Terapija za prostata Raka temelji se na karcinomu lokaliziranom u stadijumu tumora ili uznapredovaloj bolesti, stupnju diferencijacije - i s općenitim podacima o pacijentu stanje i njegov ili njezin biološki dobno-ljekoviti cilj samo ako je u odlučivanju čimbenik životnog vijeka> 10 godina. Ako se izlječenje ne može postići, tada se terapija ne smije pogoršati kvalitetu života. Lokalni tumor treba lokalno liječenje, bolest diseminiranog tumora a sistemska terapija. U pogledu terapije razlikuje se između:
- Slučajni karcinomi pronađeni tijekom transuretralne resekcije prostate (kirurško uklanjanje prostate kroz uretru) i pronađeni u manje od 5% resekcijskih čipova (tumori T1a)
- Lokalizirani tumori (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokalno uznapredovali tumori (T3, N0, M0).
- Metastatski tumori (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormonski vatrostalni tumori (= prostata karcinomi u progresiji (napredovanju) pod antiandrogenom terapija/droge koji inhibiraju djelovanje muškog spola hormoni).
Lokalizirani karcinom prostate svrstan je u rizične skupine s obzirom na razvoj recidiva (recidiva):
- Niski rizik: PSA ≤ 10 ng / ml i Gleason rezultat 6 i cT kategorija 1c (dijagnosticirao prostata udarac biopsija), 2a (tumor utječe na <50% bočnog režnja).
- Srednji (srednji) rizik: PSA> 10 - 20 ng / ml ili Gleason rezultat 7 ili cT kategorija 2b (tumor utječe na> 50% bočnog režnja).
- Veliki rizik: PSA> 20 ng / ml ili Gleasonova ocjena ≥ 8 ili cT kategorije 2c (tumor utječe na oba bočna režnja).
U bolesnika s očekivanim životnim vijekom od najmanje 10 godina preporučuje se lokalna terapija zbog tipično sporog napredovanja bolesti lokalizirane prostate Raka. Utvrđene mogućnosti liječenja su:
- Aktivni nadzor (Active Surveillance).
- Radikalna prostatektomija - primarna opcija liječenja lokalizirane prostate Raka u svim rizičnim skupinama.
- brahiterapija
- Perkutana radioterapija
Budno čekanje nasuprot nadzoru Acticea
- Budno čekanje smatra se strategijom liječenja koja se temelji na simptomima. Ova se strategija preporučuje pacijentima s očekivanim životnim vijekom kraćim od deset godina. Zaključak „Pažljivo čekanje“ koncept je palijativnog liječenja.
- Cilj aktivnog nadzora je započeti terapiju na vrijeme. Ova je strategija prikladna za tjelesno spremne i mlađe muškarce.
Aktivni nadzor (Active Surveillance)
Preduvjet za odabir strategije aktivnog nadzora trebali bi biti sljedeći parametri:
- Razina PSA ≤ 10 ng / ml;
- Gleasonova ocjena ≤ 6 („Gleasonova skupina“ I, visoko diferencirani karcinom).
- Klinički stadij tumora cT1 i cT2a.
- Tumor u ≤ 2 punkcije uz prikupljanje 10-12 dijagnostičkih biopsija prostate pod vodstvom smjernica.
- ≤ 50% tumora po biopsija (zbirka uzoraka).
Za Gleason 3 + 4 (7a), aktivni nadzor treba razmotriti u kontekstu studija. Postupak "aktivnog nadzora" prema trenutnim smjernicama:
- Tumor treba nadzirati određivanjem PSA i DRU (digitalni rektalni pregled) svaka tri mjeseca tijekom prve dvije godine. Ako razina PSA ostane stabilna, treba provesti šestomjesečni pregled.
- Rebiopsiju treba izvesti ovisno o početnoj magnetskoj rezonanci (MRI).
- Pacijenti s početnim MRI i sustavnim plus ciljanim biopsija, ako je potrebno, prije uključivanja u aktivni nadzor: rebiopsija s ponovljenom magnetskom rezonancom i sustavnom biopsijom nakon 12 mjeseci.
- Pacijenti bez početne MRI prije uključivanja u aktivni nadzor: MRI sa sustavnom plus ciljanom biopsijom u roku od 6 mjeseci, ako je potrebno.
