Pohađaju ga ginekolozi, interni onkolozi, zračni onkolozi i patolozi. U konačnici, pacijentica odlučuje slaže li se s predloženim postupkom. I dalje je fokus na kirurgiji. Preoperativni terapija naziva se neoadjuvantnim, a postoperativna terapija adjuvantnim. Cilj kirurgije je:

  • Obiteljski teret za sprečavanje bolesti
  • sumnjive i / ili patološke nalaze uklanjanjem tumora ili premalignih promjena što je moguće potpunije kako bi pacijent stvorio najbolju moguću osnovu za:
    • Liječenje
      • U ranoj fazi
      • U slučaju premalignih promjena
    • Ublažavanje simptoma u kasnoj fazi.
    • Prevencija metastaza (pojava kćerkih tumora).
    • Prevencija lokalnog recidiva (recidiv tumora na prethodno tretiranom mjestu).
    • Produljenje života

Profilaktička kirurgija

Preporuke za profilaktičku mastektomiju (uklanjanje mliječnih žlijezda) ili salpingoovarektomiju (uklanjanje jajovoda i jajnika) (u zdravih i visoko rizičnih bolesnica, tj. Onih s jednostranim karcinomom dojke, sa i bez mutacije gena BRCA1 ili BRCA2):

Status BRCA mutacije Povijest bolesti Profilaktička mastektomija Profilaktička salpingoovarektomija
Pozitivan Zdrav Navedeno od 25. godine; ili pet godina prije najranije dobi početka bolesti kod ostalih članova obitelji Oko 40-45 godina (naznačeno ili se preporučuje) ili nakon završetka planiranja obitelji
Jednostrani ("jednostrani") karcinom dojke Moguće kod mladih oboljelih; ovisi o uključenom genu, dobi početka i prognozi Preporučeno (ovisno o prognozi)
Negativan jednostrani karcinom dojke Nije naznačeno; međutim, možda će trebati razmotriti ovisno o prognozi Nije naznačeno; samo u pojedinačnim slučajevima s rakom jajnika u obitelji
Zdrav Nije naznačeno; Nije naznačeno; samo u pojedinačnim slučajevima karcinoma jajnika u obitelji

Početna operativna primarna terapija)

Kirurški primarni terapija uključuje terapiju / operaciju koja štedi dojke (BET) ili ablatio mammae (mastektomija), koji u većini slučajeva uključuju eksciziju pazuha limfa čvorovi.Prema medicinskoj terminologiji ablatio mammae (latinski: ablatio = kirurško uklanjanje (sinonim: ablacija), mamma = mliječna žlijezda) i mastektomija (Grčki: mastektomija = izrezivanje dojke) su sinonimi. Napomena: Terapija / operacija za očuvanje dojki (BET) s obveznim naknadnim liječenjem radioterapija i mastektomija su terapijski ekvivalentni.

Operacija za očuvanje dojki (BEO)

Cilj primarne kirurške terapije i standard njege je terapija koja čuva dojke (BET). Ovdje se uklanja tumor, ali ne i cijela dojka. Da li je ovaj oblik terapije moguć uvijek ovisi o veličini tumora. Do veličine tumora od 3-4 cm i ako nema dokaza o multicentričnom ili multifokalnom tumoru, moguće je BET. Tako uklonjeni tumor ispituje se kako bi se utvrdilo jesu li rubovi reza bez tumora (minimalna sigurnosna udaljenost između tumora i ruba reza mora biti najmanje 1 mm, a 2 mm u slučaju DCIS-a (duktalni karcinom in situ) * . Ako to nije slučaj, mora se izvršiti daljnja operacija uklanjanja ostataka tumora. Kliničke studije pokazale su da, uzimajući u obzir gore navedene kliničke i histološke parametre, terapija koja čuva dojke postiže identične stope preživljavanja kao i mastektomija. s tumorom u stadijumu pT1-pT2 / cNO koji primaju BET nakon čega slijedi perkutani tangencijal radioterapija i imaju jedan ili dva pozitivna sentinela limfa čvorova, postoji mogućnost odustajanja od aksilarne disekcije (uklanjanje limfnih čvorova iz aksile) * Standardna terapija nakon operacije očuvanja dojke uključuje postoperativnu radioterapiju "rezidualne dojke". Daljnje napomene

