Punkcija cerebrospinalne tekućine

Cerebrospinalna tekućina (likvor) puknuti (LP) je sakupljanje cerebrospinalne tekućine (skraćeno CSF; sinonimi: Cerebrospinalna tekućina (CSF); cerebrospinalna tekućina, također nazvana „neuralna tekućina“, „cerebrospinalna tekućina“ ili „mozak voda"). puknuti duralne vrećice obično se izvodi u području lumbalnih kralješaka (= lumbalna punkcija). Izvodi se prvenstveno za dijagnozu bolesti središnjeg živčani sustav; ako je potrebno, također iz terapijskih razloga (npr. za smanjenje likvora volumen ili CSF pritisak; intratekalna primjena droge). Cerebrospinalna tekućina (likvor) je bistra, bezbojna tekućina koja sadrži samo nekoliko stanica koje okružuju središnju živčani sustav u subarahnoidnom prostoru. Otprilike 120-200 ml CSF-a tvori korioidea pleksus (80%), cerebralni parenhim i ependimske stanice klijetki i spinalnog kanala (leđna moždina kanal) (20%) i cirkulira u prostoru likvora s konstantnom proizvodnjom i reapsorpcijom. Izljev se događa preko arahnoidnih resica. Dnevno se proizvede približno 500 ml likvora.

Indikacije

Punkcija cerebrospinalne tekućine izvodi se ili sumnja na:

  • Upala središnjeg živčani sustav (CNS).
  • Zarazne bolesti središnjeg živčanog sustava (bakterijske, virusne, mikotične, parazitske infekcije) - npr meningitis (meningitis), encefalitis (mozak upala).
  • Poremećaji cirkulacije likvora
  • Autoimune bolesti - npr Multipla skleroza (MS).
  • Bolesti središnjeg živčanog sustava sa ili bez bolesti perifernog živčanog sustava - npr. Creutzfeld-Jakobova bolest, amiotrofna lateralna skleroza (ALS).
  • Neoplazija središnjeg živčanog sustava - npr. Solidni tumori, leukemija (krv Raka), limfoma (skupni izraz za limfa povećanje čvora ili oticanje limfnih čvorova i tumori limfnog tkiva).
  • Neurodegenerativne bolesti - npr Alzheimerova bolest.
  • CT-negativan subarahnoidno krvarenje (SAB).
  • Trauma
  • Nejasni poremećaji svijesti
  • Idiopatska intrakranijalna hipertenzija (IIH; pseudotumor cerebri) → Mjerenje pritiska u likvoruOprez: Ako postoji sumnja na povišen intrakranijalni tlak s rizikom od uklještenja tijekom ublažavanja lumbalnog tlaka, to se mora isključiti prije izvođenja likvora puknuti. CT lubanje (alternativno MRI) metoda je odabira u ovom slučaju. Otkrivanje odsutnog papilede (kongestivnog) papile) procjenom fundusa oka prije izvođenja punkcije likvora ima ograničeno značenje. Suprotno tome, na primjer, otkrivanje papileema u pseudotumor cerebri nije kontraindikacija za punkciju.

Terapijske indikacije

  • Smanjenje likvora volumen ili pritisak - na primjer, kod pseudotumor cerebri (intrakranijalno („unutar lobanja“) Porast tlaka, u kojem nema hidrocefalusa (patološko širenje tekućih prostora ispunjenih cerebrospinalnom tekućinom (cerebralne komore) mozak) i nema temeljnog intrakranijalnog prostora).
  • Primjena lijekova

Kontraindikacije

  • Apsolutne kontraindikacije
    • Povišenje intrakranijalnog tlaka
    • Pomak srednje linije ispod falx cerebri (na CT-u).
    • Porast aksijalnog tlaka nestankom suprahiasmalnih i cirkumezencefaličnih cisterni (na CT-u).
    • Trombocitopenija: <20,000 XNUMX / μL
    • Površinska upala u području uboda.
    • Duboka upala potkožnog tkiva / muskulature u području uboda.
  • Relativne kontraindikacije
    • Poremećaji koagulacije - trombocitopenija <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoagulacija - Markumarizirane bolesnike treba prebaciti na heparin, jer se to može brže antagonizirati. Napomena: Proboj ispod acetilsalicilna kiselina smatra se sigurnim.

Prije punkcije cerebrospinalne tekućine

  • dobiti povijest bolesti uključujući povijest lijekova; ako se pacijent liječi oralnim antikoagulansima i / ili dvostrukim antitrombocitima terapija, preporuke potražite u trenutnoj S1 smjernici „Dijagnostička probijanje likvora“.
  • Magnetska rezonancija (MRI) ili računarska tomografija (CT) lobanja kako bi se isključio povišeni intrakranijalni tlak (intrakranijalni tlak) prije uboda [otkrivanje postojećih neizravnih znakova intrakranijalnog tlaka] Napomena: Ako je bakterija meningitis Sumnja se da se lumbalna punkcija treba obaviti prije snimanja, sve dok nema kliničkih znakova povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. intrakranijalnog tlaka) .B. Mučnina, povraćanje, ili poremećaj budnosti / poremećaj svijesti kod kojeg postoji trajna pažnja (budnost).
  • Ako je potrebno, također oftalmološki pregled (kongestivni papile? ); nije pouzdan u starijoj dobi i akutnom intrakranijalnom tlaku.
  • Određivanje broja trombocita (mala krvna slika) i koagulacije.
  • Pozicioniranje pacijenta:
    • Sjedeći položaj (= poželjno pozicioniranje).
      • Prednosti: kralježnica je ravna u vertikalnoj osi.
      • Mane: mjerenje tlaka u likvoru nije moguće
    • Bočni ležaj
      • Prednosti: moguće kod svih pacijenata (uključujući oslabljene pacijente, trudnice); Moguće mjerenje tlaka u likvoru.
      • Nedostaci: Grbavac položaj ("mačja grba") ponekad je teže zauzeti.

postupak

Punkcija likvora može se izvesti u bolesničkoj sobi u krevetu ili u ambulanti. Moraju se slijediti uobičajene mjere za dezinfekciju i higijenu. Svaka se punkcija izvodi u sterilnim uvjetima, što podrazumijeva dezinfekciju ruku i koža površine, pokrivajući to područje sterilnom zavjesom, koristeći sterilne rukavice i sterilne jednokratne igle za probijanje likvora i navlačeći usta straža. Napomena: Atraumatske kanile (npr. Sprotte kanila) trebaju se koristiti za probijanje likvora! Punktor mora nositi sterilne rukavice. Nošenje zaštitne odjeće i rukavica od strane osobe koja pruža pomoć. Masku za lice treba nositi u slučaju:

  • Prisutnost respiratorne infekcije u osobe koja probija, osobe koja pomaže ili pacijenta.
  • Ubrizgavanje tekućina u cerebrospinalnu tekućinu, posebno u imunokompromitiranih bolesnika
  • Probijanje likvora u uvjetima treninga (popraćeno objašnjenjima ili uputama).
  • Izvođenje drugih dijagnostičkih mjera (npr. Mjerenje tlaka u likvoru) s povećanim vremenskim zahtjevom

Za izvođenje CSF punkcije dostupno je nekoliko metoda probijanja likvora.