Napomena: Ako kriteriji za uključivanje više nisu ispunjeni ni u jednom kriteriju ili se vrijeme udvostručavanja PSA skrati na manje od tri godine, treba savjetovati prekid "Aktivnog nadzora". Daljnje smjernice
- U niskom riziku Rak prostate pacijentima na aktivnom nadzoru, prema protokolu se savjetuje rebiopsija nakon godinu dana. Rezultati jedne studije pokazuju da je nevažno ponavlja li se biopsija godinu dana kasnije ili samo kada je kinetika PSA prikladna. ZAKLJUČAK: Usmjeravanje na kinetiku PSA radi otkrivanja napredovanja omogućuje izbjegavanje nepotrebnih biopsija.
- Za studije u smislu aktivnog nadzora (Active Surveillance) dopušten je Gleasonov rezultat 3 + 4 = 7a.
- Indikacija za aktivni nadzor proširena je tako da uključuje incizijske karcinome prostate (slučajni karcinomi; stadiji cT1a i cT1b). Napomena: Slučajni karcinomi prostate (nakon transuretralne resekcije prostate, TURP) koji su bili tumori T1 i T2 koji nisu metastazirali pokazali su 30% niži relativni rizik od smrti od Rak prostate u roku od 10 godina, nakon prilagodbe dobi, popratne bolesti i liječenja.
- Neznatni karcinomi smatraju se klinički beznačajnima, pa je umjesto terapije dovoljan i aktivan nadzor. Oni su definirani prema Epsteinovim kriterijima kako slijedi: Tumor volumen 0.5 ml, Gleasonova ocjena ≤ 6, odsutnost tumora stupnja 4 i patološki stadij T2. Ključni parametar u definiranju ovih karcinoma je tumor volumen! U retrospektivnoj studiji nije utvrđen porast stope biokemijskih recidiva, umjesto ispod 0.5 ml, bio je između 0.5 i 2.5 ml.
- U kohortnoj studiji 469 muškaraca s dijagnozom lokaliziranih Rak prostate koji su se odlučili za strategiju aktivnog nadzora praćeni su tijekom 10 godina tijekom praćenja. Ti su muškarci u vrijeme dijagnoze bili u prosjeku stari oko 68 godina i praćeni su medijanom od 4.8 godina. Bila je prisutna sljedeća situacija:
- 94% bolesnika imalo je razinu PSA u dijagnozi <10 ng / ml (medijan 5.1 ng / ml)
- 98.2% bolesnika imalo je Gleasonovu ocjenu ≤ 6, a u 1.7% 3 + 4 = 7
- 4% pacijenata bilo je iz staginga, raspoređenih u skupinu T1c, a preostalih 6% raspoređeno je u skupinu T2a
Tijek faze praćenja:
- 62% pacijenata i dalje je bilo bez terapije nakon 10 godina.
- 77% pacijenata još uvijek nije liječeno nakon pet godina promatranja; nakon 10 godina stopa bez liječenja iznosila je 62%.
- 65.7% muškaraca podvrgnuto je barem jednoj ponovljenoj biopsiji nakon prosječno 1.94 godine
- 24.7% muškaraca zahtijevalo je liječenje tijekom aktivnog nadzora. Razlozi za započinjanje terapije bili su:
- Terapijske mjere bile su:
- 50.1% je primilo radioterapiju (zračenje)
- 22.4% je podvrgnuto radikalnoj prostatektomiji (kirurško uklanjanje prostate s kapsulom, završnih dijelova vas deferensa i sjemenih mjehura te istodobno uklanjanje limfnih čvorova zdjelice)
- Primljeno 14.7% brahiterapija ( „radioterapija iznutra").
- 12.1% se odlučilo za antiandrogenu terapiju /droge koji inhibiraju djelovanje muškog spola hormoni.
- Izlaz:
- Nitko od pacijenata nije umro u roku od deset godina od raka prostate
- Preživljavanje bez metastaza bilo je 99.3% nakon pet godina i 97.4% nakon deset godina.
- Sveukupno preživljavanje bilo je 95% nakon 5 godina i 88% nakon 10 godina.
- Ispitivanje ProtecT (ispitivanje prostate za rak i liječenje): prvo veliko randomizirano ispitivanje pacijenata s karcinomom prostate otkriveno PSA probirom, koje je uspoređivalo radikalnu prostatektomiju (kirurško uklanjanje prostate s kapsulom, terminalima vaskularnog deferena i sjemenim mjehurićima, i istodobno uklanjanje limfnih čvorova zdjelice) i radioterapija (radioterapija) s aktivnim nadzorom („aktivni nadzor“), postigle su sljedeće rezultate nakon razdoblja promatranja od 10 godina: Bilo je
- Nema koristi za preživljavanje bez bolesti (operacija i radioterapija bili jednako učinkoviti).
