In koronarna bolest (CAD) čiji se simptomi ne ublažavaju značajno lijekom terapija samostalno, terapija revaskularizacijom (revaskularizacija, revaskularizacija; uklanjanje prepreke za prolaz u začepljenom krv posuđe) treba izvršiti. U tu svrhu dostupni su sljedeći kirurški postupci:
- Perkutana koronarna intervencija (PCI).
- Aortokoronarni vena zaobilaznica (ACVBV; koronarna arterija premosnica, CABG / operacija premošćenja koronarne arterije).
Preporuke za revaskularizaciju multiverzalne bolesti
| Opseg CHD | Bypass operacija | PCI |
| Bolest 1 ili 2 žila (2-GE) bez proksimalne RIVA stenoze. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE s proksimalnom RIVA stenozom *, SYNTAX ocjena * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE s proksimalnom RIVA stenozom, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ne preporučuje se (n. e.) |
| 2 ili 3-GE i dijabetes bolest. | ↑↑ | ne |
| Stenoza glavne stabljike (HSS) * * * (proksimalna ili medijalna) i SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkacija) ili HSS i SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Rezultat SYNTAX-a zasnovan na koronarnoj anatomiji i složenosti koronarnih lezija * * * Vidi dolje "Daljnje napomene".
Perkutana koronarna intervencija (PCI)
Ovo je postupak za širenje (proširivanje) suženog koronarne arterije. Kateter s balonom uvodi se kroz bedreni ili radijalna arterija prema srce. Na stenozi koronarne žile balon se proširi tako da se stenoza podigne i krv protok je opet moguć. U većini slučajeva, a stent ("Vaskularni stent") koji je dizajniran da zadrži krv posuda otvorena. Obično je potrebna post-intervencijska antikoagulacija (inhibicija zgrušavanja krvi). Indikacije
- Za manje složene stenoze (sužavanje) jedne ili dvije koronarne posuđe.
- Koronarna jednožilna bolest s proksimalnom RIVA stenozom (proksimalne stenoze visokog stupnja (> 70 posto) ramus interventricularis anterior): PCI ili bypass operacija
Daljnje napomene
- Prema 15-godišnjim rezultatima randomiziranog ispitivanja, invazivna intervencija kateterizacija srca nema prognostičku ili simptomatsku korist kod srednje koronarne stenoze koja ne uzrokuje ishemiju.
- U suđenju COURAGE nije bilo razlike između droge terapija i stentiranje u ranoj PCI u bolesnika sa stabilnom CHD nakon 12 godina.
Za detalje o postupku pogledajte “perkutana koronarna intervencija (PCI). "
Premošćavanje aortokoronarne vene (ACVB; premosnica koronarne arterije, CABG)
U operaciji zaobilaženja vrši se kalemljenje žile kako bi se zaobišla posuda koja je postala stenotična ili čak začepljena zbog ateroskleroze (arterioskleroza, otvrdnjavanje arterija). Obje endogene posude - obično safenske vena - i može se koristiti umjetna posuda. U aortokoronarnoj premosnici ostvaruje se veza između aorte (glavna arterija) i jedan od koronarne arterije (arterije koje okružuju srce u krug i opskrbljuju srčani mišić krvlju). Indikacije
- U složenim obrascima bolesti (s višestruko i složeno suženim koronarnim posuđe/koronarne arterije); ovaj oblik intervencije ima prednost u odnosu na PTCA u tim slučajevima.
- Koronarna jednosudna bolest s proksimalnom RIVA stenozom (proksimalna stenoza visokog stupnja (> 70 posto) ramus interventricularis anterior): PCI ili bypass operacija; s obzirom na potrebu za ponovnom intervencijom, bypass operacija je superiornija od PCI
- Pacijentima s proksimalnom ili medijalnom stenozom glavne stabljike i SYN-TAX rezultatom ≤ 22 treba jednako ponuditi PCI ili bypass operaciju.
- Višestruka bolest koronarnih arterija kod dijabetes melitusa Napomena: Stenti za koronarnu revaskularizaciju veći su rizik od premosnice
Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog udruženja za kardiotorakalnu kirurgiju (EACTS) o bajpas operaciji za bolest koronarnih arterija (CAD) [vidi smjernicu u nastavku: 3] zagovaraju koronarnu bajpas operaciju za:
- Trobojna bolest kod koje je kalcifikacija arterija vrlo izražena
- Stenoza glavne stabljike (suženje u području podrijetla lijeve koronarne arterije arterija/koronarne arterije).
- Popratne bolesti
- Dijabetes mellitus
- Smanjena funkcija lijeve klijetke (<35%)
- Kontraindikacije
- Dvostruka antitrombocita terapija (DAPT).
