Valvularna bolest srca: kirurška terapija

Aortalni ventil

Aortalni ventil stenoza (aortna stenoza).

• Indikacija za zamjenu aortnog zaliska (ACE):
  • Prisutnost kriterija za ozbiljnu stenozu aortne valvule (vidjeti dolje za dijagnozu medicinskog proizvoda / ehokardiografiju) + pacijent je simptomatski ili ima sistolnu disfunkciju lijeve klijetke s LVEF (frakcija / volumen izbacivanja lijeve klijetke) <50
  • Asimptomatski teška aortna stenoza (Petogodišnja kumulativna incidencija iznenadne srčane smrti: 5%; godišnja incidencija: 7.2%); kriteriji za ranu intervenciju:
  1. hemodijaliza (omjer opasnosti; HR: 3.63).
  2. Povijest infarkta miokarda (srce napad) (HR: 2.11).
  3. Indeks tjelesne mase (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Frakcija izbacivanja lijeve klijetke (frakcija izbacivanja) <60 posto (HR: 1.52). [Europske i američke smjernice dosljedno navode samo indikaciju klase 1 za zamjenu ventila kada je udio izbacivanja lijeve klijetke manji od 50 posto]
  • Napomena: Pacijenti s pretpostavljenim asimptomatom aortalni ventil stenoze (AS) nerijetko u povijesti imaju sinkopu (kratki gubitak svijesti) (medicinska dokumentacija). U tih je bolesnika 1-godišnja smrtnost nakon AS bila približno dvostruko veća od one kod bolesnika bez sinkope (HR 2.27, p = 0.04); isto je vrijedilo i za 10-godišnju smrtnost (HR 2.11, p <0.001).
  • Metaanaliza je pokazala da je rana zamjena ventila povezana sa smanjenom smrtnošću (stopom smrtnosti) kod asimptomatskih bolesnika s teškim aortna stenoza.
• Kirurška zamjena aortne valvule (SAVR), uključujući transkatetersku implantaciju aortne valvule (TAVI; minimalno invazivna implantacija aortne valvule srčanom kateterizacijom), ako je potrebno:
  • Kirurška zamjena aortnog zaliska:
    • U mlađih bolesnika (<75 godina) s relativno niskim rizikom (mjereno EuroSCORE i STS rezultatom).
    • Niski rizik (STS ocjena> 4% ili log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Ugradnja transkateterskog aortnog zaliska (TAVI): u bolesnika:
    • > 75 godina starosti i izloženi su povećanom riziku
    • > 85 godina bez obzira na ocjenu rizika
    • Visok rizik (STS ocjena> 8% ili log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Srednji rizik (STS rezultat 4-8% ili log. EuroSCORE 10-20%) *
• Rezultati pokusa Evolut i pokusa PARTNER-3 pokazali su da su kod bolesnika s niskim rizikom ishodi jednaki ili bolji od onih postignutih kirurškom zamjenom zalistaka. Dalje, na opće zaprepaštenje, rezultati ispitivanja PARTNER-3 pokazuju jasna superiornost tretmana TAVI na bazi katetera u usporedbi s kirurškim aortalni ventil implantacija u bolesnika s teškom aortnom stenozom i niskim kirurškim rizikom (Ocjena Thoracic of Surgeons (STS) <3).
• Operacija se uvijek treba izvesti prije pojave dekompenzacije lijeve klijetke („iskakanje iz šina“; smanjenje frakcije izbacivanja lijeve klijetke srce pod stres), inače se prognoza pogoršava.
• Nakon TAVI-a, acetilsalicilna kiselina (KRILO) terapija sam je povezan sa značajno manjim rizikom od komplikacija od ASA plus klopidogrel (dvostruka inhibicija trombocita). Čekaju se daljnja istraživanja, jer je ovo mala studija otvorenog dizajna.
• Američka ključna probna studija CoreValve s visokim rizikom dosljedno je pokazala koristi za TAVI:
  • Smrtnost od svih uzroka (stopa smrtnosti) u dvije godine: TAVI 2% nasuprot SAVR 22.2%.
  • Stopa apopleksije (udar stopa) nakon 2 godine: 16.6% naspram 10.9
• Potencijalne komplikacije:
  • Nakon TAVI-a, postoji povećani rizik od endokarditis, posebno u muškaraca, dijabetičara i regurgitacije (propusni ventil), što je povezano s visokom smrtnošću (stopom smrtnosti). Prevalencija (učestalost bolesti) iznosi 1.1 posto prema jednoj studiji (druge studije: 1-6%). Endokarditis dogodila se nakon medijana od 3.5 mjeseca. Najčešći patogeni bili su vrste Enterococcus (24.6%) i S. aureus (23.8%), a zatim koagulaza negativni stafilokoki (16.8%). Otprilike 36% pacijenata umrlo je odmah u bolnici, a nakon dvije godine 67% je umrlo.
  • Žene su izložene većem riziku od krvarenja, a vjerojatnost preživljavanja veća je nego u muškaraca u godini nakon zahvata
  • Komplikacije povezane s TAVI uključuju: apopleksiju ili TIA u prvih 30 dana nakon TAVI; najjači prediktor bio je novi početak fibrilacija atrija (relativni rizik, RR: 1.85) i bolesnici s kroničnim bubreg bolest (RR: 1.43) i ženski spol. Napomena: Pacijenti nakon TAVI koji su primili rivaroksaban 10 mg / dan tijekom 90 dana, ili klopidogrel 75 mg / d i acetilsalicilna kiselina (ASA) 75-100 mg / umrijeti ili samo ASA tijekom 90 dana, pokazao je sljedeći ishod prema preliminarnoj analizi: pojava smrti ili prvi trombembolički događaj u 11.4% bolesnika rivaroksaban pacijenata nasuprot 8.8% u usporednoj skupini. Smrtnost od svih uzroka bila je 6.8% naspram 3.3%, a primarni događaji krvarenja dogodili su se u 4.2% naspram 2.4% bolesnika. Rezultat je doveo do prekida studije!
• Cerebralna embolička zaštita tijekom TAVI postupaka smanjuje rizik od apopleksije: Uz pomoć posebnih zaštitnih sustava pokušava se uhvatiti i spasiti emboličke čestice tijekom TAVI postupka na posuđe vodeći prema mozak. Metaanaliza potvrđuje značajno smanjenje rizika (64% niža stopa događaja nego u usporednoj skupini bez zaštite (2.02% naspram 4.82%, p = 0.0031). Za kombiniranu krajnju točku smrtnosti i apopleksije došlo je do relativnog smanjenja rizika od 66% (2.17 naspram 5.39%, p = 0.0021).

* Nakon ažuriranja pozicije o transvaskularnoj implantaciji aortnog zaliska (TAVI) za aortnu stenozu od strane Njemačkog društva za Kardiologija (DGK); Godišnja konferencija za tisak DGK u „DGK Srce Dani 2016. ″, 5. listopada 2016., Berlin.

Napomena: Nakon operacije aortnog zaliska, ozbiljne komplikacije javljaju se samo upola rjeđe kada se zahvat izvodi popodne. Nedostatak aortnog zaliska (aortna regurgitacija).

• U simptomatskih osoba, zamjena ventila, rekonstrukcija ventila ako je potrebno.

Mitralni ventil

Stenoza mitralne valvule (mitralna stenoza)

• Kirurška komisurotomija (kirurško razdvajanje komisura (veza između dvije inače odvojene strukture) srčane valvule) Ili mitralni ventil nadomjestak - kirurški terapija za ozbiljne simptome ili ozbiljno ograničene mitralni ventil otvor otvora.

Mitralni ventil insuficijencija (mitralna regurgitacija, MI).

• Čim se dogodi mitralna regurgitacija, srčana greška mora se pažljivo pratiti ehokardiografijom!
• Rekonstrukcija mitralne valvule / zamjena mitralne valvule (u ozbiljnoj mitralnoj regurgitaciji rani kirurški zahvat donosi prednost preživljavanja).
• Intervencijski postupci:
  • MitraClip: Postupak za rekonstrukciju mitralne regurgitacije Indikacije: degenerativna bolest zalistaka i mješoviti oblici (SAD); uglavnom za funkcionalnu regurgitaciju (Njemačka) Postupak: pomoću kopče umetnute u srce s venske strane, dva su listića ventila koji propuštaju međusobno fiksirani. Također indicirano za sekundarnu mitralnu regurgitaciju u bolesnika s zastoj srca/ zatajenje srcaProučeni rezultati.
    • Proceduralni uspjeh je 96-100%, a bolnička smrtnost (stopa smrtnosti) približno 2%; 80-90% slučajeva uspije smanjiti insuficijenciju za 1 do 2 stupnja.
    • Pokus COAPT (sudjelovali su pacijenti sa sekundarnom mitralnom regurgitacijom koji su još uvijek bili simptomatični usprkos lijekovima usmjerenim na smjernice terapija; praćenje 8 godina).
      • Ponovni prijem u bolnicu: 35.8% bolesnika ponovno je primljeno u bolnicu godišnje nakon intervencije, u usporedbi sa 67.9% u skupini koja je primala početnu terapiju lijekovima (p <0.001).
      • Rizik smrtnosti (rizik od smrti): 29.1% bolesnika nakon intervencije MitraClip naspram 46.1% u kontrolnoj skupini
  • Intervencionalna anuloplastika: to uključuje pričvršćivanje prstena ili trake na podnožje ventila i njegovo povlačenje dovoljno čvrsto da se obnovi brtva ventila. Glavna prednost ovog postupka je očuvanje normalne anatomije mitralnog zaliska.
  • Potezanje proširene klijetke (još uvijek eksperimentalno):
  • Ukupna interventna zamjena zalistaka: analogno postupku TAVI za aortni zalistak (vidi dolje), proteze mitralnog zaliska napredovale su kroz žile (u ovom slučaju venske žile) i sustavi se ubacuju transapijski
• Za indikacije, pogledajte dolje regurgitaciju mitralnog zaliska: "Zašto i kada raditi".

Prolaps Mitralnog ventila

• Većina bolesnika s prolaps mitralnog ventila nikad ne postanite simptomatski.
• U mitralnoj regurgitaciji višeg stupnja, rekonstrukciji mitralne valvule ili zamjeni mitralne valvule.
• Otprilike 10% bolesnika s prolaps mitralnog ventila može doživjeti lupanje srca (srčane palpitacije), smanjena tolerancija na vježbanje, aritmije i mitralna regurgitacija.

Trikuspidalna regurgitacija (TI)

• U 85 simptomatskih bolesnika s umjerenom do ozbiljnom trikuspidalnom regurgitacijom kliničku učinkovitost i sigurnost popravka od ruba do ruba sustavom TriClip (Abbott) umetnuo je kateterizacija srca procijenjeno je: Jednogodišnje praćenje pokazalo je poboljšanje, u tricuspidni ventil insuficijencija klasificirana u pet stupnjeva ozbiljnosti od blage do bujične (bujične), za jedan stupanj u 87.1% bolesnika i za dva stupnja u 71%. U tom se razdoblju dogodilo 7.1% ozbiljnih događaja (glavni štetni događaji, uključujući četiri kardiovaskularne smrti); ukupna smrtnost bila je 7.1%.

Defekt ventrikularne pregrade (VSD; defekt ventrikularne pregrade)

• Mali se nedostaci mogu izravno zatvoriti zakrpljenim šavovima.
• Obično se VSD zatvaranje vrši pomoću flastera (autologno ("od iste osobe") perikardijum (srčana vrećica) ili također materijali kao što su Dacron ili Gore-Tex).