- Značajne razlike u nuspojavama:
- Radikalna prostatektomija: najveći negativni učinak na urinarnu kontinenciju (sposobnost zadržavanja urina) sa 6 mjeseci, i premda je došlo do određenog oporavka, urinarna inkontinencija ostala lošija u skupini za prostatektomiju nego u skupini radioterapija grupa i aktivni-praćenje grupirati u svim vremenskim točkama (p <0.001 za svaku mjeru)
- Erektilna funkcija: smanjena je s polaznih vrijednosti na 6 mjeseci kod svih muškaraca, uz značajne razlike među skupinama liječenih (p <0.001). U početnoj je fazi 67% muškaraca izvijestilo da su erekcije bile dovoljno teške za snošaj, ali u roku od 6 mjeseci ta je stopa pala do 52% u skupini aktivnog nadzora, 22% u skupini koja je primala radioterapiju i 12% u skupini koja je primala prostatektomiju.
- Funkcija crijeva i navike crijeva bili su nepromijenjeni u skupini za prostatektomiju i aktivnom nadzoru, ali bili su lošiji u skupini za radioterapiju, posebno nakon 6 mjeseci.
- U drugoj studiji, pacijenti (2,500 muškaraca) tijekom praćenja od tri godine:
- Aktivno nadgledano (n = 429)
- Podvrgnuta radikalnoj prostatektomiji (n = 1523):
- Bio je povezan s težom urinarnom inkontinencijom od vanjske radioterapije (zračenje) ili aktivnog nadzora
- Spolna se funkcija, procijenjena u kontekstu EPIC-26 upitnika o kvaliteti života, smanjila znatno više u roku od tri godine nego nakon vanjskog zračenja
- Primljeno vanjsko zračenje (n = 598).
- „Intervencija protiv karcinoma prostate nasuprot promatranju“ (PIVOT): odmah radikalna prostatektomija nasuprot pristupu čekanja i viđenja; pacijenti s tumorima otkrivenim PSA probirom i koji su bili u ranoj fazi (stadij T1-T2NxM0); razdoblje promatranja 19 godina. Rezultati: smanjenje smrtnosti za 5.5 postotnih bodova; Smanjenje smrtnosti od karcinoma prostate za 4.0 postotna boda; korist je bila najočitija kod srednjeg rizika prema d'Amicu: neposredna operacija rezultirala je smanjenjem smrtnosti od svih uzroka za 14.5 postotnih bodova.
Lokalizirani tumori
Radikalna prostatektomija primarna je opcija liječenja za pacijente s klinički lokaliziranim karcinomom prostate svih rizičnih skupina. U bolesnika s rakom prostate i niskim rizikom (cT1c i PSA <10 i Gleason ≤ 6), limfadenektomija se može izostaviti. Stadij T1a N0 M0 U ovoj fazi tumora važno je pričekati i zasad najuže promatrati daljnji tijek bolesti. Vjerojatnost da će bolest napredovati je 16% tijekom 15 godina. Stoga se pojedinačno odlučuje je li potrebno uklanjanje prostate. Faza T1b - T2 N0 M0 Za veće tumore ograničene organima, radikalnu prostatektomiju (kirurško uklanjanje prostate s kapsulom, završnih dijelova vas deferensa i sjemenih vrećica, te istodobno uklanjanje zdjelice limfa čvorovi) smatra se standardnom primarnom terapijom. Ponekad se koristi pomoćno (suportivno) zračenje ili hormonska terapija. Daljnje napomene
- Limfadenektomija možda neće biti potrebna ako je rizik nizak (cT1c i PSA <10 i Gleason ≤ 6).
- Lišavanje androgena (kemijska kastracija), primarna terapija lokaliziranog karcinoma prostate, koja se obično koristi u starijih bolesnika, sumnjive je koristi. Poznati rizici terapije nisu se podudarali ni dobitkom u životu.
- Hipertermija (pregrijavanje /topline terapija) sam se ne smije koristiti u primarnoj terapiji lokaliziranih karcinom prostate.
- Francusko društvo za urologiju odobrilo je liječenje s ultrazvuk fokusiran visokim intenzitetom (HIFU) za primarnu terapiju karcinom prostate u starijih bolesnika (> 70 godina) s lokalno ograničenim karcinomom prostate (T1-T2, Gleasonova ocjena ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (od veljače 2009.). Za više informacija o HIFU-u pogledajte istoimeni članak. Prema smjernici S3, HIFU terapija lokaliziranog karcinoma prostate eksperimentalni je postupak.
- krioterapija (hladan terapija) nije adekvatna alternativa liječenju u primarnoj terapiji lokaliziranih karcinom prostate. Nema podataka iz studija koji bi opravdali upotrebu ovog postupka u primarnoj terapiji lokalizirane PCa.
- U metaanalizi s pacijentima koji su imali PSA <10 ng / ml i Gleasonovu ocjenu ≤ 7 (3 plus 4) (lokalizirana bolest niskog rizika), nakon žarišne terapije fotosenzibilizatorom padeliporfinom na doza od 4 mg / kg tjelesne težine u kombinaciji s primijenjenom svjetlosnom energijom od 200 J / cm na valnoj duljini od 753 nm, nakon 6 mjeseci nije bioptički otkriven nijedan tumor U ispitivanju faze 3 s fotosenzibilizatorom padeliporfinom u bolesnika s lokaliziranom prostatom niskog rizika karcinoma, smanjena je učestalost lokalnog recidiva. Kolektiv se sastojao od 413 bolesnika s lokaliziranim karcinomom prostate (stadij T2a) i povoljnim histološkim nalazima (Gleason ocjena 3). Randomizirano je na "Aktivni nadzor" ili fotodinamička terapija s fotosenzibilizatorom padeliporfinom.Ergenbis: Samo 58 od 206 pacijenata (28%) imalo je progresiju tumora pod fotodinamička terapija. S druge strane, pod "aktivnim nadzorom", to se dogodilo u 120 od 207 pacijenata (58%). Dvije godine nakon fotodinamička terapija, 101 pacijent (49%) imao je negativan biopsija prostate nasuprot 28 pacijenata (14%) u skupini "Aktivni nadzor".
- Pokus PREFERE, četveroručno randomizirano kontrolirano ispitivanje, trenutno istražuje koji od četiri postupka spomenuta u S3 smjernici (radikalna prostatektomija, perkutano zračenje / zračenje, nisko-doza-stopa brahiterapija, aktivni nadzor) prikladniji je za lokalno ograničeni rak prostate s niskim ili ranim srednjim stupnjem malignosti tumorskih stanica.
- Usporedba bolesnika s radikalnom operacijom ili radioterapijom (Studija ishoda raka prostate (PCOS)) za lokalizirani rak prostate pokazuje da je u kratkom do srednjem roku (nakon 2 i 5 godina praćenja) zračenje superiornije za mjehur i spolnu funkciju. Hitnost crijeva, međutim, bila je češća u skupini koja je primala zračenje.
- Muškarci s visokorizičnim lokaliziranim karcinomom prostate (T stadij 3 ili viši, s PSA prije terapije iznad 20 ng / dl ili Gleasonovim rezultatom između 8 i 10 na biopsiji) ne žive duže nakon radikalne prostatektomije nego nakon vanjskog zračenja zračenjem brahiterapija.
| Pritužbe | Nakon 2 godina | Nakon 5 godina |
| Inkontinencija | Šest puta češće nakon operacije | pet puta češće nakon OP |
| Disfunkcija erekcije (ED) | Tri i pol puta češće nakon operacije | dva puta češće nakon OP |
| Nagon za nuždu | Dva i pol puta češća nakon radioterapije | dva puta češće nakon zračenja (radioterapija) |
Nakon 15 godina razlike u obje skupine nestale su za sve simptome.
Lokalno uznapredovali tumori
Naknadne preporuke temelje se na smjernicama S3:
- Radikalna prostatektomija primarna je opcija liječenja pacijenata s lokalno uznapredovalim karcinomom prostate.
- Pacijenti s lokalno uznapredovalim rakom prostate i planiranom lokalnom terapijom trebaju se informirati o prednostima i nedostacima radikalne prostatektomije s limfadenektomijom (limfa uklanjanje čvorova) i terapija zračenjem s dodatnom vremenski ograničenom hormonskom ablativnom terapijom (hormonska terapija), ako je potrebno.