  • Lumbalna punkcija (LB) - Lumbalna punkcija predstavlja najčešći oblik CSF punkcije. Mjesto uboda smješteno je između spinoznih izraslina 3. i 4. ili 4. i 5. lumbalnog kralješka i određuje se pomoću crte koja spaja ilijačne grebene. Optimalan položaj pacijenta je položaj fetusa. U tu svrhu usvaja se sjedeći položaj s maksimalnom zakrivljenošću leđa (uz potporu pomagača). Upotreba a lokalni anestetik je moguće, ali nije potrebno. Prvo se označava mjesto uboda, nakon čega slijedi dezinfekcija. Spinalna igla je sada umetnuta kroz koža u kosom smjeru usmjerenom kranijalno prema pupku. Igla je sada napredovala u prostor cerebrospinalne tekućine, prolazi kroz dura mater. Da bi se provjerio ispravan položaj kralježnične igle, izvodi se aspiracija tako da izlaze kapi likvora. Ako to nije slučaj, položaj igle mora se ispraviti. CSF se sakuplja u epruvete i igla se ponovno povlači. Mjesto uboda konačno je prekriveno sterilnim gips i stisnuto nekoliko minuta.
  • Suboccipitalna punkcija - Ova se punkcija izvodi medijalno na donjoj granici zatiljka. Međutim, zbog kompliciranih anatomskih uvjeta, rizik od komplikacija vrlo je velik, pa se ova metoda provodi samo u iznimnim situacijama. Indikacije su:
    • Kad se lumbalni likvor ne može dobiti zbog hitne indikacije ili.
    • Patološko-anatomska stanja (npr. Lokalna gnojni čir) su kontraindikacija za lumbalnu izvedbu.
  • Bočna punkcija vrata maternice - Ova se punkcija izvodi bočno između 1. i 2. vratnog kralješka. Međutim, zbog kompliciranih anatomskih uvjeta, rizik od komplikacija vrlo je velik, pa se ova metoda izvodi samo u iznimnim situacijama, kada lumbalna punkcija nije moguća. Općenito se smatra sigurnim podokcipitalnim pristupnim putem, također se treba provoditi pod radiološkom kontrolom. Ovu punkciju trebali bi izvoditi i liječnici upoznati s metodom.
  • Ventrikularna punkcija ili ventrikularni kateter - Ventrikularni CSF može se dobiti probijanjem pripadajućeg spremnika, u početku odbacivanjem 1 ml. Indikacija: Ventrikularna punkcija se izvodi kao dio kirurškog postupka. Glavne indikacije su terapijske mjere i kontrolni pregledi.

U kombinaciji s probijanjem likvora može se izvesti mjerenje tlaka u likvoru. To uključuje umetanje male cijevi za uspon koja mjeri tlak u milimetrima voda stupac. Mjerenje tlaka provodi se kada se sumnja na povišenje intrakranijalnog tlaka bez dokaza na slikanju (npr. računarska tomografija) ili kada se sumnja na hidrocefalus. Tijekom probijanja likvora treba dobiti najmanje 10 ml likvora. Istodobno prikupljeni uzorci likvora i seruma trebaju se odmah poslati u specijalizirani laboratorij.

Nakon punkcije likvora

  • Da bi se izbjegle komplikacije, pacijent bi trebao ostati na svome želudac 1-2 sata i stavite vreću s pijeskom na mjesto uboda. Nadalje, pacijentu treba savjetovati da pije puno tekućine. Sljedeća 24 sata treba provesti u krevetu u vodoravnom položaju ili u a glava-dolazni položaj.

Moguće komplikacije

  • Krvarenje s hematomom kralježnice
  • Infekcije (širenje klica punkcijom):
    • Lokalna infekcija (rijetka nuspojava: <3%).
    • Epiduralni apsces
  • Reakcije cirkulacije (rijetka nuspojava: <3%).
  • Sinkopa (poremećaj svijesti) (rijetka nuspojava: <3%).
  • Ozljeda živaca
  • Pojava upala leđne moždine koža (vrlo rijetka nuspojava).
  • Pojava subduralni hematom (vrlo rijetka nuspojava).
  • Pojava krvarenja u leđna moždina membrane (vrlo rijetka nuspojava).
  • Sindrom hipotenzije cerebrospinalne tekućine / postpunkcijski sindrom (1-2 dana nakon; može trajati nekoliko dana / rijetko nekoliko tjedana) (česta nuspojava:> 3%):
    • difuzna glavobolja (glavobolja nakon punkcije (PPKS; glavobolja nakon duralne punkcije (PDPH); glavobolja nakon lumbalne punkcije (PLPH)).
    • Ukočenost vrat
    • Tinitus (zvoni u ušima)
    • Gubitak sluha
    • Sklonost nesvjestici
    • Mučnina (mučnina)
    • Fotofobija (fotofobija)

    Rizik od glavobolje nakon punkcije povećava se s povećanjem promjera igle kada se koriste uobičajene igle:

    • 16-19 G: preko 70%
    • 20-22 G: 20-40%
    • 24-27 G: 2-12%
  • Ostale komplikacije:
    • Perzistentna neurološka simptomatologija (poremećaj vida; gubitak sluha).
    • meningitis (meningitis)
    • Privremeni neuspjeh pojedine lubanje živci (vrlo rijetka nuspojava).
    • U slučaju povećanog intrakranijalnog tlaka: uklještenje s poremećajem Cirkulacija i disanje (vrlo rijetka nuspojava) (moguće smrtonosno).