  • Udaljenost resekcije: u prošlosti je cilj bio ostaviti što veću udaljenost između fronte tumora i ruba uklonjenog tkiva; danas je poznato da usko mjesto bez tumorskih stanica malo povećava rizik od recidiva, ali u konačnici nema posljedice na cjelokupno preživljenje (OS). Cilj je RO status (= nema zaostalog tumora).
  • U studiji na gotovo 130,000 1 pacijenata sa stadijumima T2-0, N1-1 i T2-2, NXNUMX tumora koju je proveo Erasmus Rak Institut u Rotterdamu, u prvom studijskom razdoblju (1999-2005; n = 60. 381), vjerojatnost za Raka-specifično preživljavanje bilo je 28 posto veće s terapijom koja je sačuvala dojke u usporedbi s mastektomijom (omjer rizika [HR]: 0.72; interval pouzdanosti 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), a ukupno preživljenje bilo je 26 posto veće (HR: 0.74; 95% interval pouzdanosti: 0.71-0.76; p <0.0001). U drugom ispitivanom razdoblju (2006.-2015 .; n = 69,311), terapija očuvanja dojke također je prošla bolje od mastektomije za oba parametra preživljavanja u tumorima stadija T1-2, N0-1 (HR: 0.75; interval pouzdanosti od 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 i HR: 0.67; 95% interval pouzdanosti: 0.64-0.71; p <0.0001, respektivno); ali ne i kod tumora T1-2, N1.

Ablatio mammae (mastektomija; sinonim: mastektomija)

Ablatio mammae treba provesti ili razgovarati s pacijentom radi:

  • Veliki tumori
  • Nepovoljan omjer veličine tumora i dojke
  • Multicentrični karcinom
  • Posebna sazviježđa DCIS-a vidi dolje.
  • Nepostizanje resekcije u sano tijekom post-resekcije.
  • Intramamarna recidiv a
    • DCIS
    • Invazivni karcinom (ako se ponovno izvede operacija očuvanja organa, povećan je rizik od recidiva od 30% nakon 5 godina).
  • Upalni karcinom dojke („upalni rak dojke").
  • Postradijacija tehnički nije moguća (npr. Ruka otmica ograničen).
  • Odbijanje zračenja od strane pacijenta.
  • Želja pacijenta

Napomena: U kontekstu mastektomije, plastična rekonstrukcija amputirane ženske dojke (rekonstrukcija dojke) treba razgovarati sa svakom ženom.

Ekscizija aksilarnih limfnih čvorova (aksilarna disekcija; aksilarna limfonodektomija, ALNE)

Određivanje čvornog statusa (opisuje je li i, ako da, koliko limfa čvorovi su već napadnuti stanicama tumora pN) obvezan je kod invazivnog karcinoma dojke. Uklanjanje najmanje deset limfni čvorovi može se sve više osloboditi zbog novih otkrića i pomoću sentinel limfni čvor biopsija* (SNB, stražar biopsija limfnih čvorova). To je povezano sa značajnim smanjenjem morbiditeta i nelagode kod pacijenta. Indikacija za aksilarnu disekciju

Pacijenti,

  • U koga br sentinel limfni čvor je otkriven.
  • S makrometastazom u pozitivnom sentinel limfnom čvoru
  • S pozitivnim statusom limfnih čvorova prije neoadjuvanta kemoterapija.

Daljnje napomene

  • * Biopsija (uzorkovanje tkiva) sentinel limfni čvor (sentinel limfni čvor; biopsija sentinel čvora, SNB) standard je od 2004./2005. Ovo je prvi limfni čvor u limfna drenaža karcinoma dojke koji je obilježen i uklonjen pomoću radionukleotida i / ili boje. Ako tumorske stanice ne utječu na to, može se pretpostaviti da je limfni čvorovi nizvodno od ovog limfnog čvora također nisu zahvaćeni, pa ih nije potrebno uklanjati. Može biti i nekoliko sentinela limfni čvorovi, koji se zatim uklanjaju. Metoda se može koristiti za male tumore veličine do dva centimetra. U brojnim studijama SNB je pokazao visoku preciznost postavljanja u klinički neupadljivoj pazuhi (cN0) [2,3,4].
  • ACOSOG studija (Onkološka grupa Z0011 Američkog koledža kirurga): pacijenti s karcinomom dojke T1 ili T2 kliničkog stadija liječeni su terapijom koja čuva dojke (BET), pomoćnom radioterapijom (radioterapijom) zahvaćene dojke i adjuvansom sistemska terapija i podijeljen u dvije skupine: jedna je skupina također podvrgnuta ekstirpaciji (kirurško uklanjanje) zahvaćenih sentinelnih limfnih čvorova (SLND), a druga skupina također je podvrgnuta aksilarnoj disekciji (uklanjanje limfnih čvorova iz pazuha (pazuha)). Ishod nakon 9.3 godine pokazao je da kod ovih pacijenata ekstirpacija sentinelnih limfnih čvorova nije inferiorna u odnosu na aksilarnu disekciju kada se temelji na ukupnom preživljavanju i preživljavanju bez bolesti.
  • Trenutno stanje prema smjernicama S3: pacijenti se obično mogu poštedjeti aksilarne disekcije ako se umjesto toga zrači aksilarna regija.

Preinvazivne novotvorine

Lobularna neoplazija (NL)

NL (proliferacija neoplastičnih stanica u lobulama mliječne žlijezde koja se može proširiti na mliječne kanale) podrazumijeva tri različita izrasline s gotovo 100% ograničenosti na lobule:

  • Atipična lobularna hiperplazija (ALH), stanice ograničene na lobulu.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), širenje lobula.
  • Carcinoma lobulare in situ proširenog tipa, širenje lobula, prijelaz na mlijeko kanali dijelom sa nekroza i mikrokalcifikacije.

Karakteristike

  • Oko 5% svih preinvazivnih novotvorina.
  • Otprilike 46 do 85% multicentrično
  • Do 30-67% obostrano
  • Obično nema simptoma i javlja se kao slučajni nalaz u kontekstu dijagnoze (npr. biopsija indikacija za nenormalno mamografija).
  • Pokazatelj povećanog rizika od rak dojke (7-12 x povećano).
  • Čini se da je maligni potencijal LCIS-a niži od potencijala DCIS-a.

Terapija

Terapija NL-a donosi se od slučaja do slučaja, ovisno o snimanju i histologija. U slučaju indikacije za otvorenu biopsiju, to se sastoji od:

  • Jednostavno uklanjanje tumora
  • Bez uklanjanja sentinel limfnog čvora ili aksilarnih ("pripadajućih pazuhu") limfnih čvorova.
  • Bez naknadnog zračenja
  • Bez pomoćne profilaktičke terapije
  • Uz preporuku godišnjeg mamografija provjere (Rendgen pregled dojke).

Duktalni karcinom in situ (DCIS)

DCIS potječe iz mlijeko kanali. Potpuno su ili djelomično obložene atipičnim stanicama. Histološki se razlikuju tri vrste, takozvano ocjenjivanje: niska, srednja i visoka ocjena. To su grubi pokazatelji agresivnosti tumora. Karakteristike

  • Podrumska membrana netaknuta
  • Multifokalni rast
  • DCIS žarišta (> 2 cm) često sadrže invazivne četvrti koje je moguće otkriti samo suptilnom histološkom obradom.
  • Otprilike 15% svih karcinoma dojke.
  • Pokazatelj povećanog rizika od karcinoma dojke
  • Prijelaz DCIS-a u invazivni karcinom je oko 50% u razdoblju od 10-20 godina
  • DCIS je, za razliku od invazivnog karcinoma dojke, gotovo 100% izlječiv ako se potpuno ukloni
  • 50% svih recidiva DCIS-a su invazivni tumori

Terapija

DCIS je za razliku od LIN-a uvijek pokazatelj kirurškog istraživanja otvorenom biopsijom. Može se izvoditi kao operacija očuvanja dojke (BEO; terapija očuvanja dojke, BET) ili mastektomija. BEO je moguć i danas se općenito preporučuje:

  • Za male nalaze in situ (<4 cm).
  • U slučaju unifokalnog rasta
  • U slučaju povoljnog omjera tumora i dojke.

Preduvjet za BEO je postoperativna radioterapija (radioterapija).

Beo nepovoljan ili nije moguć

  • U slučaju vrlo velikih lezija
  • U slučaju multifokalnog rasta
  • U slučaju nepovoljnih histoloških prognostičkih čimbenika (vidi klasifikaciju: van Nuysov indeks).
  • U slučaju nepovoljnog omjera tumor-dojka.

(Plastična kirurška rekonstrukcija zahvaćene dojke često se izvodi odmah). Za DCIS se ne smije izvoditi aksilarna disekcija. Biopsija čvora čvorova trebala bi se izvoditi samo ako sekundarna biopsija sentinel čvora nije moguća iz tehničkih razloga. Daljnje smjernice

  • Duktalni karcinom otkriven na ekranu in situ; DCIS) je više nego dvostruko vjerojatnije da će razviti invazivni karcinom dojke tijekom najmanje 20 godina (u usporedbi s normalnom populacijom). Ovaj je rizik veći što se pacijent manje agresivno liječi: Mastektomija (uklanjanje dojke) i terapija za očuvanje dojke (BET) uz dodatak radioterapije i endokrine terapije, ako je potrebno, a široke granice rezanja povezane su sa smanjenim rizikom (npr. 38% manji rizik od rizika kod žena bez endokrine terapije.

Posebni oblik karcinoma: Pagetov karcinom dojke (Pagetova bolest od bradavica, Paget's Raka, Pagetova bolest).

Pagetova bolest dojke je rijetka bolest bradavica. To je poseban oblik DCIS-a ili infiltrirajućeg duktalnog karcinoma. Klinički podsjeća na upalnu promjenu bradavica s ekcem-poput, hrskavog, ljuskavog, smeđe-crvenog koža površina, ponekad ulcerirajuća („stvaraju čireve“) ili curi. Diferencijalno se to mora razlikovati od ekcem ili upalne promjene bradavice. Terapija je ista kao kod duktalnog karcinoma in situ ili infiltrirajućeg duktalnog karcinoma.