- Ponavljajuća stenoza stenta
Za detalje o postupku pogledajte “Zaobilaznica srca operacija ”. Daljnje napomene
- U ispitivanju PRECOMBAT, za stenoze (vazokonstrikcije) u nezaštićenim glavnim stabljikama (stenoza glavne stabljike), ishodi za PCI i premosnicu bili su jednaki nakon 5 godina. Nakon 5 godina praćenja, analiza za krajnju točku MACE (glavni štetni kardiovaskularni događaji: smrt, infarkt miokarda (srce napad), apopleksija (udar), ponovite revaskularizaciju) nije pokazao značajnu razliku između PCI i premosnice (17.5 naspram 14.4)
- U ispitivanju STICH nadmoćnost bypass operacije nad medicinskom terapijom bila je očita u 56 mjeseci: to je bilo vidljivo kada se razmatra kombinirana krajnja točka smrtnosti od svih uzroka i hospitalizacije (58% naspram 68%, HR 0.74, p <0.001) . Nakon 10 godina, ishod obilaznih pacijenata pokazao je statističku značajnost; to je uglavnom bilo zbog manje kardiovaskularne smrtnosti; kirurški revaskularizirani bolesnici živjeli su 1.4 godine duže od bolesnika u skupini MED (bolesnici s optimalnom terapijom lijekovima).
- Tijekom dugotrajnog praćenja (prosječno 5.5 godina), bolesnici s koronarna bolest, dijabetes mellitus, i otišao zastoj srca, (zatajenje lijeve klijetke) liječeni aortokoronarnim venskim bajpasom (ACVB) imali su značajno nižu učestalost ozbiljnih štetnih srčanih i cerebrovaskularnih događaja i bolje dugoročno preživljavanje u usporedbi s PCI, bez većeg rizika od apopleksije (udar).
- Pacijenti koji prijavljuju recidiv bol u prsima (bol u prsima) nakon prethodne premosnice koronarne arterije presađivanje treba primiti ponovljenu koronarnu premosnicu umjesto PCI (što se trenutno smatra prvom linijom terapije), prema podacima iz kohortne studije, jer to pruža jasnu ukupnu korist od preživljavanja: 30-dnevna smrtnost (stopa smrtnosti) povećana je zaobilaznu skupinu, ali dugoročni rizik smrtnosti smanjen je za 28% u usporedbi s PCI pacijentima.
- Ispitivanje ISCHEMIA: nakon medijana razdoblja promatranja od 3, 3 godine, (još uvijek nije dokazano da pacijenti sa stabilnim angina može se zaštititi od naknadnih srčanih događaja stentiranjem ili bypass operacijom. Konačna ocjena još uvijek je na čekanju.
- EXCEL studija: Petogodišnji podaci pokazuju da su kirurgija stentiranja i bajpasa podjednako učinkovite u ispitivanih bolesnika. Primarna krajnja točka studije bila je smjesa smrti iz bilo kojeg uzroka, infarkta miokarda (srčani napad) i apopleksija (udar): ishod krajnje točke za pet godina bio je 5% naspram 22, 19%, iako to nije bilo statistički značajno. Međutim, smrtnost svih uzroka s teškim krajnjim točkama (stopa smrtnosti od svih uzroka) nakon 2 godina iznosila je 5% (PCI) nasuprot 13.0% (operacija).
- U bolesnika s kompleksom koronarna bolest/ bolest koronarnih arterija (RIVA ili glavne matične stenoze ili višeznačna bolest koronarnih arterija bez zahvaćanja RIVA) i sistol zastoj srca, smrtnost (stopa smrtnosti) bila je relativno 60% veća nakon perkutana koronarna intervencija nego nakon operativnog premošćavanja koronarne arterije nakon razdoblja praćenja od približno 5 godina.
- Perkutana koronarna intervencija (PCI) ili premosnica za stenozu lijevog glavnog stabla: u tu su svrhu sljedeća tri randomizirana ispitivanja, SYNTAX, NOBLE i PRECOMBAT, podvrgnuta novoj statističkoj analizi, takozvanoj Bayesovoj analizi ili Bayesovoj interpretaciji:
- Što se tiče primarne krajnje točke pokusa EXCEL (smrt iz bilo kojeg uzroka, moždani udar i infarkt miokarda): pojedinačni pacijent s nisko rizičnom stenozom lijevog matičnog stabla koji je podvrgnut PCI umjesto bypass-a: 95% vjerojatnosti za lošiji ishod.
- Smrtnost (stopa smrtnosti) koja se procjenjuje sama: Vjerojatnost loših performansi od 99%.
- Objedinjene studije uklj. EXCEL studija: vjerojatnost veće smrtnosti 85%.
ZAKLJUČAK: PCI za stenozu lijeve glavne stabljike niskog rizika treba smanjiti u smjernicama.
