Asimptomatska karotidna stenoza
kirurški terapija (CEA: vidjeti dolje) indiciran je za asimptomatsku karotidnu stenozu> 60%, visok embolijski rizik i one s očekivanim životnim vijekom> 5 godina i periproceduralno udar/ stopa smrtnosti manja od 3% ima dokazanu korist [2017 ESC Smjernice]. Prema trenutnim ESC smjernicama, bilo je više suzdržanosti u usporedbi s prethodnim smjernicama iz 2011. u vezi s preporukama za revaskularizaciju u bolesnika s asimptomatskom karotidnom stenozom (60-99% stenoze). Endarterektomija odn stent o implantaciji (vidjeti dolje) treba razmišljati samo u bolesnika u kojih je povećan rizik od udar može se objektivizirati (preporuka IIa). U prisutnosti 60-99% asimptomatske karotidne stenoze, treba razmotriti CEA (vidjeti dolje), osim ako postoji povećani rizik od operacije i jedan ili više kliničkih ili slikovnih nalaza povezanih s povećanim rizikom od karotidnih bolesti udar tijekom praćenja [S3 smjernica]. Čimbenici povezani s povećanim rizikom od moždanog udara u asimptomatskoj karotidnoj stenozi (izmijenjeno iz [2017 ESC Smjernice]):
Klinički simptomi * | Kontralateralni tranzistorski ishemijski napad (TIA) ili apopleksija (moždani udar) |
Preslikavanje mozga | Ipsilateralni ("na istoj strani") tihi infarkt |
Sonografija (ultrazvuk) | Napredovanje stenoze / povećanje suženja (> 20%). |
Otkrivanje spontanih embolija (HITS) transkranijalnim ("kroz lobanja") Doppler sonografija (TCD). | |
Oštećena cerebralna vaskularna rezerva. | |
Veliki plakovi (> 40 mm2) | |
“Eholucentne pločice” (“echo-transparent plaques”). | |
Povećano juxtaluminalno hipoehogeno područje. | |
MR angiografija (MRA) | Krvarenje u ploču |
Jezgra nekroze bogata lipidima |
* Dob nije prediktor lošijeg ishoda.
Legenda
- HITOVI: prijelazni signal visokog intenziteta
- MR angiografija: angiografija magnetske rezonancije (MRA).
Simptomatska karotidna stenoza
Indikacije za revaskularizaciju (→ endarterektomija) [2017 ESC Smjernice].
- Od stupnja stenoze unutarnje karotidna arterija od 50%, ako je periproceduralni rizik da pretrpi apopleksiju (moždani udar) ili umre kao rezultat postupka manji od 6%.
- Revaskularizacija se jasno preporučuje iznad stupnja stenoze od 70% (klasa preporuka I, razina dokaza A).
- Ako je stupanj stenoze između 50 i 69%, treba izvršiti revaskularizaciju (klasa preporuka IIa, razina dokaza A)
Nakon neurološkog događaja u karotidnoj stenozi, karotidnu endarterektomiju (CEA) treba izvesti što je ranije moguće. CEA pogodnosti:
- Muškarci
- Pacijenti
- > 70 godine
- S nedovoljno stenoza
- Kolateral zbog nedostatka Cirkulacija (zaobilazna cirkulacija).
1. reda
- Karotidna tromboendarterektomija (karotidni TEA; karotidna endarterektomija, CEA) - u slučajevima visokokvalitetne stenoze karotidne arterije (suženje) vrši se tromboendarterektomija (TEA; kirurška rekanalizacija žile) s dilatacijskom plastikom:
- U bolesnika sa 70-99% stenoze nakon ishemije retine (smanjene krv protok u mrežnicu / mrežnicu), TIA (prolazni ishemijski napad; nagli poremećaj cirkulacije mozak što dovodi do neurološke disfunkcije koja se rješava u roku od 24 sata) ili neobstruktivnog moždanog udara, treba izvršiti CEA.
- CEA se također treba provoditi u bolesnika sa simptomatskom stenozom od 50-69% kada ne postoji povećani rizik od operacije.
[Zahtijeva operaciju u centru sa stopom komplikacija <3%]
Asimptomatska karotidna stenoza: Petogodišnji rizik od moždanog udara iznosi 5-5% za operirane bolesnike i 6% za neoperirane pacijente. Simptomatska karotidna stenoza: ECA rezultira apsolutnim smanjenjem moždanog udara za približno 11%. Napomene o konzervativnoj pomoćnoj terapiji u okruženju CEA:
- Acetilsalicilna kiselina (KAO).
- Optimizacija vaskularnih lijekova i lijekova faktori rizika.
2d. Red
- Stentiranje karotidne arterije (CAS) - ugradnja samoproširujuće se metalne proteze koja drži suženu arteriju otvorenom [zahtijeva operaciju u središtu sa stopom komplikacija <6%]; naznačeno za:
- CAS se može uzeti u obzir kod simptomatskih bolesnika s 50-99% karotidne stenoze i normalnim kirurškim rizikom [S3 smjernica].
- Povećani kirurški rizik
- Kontralateralna pareza recidivirajućeg grkljanskog živca (paraliza larinksa).
- Radiogena stenoza - sužavanje arterija uzrokovane ionizirajućim zračenjem.
- Teški anatomski uvjeti poput kirurški nepristupačnih mjesta.
- Intrakranijalna ili intratorakalna stenoza višeg stupnja.
- Tandemska stenoza - dvije stenoze uzastopno u jednoj arterija.
- Stanje nakon CEA
Daljnje napomene
- Dugotrajno istraživanje (10 godina) pokazalo je da sterotiranje karotide (implantacija a stent u karotidna arterija) u bolesnika sa simptomatskom karotidnom stenozom zaštitila ih je i od naknadne apopleksije (moždanog udara) kao i klasična karotidna tromboendarterektomija (CEA), kod koje se sužena arterija ljušti, tj. Odnosno kalcijum naslage se uklanjaju kirurški. Međutim, stent skupina pokazala je porast rizika od 71% nakon pet godina (kumulativni rizik za endarterektomiju: 9.4% naspram 15.2% za karotidno stentiranje).
- Desetogodišnje praćenje ispitivanja CREST nije pokazalo razliku između stentiranja i tromboendarterektomije (TEA) u bolesnika s karotidnom stenozom. Primarna krajnja točka studije bila je apopleksija (moždani udar), infarkt miokarda (srce napad) i smrt iz bilo kojeg razloga. Ishod nakon 10 godina: Grupa s stentom stope događaja 11.8%, a u skupini TEA 9.9%.
- Još jedno istraživanje temeljeno na bazi podataka američke osiguravajuće kuće Medicare propituje korist karotidnih stentova:
- 1.7% pacijenata umrlo je još u bolnici ili u prvih 30 dana nakon operacije (nakon operacije)
- 3.3% pati od TIA (prolazni ishemijski napad; privremeni poremećaj cirkulacije mozak) ili apopleksija (moždani udar) tijekom gore spomenutog razdoblja, 2.5% infarkt miokarda (srčani udar)
- Nakon dvije godine nakon implantacije stenta, 2% pacijenata sa simptomatskom i 37% asimptomatskih stenoza bilo je mrtvo.
Moguće je da loša prognoza može objasniti visoku srednju dob od 76 godina i povezane popratne bolesti (popratne bolesti). Dvogodišnja stopa smrtnosti (stopa smrtnosti) starijih od 80 godina bila je gotovo 42%.
- 2016. godine, Zajednički savezni odbor (GBA) izuzeo je intrakranijalne stentove za apopleksijsku profilaksu kao zdravlje naknada za osiguranje za pacijente sa simptomatskim intrakranijalnim arterijskim stenozama. Institut za kvalitetu i učinkovitost u Zagrebu Zdravlje Njega (IQWiG), koju je naručio GBA, utvrdila je značajan porast periproceduralnih moždanih udara u ovoj skupini pacijenata.
- Napomena: Vjerojatnije je da će se kronična karotidna stenoza koja se polako razvija tijekom mnogih godina dovesti do apopleksije nego što se prije mislilo. Prema studiji na 3,681 bolesnika s karotidnom stenozom koja se liječila od 1995. godine, 316 bolesnika već je imalo okluziju. karotidna arterija kad su se pacijenti predstavili na klinici. Samo je jedan pacijent (0.6%) prethodno patio od apopleksije. Tri druga pacijenta (0.9%) pretrpjela su apopleksiju tijekom daljnjeg promatranja (do kolovoza 2014).
- Prema CEA ili CAS, smrtnost (stopa smrtnosti) kreće se od 2-5% u prvoj godini. Što se tiče dugotrajne smrtnosti (stopa dugoročne smrtnosti), nisu pronađene razlike između CEA i CAS [S3 smjernica].