Bolest perifernih arterija: kirurška terapija

Preporuke smjernica [S3 smjernica]:

  • Za revaskularizaciju prednost treba dati endovaskularnom liječenju (provedenoj kroz krv posuđe - iznutra, da tako kažem) ako se kratkotrajno i dugoročno može postići isto simptomatsko poboljšanje kao kod vaskularne kirurgije. (Ocjena preporuke A, dokazni razred 1) Napomena: Za lezije TASC-A i TASC-B preporučuje se endovaskularno liječenje s dobrom stopom otvorenosti. Za lezije TASC-C i TASC-D preporučuje se otvoreno kirurško liječenje (vidi dolje).
  • U bolesnika s kritičnom ishemijom, dotok i naknadne odljevne lezije trebaju se liječiti intervencijama terapija kad god je moguće. (Ocjena preporuke A, klasa dokaza 2).
  • Implantacija stenta u segmente posuda s poprečnim zglobovima (česta femoralna arterija, poplitealna arterija) uglavnom nije indicirana. (Konsenzus preporuka)
  • Implantacija stenta u međuzglobne vaskularne segmente može se razmotriti u fazi kritične ishemije udova s ​​nadolazećim gubitkom udova i nedostatkom drugih terapijskih mogućnosti. (Konsenzus preporuka)
  • U bolesnika s povremenom klaudikacijom, nadzirani programi vježbanja kako bi se povećala udaljenost pješačenja (vidi „Dalje Terapija”U nastavku) slično su učinkoviti kao endovaskularna ili vaskularna kirurgija. (Klasa dokaza 1)
  • U bolesnika s kritičnom ishemijom udova (CLI) treba dati prednost endovaskularnom liječenju ako se kratkotrajno i dugoročno može postići isto simptomatsko poboljšanje kao kod vaskularne kirurgije. (Ocjena preporuke A, klasa dokaza 2).
  • Bypass operacija:
    • Administracija antitrombocitnih sredstava u operaciji periferne premosnice treba započeti predoperativno. Treba nastaviti s operativnim zahvatima ili hibridnim zahvatima, a ako se ne pojave kontraindikacije, treba ga nastaviti dugoročno. (Ocjena preporuke A, klasa dokaza 1).
    • Administracija nefrakcioniranog heparin treba započeti neposredno prije postavljanja vaskularnih stezaljki kod svih bolesnika. Antikoagulaciju treba održavati ponovljenim bolusom administraciju perioperativno. (Konsenzus preporuka)
    • Kada se stvore femoro-poplitealni premošćivači, velika safena vena (koji se sastoji od jednog segmenta ako je moguće), kako u slučajevima povremene klaudikacije, tako i kod kritične ishemije, jer je superiornija od alternativnog materijala za premošćivanje. (Supragenualno: ocjena preporuke A, klasa dokaza 1; Infragenualnost: ocjena preporuke A; ocjena dokaza 4).
    • U kritičnoj ishemiji suprapoplitealni premošćivači trebaju biti napravljeni od autolognih vena jer je njihova trajnost znatno veća od one u protetskim premosnicama. (Ocjena preporuke A, klasa dokaza 1).

Indikacije za operativni zahvat (revaskularizacijski postupci):

  • PAVK u fazi III i IV

1. reda

  • Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) - u ovoj se metodi zahvaćena žila iznutra proširuje balonskim kateterom i, ako je potrebno, drži otvorenom s nosačem (tzv. stent) (stentiranje); Indikacija: dugotrajne femoro-poplitealne lezijeKada se poštuju kriteriji TASC II, interventni rezultati usporedivi su s rezultatima vaskularne kirurgije, barem u srednjoročnom razdoblju. Napomena: Nakon perkutane revaskularizacije, DAPT (dvostruka antiagregacijska pločica terapija; dvostruka antiagregacijska terapija) u početku se preporučuje ograničeno na mjesec dana; nakon kirurške revaskularizacije može se odmah započeti monoterapijom protiv trombocita [2017 ESC Smjernice].
  • Bypass operacija - stvaranje bypass kruga pomoću prethodno sakupljenog vena.
  • Amputacija (omjer Ultima)

Procjena rizika od amputacija određivanjem transkutanog parcijalnog tlaka od kisik (pO2).

pO2 Procjena
približno 60 mmHg normalan
<30 mmHg kritična ishemija
<10 mmHg opasnost od amputacija cca. 70

Obavijest: FDA informacije o paklitaksela-lutiranje balona i stenta za oslobađanje paklitaksela za liječenje perifernih arterijskih bolesti: povećana smrtnost (stopa smrtnosti). FDA u konačnim preporukama nije navela koliki je iznos povećanja smrtnosti; novi paklitaksela- oslobađanje stenta izvan ispitivanja može se koristiti samo u iznimnim slučajevima i nakon individualnog razmatranja i edukacije. Napomena: BfArM to jednako ocjenjuje zdravlje analiza usluga istraživanja temeljena na podacima njemačkog zdravstvenog osiguranja iz BEK-a, dugoročni mortalitet nije povećan pod paklitaksela-eluirajući stente i balone. Daljnje reference

  • U bolesnika s perifernom arterijskom bolešću (PAVD) i kritičnom ishemijom udova (smanjena krv protok do ekstremiteta), endovaskularna intervencija spašava pacijenta amputacija kao i otvorena kirurška revaskularizacija (otvorena vaskularna premosnica). Endovaskularna intervencija imala je sljedeće prednosti:
    • Pacijentima je bilo ugodnije nakon početne endovaskularne terapije.
      • Dulje bez amputacije i također duže preživjelo
      • Manje je vjerojatno da će doći do veće amputacije / amputacije iznad područja gležnja (iznad ili ispod koljena)