- Pacijente s karcinomom prostate visokog rizika, koji žele radikalnu prostaktomiju, treba informirati o povećanom riziku od pozitivnih granica resekcije i za ponovnu pojavu bolesti, kao i o rezultirajućim često dodatnim potrebnim mjerama (npr. Hormonska ablativna terapija, radioterapija ).
- Pacijenti s lokalno uznapredovalim rakom prostate koji se odluče za radioterapiju trebali bi primati hormonsku ablativnu terapiju uz perkutanu radioterapiju.
Stadij T3 N0 M0 Mogućnosti liječenja u ovoj fazi tumora uključuju radikalnu prostatektomiju, pomoćnu radioterapiju i hormonsku terapiju. Faza T3 N1 M0 Ako su limfni čvorovi već zahvaćeni, radikalna je prostatektomija (kirurško uklanjanje prostate s kapsulom, završni dijelovi vas deferensa i sjemenih mjehura te istovremeno uklanjanje limfnih čvorova zdjelice) i hormonska terapija. Ponekad se koristi samo hormonska terapija. Također pogledajte dolje u odjeljku "Daljnje napomene".
Metastatski tumori osjetljivi na hormone
Faza T4 N0-3 M0-1 Ako se tumor već proširio na susjedne strukture, hormonska terapija koristi se kao odabrani tretman. Stadij T1-4 N1-3 M0-1 Hormonska terapija može se koristiti za sve tumore koji su zahvaćeni limfa čvorovi, bez obzira jesu li ili nisu metastaze su prisutni. Daljnje napomene
- U bolesnika s lokalno uznapredovalim ili metastatskim rakom prostate, dodavanje rano kemoterapija s docetaksel hormonsko-ablativnoj terapiji može produžiti preživljavanje.
- Konferencija za napredni konsenzus o raku prostate (APCCC) u St. Gallen-u o terapiji uznapredovalog karcinoma prostate [naznačeno u okruglim zagradama:% stručnjaka]:
- Kastracijski naivni metastatski tumori:
- Izraz "kastracijski neiskren" treba zamijeniti izrazom "osjetljiv na hormone" ili "osjetljiv na kastraciju".
- Smanjivanje razine PSA (<4 ng / ml nakon približno 6 mjeseci): povremeno, a ne kontinuirano oduzimanje androgena (71%).
- Kombinirana terapija za potpunu androgenu blokadu (približno 50%):
- Kombinirana terapija s docetaksel za visoki tumor volumen (oko 50%).
- Nema potrebe za docetaksel kod bolesti malog volumena (približno 75%).
- Nemetastatski tumori otporni na kastraciju:
- Dijagnoza tumora M0 smatra se potvrđenom ako su računalna tomografija (CT prsnog koša / organi prsa, CT abdomena / trbušni organi, CT zdjelice / zdjelični organi) i negativna scintigrafija kostiju (77%)
- Također koristite androgene modulatore (abirateron, enzalutamid) kada razine PSA rastu, iako je malo dokaza o koristi (ukupnom preživljavanju) u ovoj situaciji (84%)
- Metastatski tumori otporni na kastraciju, prva linija terapije:
- Zdravi, asimptomatski ili minimalno simptomatski bolesnici: Prva linija terapije abirateronom ili enzalutamid u većine bolesnika (88%).
- Kemoterapija u ovih bolesnika u odabranoj manjini (približno 50%):
- Sipuleucel-T u ovoj situaciji (56%).
- U simptomatskih bolesnika bez visceralnih metastaza (kćeri tumori u crijevima):
- Liječenje s radij-223 u manjini (približno 66%).
- Kemoterapija (obično na bazi taksana) kao prva opcija (91%); preporuča se kod većine simptomatskih bolesnika (41%)
- Metastatski tumori otporni na kastraciju, terapija druge linije:
- Nakon prve linije terapije docetakselom: terapija s kabazitaksel (približno 66%), ali samo u odabranih bolesnika (57%).
- Nakon terapije prve linije s abirateronom ili enzalutamidom, ne primjećuje se terapija druge linije s bilo kojim od ovih lijekova ako se primijeti primarna rezistencija na terapiju (nema pada PSA, nema radiološkog i kliničkog poboljšanja) (53%)
- Ako pacijenti u početku odgovore na terapiju prve linije s abirateronom ili enzalutamid a zatim dolazi do progresije ("napredovanje bolesti"), samo 23% stručnjaka odbacilo je daljnju upotrebu bilo kojeg sredstva.
- Kastracijski naivni metastatski tumori:
