Kolorektalni karcinom (karcinom debelog crijeva): Kirurška terapija

Karcinom debelog crijeva

Postupak za karcinom pT1 (prema trenutnim smjernicama S3).

  • Ako histološkim pregledom endoskopskog polipa uklonjenog R0 otkrije karcinom pT1, onkološku resekciju treba izostaviti ako je situacija nisko rizična s polipnom bazom bez histološki karcinoma (R0; kurativna resekcija). U situaciji visokog rizika treba provesti radikalno kirurško liječenje čak i ako je lezija u potpunosti uklonjena.
  • U slučaju nepotpune ablacije karcinoma pT1 niskog rizika, treba izvršiti kompletnu endoskopsku ili lokalnu kiruršku resekciju. Ako situacija s R0 nije ostvariva ili postoji sumnja u prisutnost situacije s pT1, treba izvršiti onkološku kiruršku resekciju.
  • Endoskopsko lokalno praćenje treba izvršiti nakon potpunog uklanjanja (R0) niskog rizika (pT1, niskog stupnja (G1, G2, L0)) Karcinomi se trebaju provesti nakon pola godine. Kompletna kolonoskopija treba izvesti nakon 3 godine.

Najveća važnost u liječenju debelo crijevo karcinom (kolorektalni Raka) ima operaciju. Moraju se poštivati ​​sljedeća načela (prema trenutnim smjernicama S3):

  • kirurški terapija of debelo crijevo karcinom treba uključivati ​​potpunu mezokoličnu eksciziju (CME). Mezokolon uključuje limfa čvorovi na opskrbljujućim arterijama kao obostrani omotač.
  • Kompletna mezorektna ekscizija karcinoma srednje i donje trećine rektum i djelomična mezorektna ekscizija karcinoma gornje trećine rektuma oštrim seciranjem duž anatomskih struktura između fascije pelvis visceralis i parietalis (ukupna mezorektna ekscizija - TME) Napomena: 12 ili više limfa čvorove treba ukloniti i ispitati.
  • Održavanje odgovarajuće sigurnosne udaljenosti.
  • Obično resekcija tumora adherira u bloku (mutivisceralna resekcija) kako bi se izbjegla lokalna diseminacija tumorskih stanica
  • Štednja autonomne zdjelice živci (hipogastrični živci, inferiorni i superiorni hipogastrični pleksus).

Razlikuju se sljedeći oblici resekcije debelog crijeva:

  • Desna hemikolektomija - uklanjanje desne debelo crijevo.
  • Lijeva hemikolektomija - uklanjanje lijevog debelog crijeva.
  • Resekcija transversuma - uklanjanje poprečnog debelog crijeva.
  • Resekcija sigmoida - uklanjanje sigmoidnog kolona.

Zbog duljine debelog crijeva (debelog crijeva), gubitak dijela crijeva obično ne znači bilo kakvo oštećenje funkcije. Jednostavno se uklanja tumorski dio, a krajevi se šavaju ili spajaju natrag. Pod uvjetom metastaze (kćeri tumori) još nisu nastali, velike su šanse da će to rezultirati trajnim izlječenjem.

Rektalni karcinom

In rektalni karcinom (karcinom rektuma), kompletna operacija (resekcija rektuma) je također primarni cilj. Suvremene kirurške metode omogućuju očuvanje sfinktera (mišića sfinktera) u većini slučajeva. U tu svrhu koristi se minimalno invazivni postupak pod nazivom "TAMIS". Ovo znači transaknalnu minimalno invazivnu kirurgiju, "TME" se odnosi na totalnu mezorektnu eksciziju (uklanjanje mezorektuma; masno tkivo koji okružuje rektum je upućen. Sadrži lokalne kanale, kao i regionalne limfa čvorovi). Ovaj postupak štedi autonomiju živčani sustav za spolne i mjehur funkcije i dovelo je do značajnog poboljšanja kvalitete života pogođenih pacijenata. Danas TME predstavlja zlato standard kirurške terapija za rektalni karcinom [smjernica: S3 smjernica]. Laparoskopski TME (lapTME) sada se smatra ekvivalentom otvorene kirurgije. Nadalje, cilj resekcije je potpuno uklanjanje tumora s marginama taloženja bez tumora (R0) aboralno, tj. Prema sfinkteru, oralno i obodno (opisano s CRM-om) , „Obodna margina). Preduvjet za to je da se tumor nije infiltrirao (izrastao u) sfinkter. Ako je došlo do infiltracije, an čmar mora se stvoriti praeter (umjetno stvoreni crijevni ispust) ili stoma. Napomena: Pacijenti koji su podvrgnuti operaciji očuvanja sfinktera pate od „sindroma niske prednje resekcije“ (LARS) u 40-80% slučajeva. To opisuje oštećenu funkciju crijeva povezanu s velikom učestalošću stolice, frakcijskim pražnjenjem, nagonom za defekacijom, proljev (proljev) i inkontinencija O tim činjenicama treba pružiti edukaciju! Terapija karcinoma rektuma u II ili III fazi UICC uključuje sljedeće standardne korake liječenja:

  1. Radiokemoterapija (RCT; npr. Fluorouracil /oksaliplatin; radijacija terapija pri 50.5 Gy) - usmjeren na smanjenje tumora masa prije kirurškog uklanjanja tumora.
  2. Kirurgija *
  3. Kemoterapija (3 ciklusa fluorouracila, leukovorina i oksaliplatin) - s ciljem uništavanja bilo kakvih mikrometastaza u tijelu.

* Laparoskopski pristup sada se smatra alternativom otvorenoj kirurgiji. U jednoj je studiji potpuni histopatološki odgovor tumora povećan za 10% u usporedbi sa standardnim pristupom (vidi gore) kada se liječenje provodilo u sljedećim koracima: prvo radiokemoterapija (RCT), zatim kemoterapija i na kraju operacija. Za lokalno uznapredovali adenokarcinom (cT3 / 4 i / ili cN +) srednje i donje trećine rektum, S3 smjernica i dalje preporučuje neoadjuvantnu radiokemoterapiju (terapiju koja se koristi za smanjenje tumora masa prije planirane operacije) ili kratkotrajno radioterapija (ocjena preporuke A, "razina dokaza" 1b, slaganje> 75-95%). Međutim, kako je dodan konsenzus stručnjaka (sporazum> 95%):

  • “U sljedećim iznimnim slučajevima primarna resekcija može se izvesti kod pacijenata s UICC stadijom II / III rektalni karcinom: cT1 / 2 tumori u donjoj i srednjoj trećini s upitnim zahvaćanjem limfnih čvorova na snimanju; cT3a / b tumori u srednjoj trećini s samo ograničenom infiltracijom u perirektalno masno tkivo na MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) i bez slikovne sumnje na metastaze u limfnim čvorovima ili ekstramuralnu invaziju žila (EMVI-) s odgovarajućom osiguranje kvalitete MRI dijagnoze i TME kirurgije (zbog TME vidi gore). "

Karcinom debelog crijeva i akutni trbuh

U oko 20% svih slučajeva dijagnosticira se karcinom debelog crijeva akutni trbuh. U otprilike 80% slučajeva to uključuje blokadu crijevnog prolaza. To obično zahtijeva hitnu operaciju, inače bi crijevni zid pukao. U jednoj su studiji, umjesto hitne kirurgije, liječnici obnovili kontinuitet crijevnog prolaska endoskopskim postavljanjem a stent („Vaskularna potpora“) u polovice pacijenata, odgađajući tako stvarnu Raka operacija na kasnije vrijeme. Ovim postupkom ova skupina pacijenata trebala je čmar praeter u samo 45% slučajeva. U slučaju hitne kirurgije, u 69% slučajeva bio je potreban umjetni ispust iz crijeva. Stopa smrtnosti (stopa smrtnosti) bila je jednaka u obje skupine tijekom 1 godine.

Stvaranje stome

  • Stoma privremenog odstupanja (čmar praeter) treba staviti uzvodno tijekom radikalne kirurgije rektuma Raka s TME (totalna mezorektalna ekscizija) i dubokom anastomozom.
  • Kao odstupanje stoma kolostoma (umjetni crijevni izlaz iz debelog crijeva) i ileostoma (umjetni crijevni izlaz iz tankog crijeva) su ekvivalentni.

izolirani jetra metastaze (kćeri tumora u jetri) također treba kirurški ukloniti - ako je moguće.Simultana resekcija jetra metastaze malo je vjerojatno da će utjecati na dugoročno preživljavanje u usporedbi s dvostupanjskim pristupom ako su pacijenti prikladno odabrani (trenutne smjernice S3). Daljnje reference

  • Uz odgovarajuću selekciju i stručnost kirurga, laparoskopska kirurgija rezultira istim onkološkim ishodima kao i otvoreni postupak [1, 2, 3]. Za minimalno invazivne postupke, ukupna stopa smrtnosti tijekom boravka u bolnici bila je značajno bolja od otvorene kirurgije (1.8% naspram 4.7%); duljina boravka obično je bila kraća nakon minimalno invazivnih postupaka (10-15 dana u odnosu na 15-19 dana nakon otvorene operacije).
  • Nakon resekcije R1 (makroskopski je tumor uklonjen; međutim, u histopatologiji se na rubnom dijelu resekcije mogu uočiti manje komponente tumora) adenokarcinoma rektuma, problem nije lokalni recidiv (lokalni recidiv) tumora, već pojava udaljene metastaze (kćeri tumori; ment metastaze 77%, jetra metastaze 32%).
  • Preoperativno mehaničko čišćenje crijeva u kombinaciji s oralnom antibiotskom terapijom rezultiralo je znatno nižom stopom infekcije rane 30 dana nakon operacije u usporedbi s postupcima bez ikakvih mjera opreza (3.2% naspram 9.0%). Anastomotska insuficijencija (puknuće ili propuštanje crijevne krajnje veze) također se dogodila znatno rjeđe (2.8% naspram 5.7%).
  • Rezultati populacijskog istraživanja u Nizozemskoj sugeriraju da pacijenti s karcinomom debelog crijeva u stadiju IV izgleda dulje žive s primarnom resekcijom kao početnom intervencijom nego s sistemska terapija: 24% u skupini koja je primala primarnu resekciju (kirurško uklanjanje) u usporedbi sa samo 14% u skupini koja je primala sistemsku terapiju. Medijan preživljenja nakon operacije kao početne terapije iznosio je 17.2 mjeseca (95% interval pouzdanosti između 16.3 i 18.1 mjeseca) i 11.5 mjeseci (95% interval pouzdanosti između 11.0 i 12.0 mjeseci) u usporednoj skupini ...
  • Budno čekanje pokazalo je dodatni izazvani 2-3% rizika od tumorske smrti u bolesnika s karcinomom rektuma bez metastaza koje su reagirale klinički potpunom remisijom na neoadjuvantnu radiokemoterapiju (RCTX). Stoga se čini da je ovo prikladna terapijska strategija. Ovo je prospektivno kohortno istraživanje na 100 pacijenata (čekaju se daljnja ispitivanja).