Povišenje lipoproteina (a) (hiperlipoproteinemija): terapija lijekovima

Terapijski ciljevi

Smanjenje ozbiljno povišene razine lipoproteina u budućnosti moguće antisenseom terapija).
Liječenje istodobnih hiperlipoproteinemija (metabolički poremećaji lipida).

Preporuke za terapiju

Terapija hiperlipoproteinemije (u ovom slučaju: Lipoprotein (a) elevacija) temelji se na sljedećim stupovima:

Sekundarna prevencija, odnosno smanjenje faktori rizika [nema utjecaja na povišenje lipoproteina (a)].
Terapija mikroelementima (vitalne tvari; vidjeti dolje Terapija mikroelementima).
Pacijenti s ozbiljno povišenim razinama Lp (a): lipoproteinska afereza (vidi dolje „Dalje terapija").
Vidi također „Moguće buduće terapijske mjere u slučaju povišenja lipoproteina (a)“
Vidi također pod „Dalje terapija”(Izmjena načina života itd.). - mjere koncentracije lipoproteina (a) u serumu praktički ne utječu na mjere životnog stila; promjene načina života u smislu utjecaja prehrane na povišene trigliceridi i LDL holesterol su, međutim, korisni.

Strategija intervencije prema ukupnom kardiovaskularnom riziku i LDL razina kolesterola.

Ukupni kardiovaskularni rizik	Razina LDL-a
Ukupni kardiovaskularni rizik	<70 mg / dL <1.8 mmol / dL	70 do <100 mg / dL 1.8 do <2.5 mmol / dL	100 do <155 mg / dL 2.5 do <4.0 mmol / dL	155 do 190 mg / dL 4.0 do 4.9 mmol / dL	> 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (nizak rizik)	Nema smanjenja lipida	Nema smanjenja lipida	Intervencija u životnom stilu	Intervencija u životnom stilu	Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima
Klasa / razina dokaza	I / C	I / C	I / C	I / C	IIa / C
≥ 1 do <5% (ili umjereni rizik).	Intervencija u životnom stilu	Intervencija u životnom stilu	Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima	Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima	Intervencija u načinu života; ako se ne kontrolira, razmislite o lijekovima
Klasa / razina dokaza	I / C	I / C	IIa / A	IIa / A	I / O
≥ 5 do <10% (ili više)	Intervencija u životnom stilu, razmislite o lijekovima *	Intervencija u životnom stilu, razmislite o lijekovima *	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka.	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka
Klasa / razina dokaza	IIa / A	IIa / A	IIa / A	I / O	I / O
≥ 10% (ili vrlo visok rizik)	Intervencija u životnom stilu, razmislite o lijekovima *	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka.	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka	Modifikacija životnog stila i neposredna intervencija lijeka
Klasa / razina dokaza	IIa / A		I / O	I / O	I / O

* U bolesnika s infarktom miokarda (srce napada), treba razmotriti terapiju statinima bez obzira na LDL holesterol nivo. Trenutne smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za aterosklerozu (EAS) o dislipidemiji preporučuju čak niže ciljne razine kolesterola lipoproteina niske gustoće (LDL-C) [smjernice: vidi dolje smjernice ESC / EAS za 2019.]:

Ukupni kardiovaskularni rizik	Ciljajte LDL kolesterol		Komentari
<1% (nizak rizik)	<3 mmol / l	<116 mg / dl
≥ 1 do <5% (ili umjereni rizik).	<2.6 mmol / l	<100 mg / dl
≥ 5 do <10% (ili više)	<1.8 mmol / l	<70 mg / dl	Ili barem 50% smanjenja LDL-C; ova skupina uključuje, između ostalih, bolesnike s obiteljskom hiperkolesterolemijom i dijabetičare
≥ 10% (ili vrlo visok rizik).	<1.4 mmol / l	<55 mg / dl	Ili barem 50% smanjenja LDL-C. Trenutno se ne koristi statin: ovo vjerojatno zahtijeva terapiju za snižavanje LDL visokog intenziteta. Trenutni tretman za snižavanje LDL: potreban je pojačani intenzitet liječenja.
≥ 10% (ili vrlo visok rizik).	<1.0 mmol / l	<40 mg / dl	Pacijenti s visokim rizikom koji su imali 2. vaskularni događaj u roku od 2 godine unatoč maksimalnoj terapiji za snižavanje lipida

Ostali ciljevi liječenja

Ne-HDL-C: Sekundarni ciljevi koji nisu HDL-C su <2.2, 2.6 i 3.4 mmol / l (<85, 100 i 130 mg / dl) za osobe s vrlo visokim, visokim i srednjim rizikom.
ApoB: Sekundarni ciljevi ApoB su <65, 80 i 100 mg / dl za osobe s vrlo visokim, visokim i srednjim rizikom.
trigliceridi: nema cilja, ali <1.7 mmol / l.
Dijabetes HbA1c: <7%

Određivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika po prioritetu:

Vrlo visok rizik	Kardiovaskularne bolesti / kardiovaskularne bolesti (KVB). Upišite 2 dijabetes ili dijabetes tipa 1 s oštećenjem ciljnih organa. Ocjena ≥ 10
Visokog rizika	Izraženi pojedinačni faktori rizika kao što su: Obiteljska dislipidemija (poremećaj metabolizma lipida). Teška hipertenzija (povišeni krvni tlak) Ocjena ≥ 5 i <10
Umjereni rizik	Obiteljska povijest: koronarna srce bolest (CHD) - prije 55. godine (muškarci) ili 65 (žene). Trbušni gojaznost (opseg struka). Žene: ≥ 88 cm Muškarci: ≥ 102 cm Nedostatak tjelesne aktivnosti (nedostatak vježbanja). Povišeni trigliceridi i hs-CRP Ocjena ≥ 1 do <5
Niski rizik	Ocjena <1

Također pogledajte pod: HeartScore ili Euro Score

Napomena: Rizik može biti veći od onog izračunatog sustavom procjene rizika SCORE: Sljedeći čimbenici pridonose povećanju rizika:

Socijalno ugroženi
Sjedilački bolesnici i oni sa središnjim gojaznost.
Pacijenti sa dijabetes melitusom
Pacijenti s niskim HDL holesterol ili apolipoprotein A1, apolipoprotein B kao i povišeni trigliceridi, fibrinogen, homocistein, Razine Lp (a), hs-CRP; obiteljski hiperkolesterolemija; oštećen glukoza tolerancija (neadekvatna regulacija krv glukoza nakon oralnog unosa glukoze).
Asimptomatski ispitanici s pretkliničkim dokazima ateroskleroze (arterioskleroza; otvrdnjavanje arterija), na primjer, prisutnost plakova ili povećana debljina intime-medija uobičajene karotidna arterija.
Pacijenti s oštećenom bubrežnom funkcijom
Pacijenti s preuranjenom obiteljskom anamnezom koronarna bolest (CAD; bolest koronarnih arterija).
Pacijenti s pretilošću i tjelesnom neaktivnošću

Suprotno tome, rizik može biti manji kod onih s vrlo visokim HDL kolesterola ili obiteljske povijesti dugovječnosti. Ciljevi definirani prema SCORE kategorijama rizika:

Vrlo visok rizik	<1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) i / ili smanjenje LDL-a od najmanje 50% ako je početna vrijednost u rasponu između 70 mg / dl i 135 mg / dl (1.8 mmol / L i 3.5 mmol / L) (klasa 1 / B umjesto prethodno preporuke 1 / A)
Visokog rizika	<2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativno snižavanje LDL kolesterola za najmanje 50% ako je početna vrijednost u rasponu od 100 mg / dl do 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B preporuka)
Umjereni rizik	<3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Lijekovi:

Snižavanje LDL kolesterola (vidi hiperkolesterolemija u nastavku).
Nadalje, najviša moguća razina HDL-a također je važna za prevenciju teških kardiovaskularnih bolesti. Trebao bi biti> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
Razine triglicerida trebaju biti u sljedećem rasponu: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).

Moguća terapija za povišenje lipoproteina (a) u budućnosti.

Antisense oligonukleotid (usmjeren na apo (a) mRNA) koji blokira proizvodnju lipoproteina (a) u jetra značajno smanjile koncentracije u serumu u početnim kliničkim ispitivanjima: razine Lp (a) smanjile su se za 67-72% ispod tjedna injekcije "IONIS-APO (a) Rx".
Studija II faze: antisense terapija (AKCEA-APO (a) -LRx) u sudionika studije koji su imali razinu Lp (a) od najmanje 60 mg / dl (150 nmol / L) i kardiovaskularne bolesti (bolest koronarnih arterija (CAD), infarkt miokarda, bolest perifernih arterija (PAVD) ili apopleksija / TIA) pokazali su učinak lijeka ovisan o dozi nakon 6 mjeseci izloženosti:
- Placebo skupina: Razine Lp (a) smanjile su se u prosjeku za 6%.
- 20 mg doza svaka 4 tjedna: smanjen Lp (a) za prosječno 35% (p = 0.003)
- 40 mg doza svaka 4 tjedna za 56% (p ˂ 0.001).
- 20 mg doza svaka 2 tjedna za 58% (p ˂ 0.001)
- Doza od 60 mg svaka 4 tjedna za 72% (p ˂ 0.001)
- Doza od 20 mg svaka 2 tjedna za 80% (p ˂ 0.001)
Nuspojave: reakcije na mjestu injekcije (27%); skupina za liječenje: 90% naspram placebo skupina 83%. Sljedeća je studija krajnjih točaka koja dokazuje učinkovitost na rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja.