Kratak pregled
- Opis: rijetka upalna vaskularna bolest koja može zahvatiti cijelo tijelo i praćena je stvaranjem malih tkivnih čvorića (granuloma). Uglavnom pogađa odrasle osobe.
- Simptomi: U početku uglavnom simptomi u području uha, nosa i grla (npr. curenje nosa, krvarenje iz nosa, sinusitis, infekcija srednjeg uha) kao i opći problemi (groznica, noćno znojenje, umor itd.). Kasnije, daljnji simptomi kao što su bolovi u zglobovima i mišićima, upala očiju, pluća i bubrega, utrnulost itd.
- Terapija: imunosupresivni lijekovi (kortizon, metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid i dr.), druge djelatne tvari (npr. rituksimab). U teškim slučajevima, plazmafereza (vrsta ispiranja krvi), transplantacija bubrega ako je potrebno.
- Uzroci: Autoimuna bolest čiji je točan uzrok nepoznat. Genetski čimbenici i infektivni uzročnici mogu igrati ulogu.
- Dijagnoza: Povijest bolesti, pretrage krvi i urina, slikovni postupci, analiza uzoraka tkiva (biopsija)
Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova bolest): Definicija
Granulomatoza s poliangiitisom (ranije: Wegenerova bolest) je rijetka upala krvnih žila (vaskulitis), praćena stvaranjem malih tkivnih čvorića (granuloma). One se razvijaju dijelom u blizini krvnih žila, a dijelom daleko od njih.
Izraz "granulomatoza" odnosi se na tkivne nodule (= granulome) koji nastaju. "Polyangiitis" znači upala mnogih krvnih žila.
Opasno postaje čim su zahvaćena pluća ili bubrezi. U ekstremnim slučajevima to može dovesti do akutnog plućnog krvarenja ili akutnog zatajenja bubrega. Obje komplikacije mogu biti fatalne.
Novo ime
Granulomatoza s poliangiitisom bila je poznata kao Wegenerova bolest (također poznata kao Wegenerova granulomatoza ili Wegenerova granulomatoza) do 2011. Promjena naziva koju preporučuju američka i europska udruženja reumatičara temelji se na kontroverznoj ulozi bivšeg imenjaka Friedricha Wegenera tijekom nacionalsocijalističke ere.
Vaskulitis povezan s ANCA
U ovu skupinu bolesti također spadaju mikroskopski poliangiitis i eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (EGPA, ranije poznat kao Churg-Straussov sindrom).
Frekvencija
Granulomatoza s poliangiitisom je rijetka. Svake godine, osam do deset od milijun ljudi razvije bolest (incidencija). To se temelji na podacima iz Europe, SAD-a i Australije. Ukupan broj oboljelih (prevalencija) razlikuje se od zemlje do zemlje. Nalazi se između 24 i 160 na milijun stanovnika.
Bolest se može javiti u bilo kojoj dobi. Međutim, najčešće su zahvaćene odrasle osobe: Prosječna dob u vrijeme dijagnoze je između 50 i 60 godina. Muškarci i žene su zahvaćeni u približno jednakom broju.
Granulomatoza s poliangiitisom može utjecati na različite organske sustave. Koji su organi zahvaćeni i u kojoj mjeri varira od pacijenta do pacijenta.
Osim toga, simptomi Wegenerove bolesti obično se mijenjaju kako bolest napreduje: područje uha, nosa i grla općenito je zahvaćeno u početnim fazama prije nego što se bolest dalje proširi, a ponekad se proširi na vitalne organe.
Simptomi u ranim fazama
U početku bolesti obično je zahvaćena regija uha, nosa i grla. Uobičajeni simptomi u području nosa su
- (krvavi) rinitis sa stalnim curenjem ili kronično začepljenim nosom
- krvarenja iz nosa
- Smeđe kore u nosu
Polazeći od nosa, granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova bolest) može se proširiti dalje u paranazalne sinuse i tamo izazvati upalu (sinusitis). Na to može ukazivati bol u području čeljusti ili čela koju je teško lokalizirati.
Ako se bolest dalje širi, može se razviti upala srednjeg uha (otitis media). Ovo je prvenstveno karakterizirano jakom boli u uhu, ponekad u kombinaciji s vrtoglavicom. U ekstremnim slučajevima granulomatoza s poliangiitisom može čak dovesti do gubitka sluha (gluhoće).
Čirevi se često stvaraju u ustima i nosu. Češće se javljaju i infekcije grla.
Simptomi kako bolest napreduje
Kako bolest napreduje, upalni se simptomi mogu širiti sve dalje po tijelu. Najviše su pogođeni
- donji respiratorni trakt: U dušniku se može razviti suženje ispod glasnice (subglotična stenoza) i akutna zaduha. Često dolazi do (težeg) oboljenja pluća, npr. u vidu upale najmanjih krvnih žila (plućni kapilaritis) s krvarenjem u pluća (alveolarna hemoragija) te krvavim ispljuvkom i otežanim disanjem.
- Bubrezi: Kod mnogih pacijenata s granulomatozom dolazi do upale bubrežnih tjelešaca (glomerulonefritis). Klasični znakovi toga su krv i bjelančevine u mokraći, visoki krvni tlak (hipertenzija) i zadržavanje vode u tkivu (edem). U teškim slučajevima razvija se zatajenje bubrega.
- Oči: U tijeku granulomatoze s poliangiitisom (Wegenerova bolest) mogu se pojaviti upaljene, bolne oči i smetnje vida (gubitak vida). Krvarenje u oko i izbočenje očne jabučice (egzoftalmus) zbog granuloma iza oka ponekad su vidljivi izvana.
- Koža: Na koži se mogu pojaviti punktiformna krvarenja. Moguća je i velika promjena boje i čirevi. Ako su zahvaćene krvne žile srednje veličine, tkivo može lokalno odumrijeti (nekroza), osobito na prstima ruku i nogu (gangrena).
Rjeđe je zahvaćeno srce (npr. miokarditis) i/ili gastrointestinalni trakt (čir, krvarenje itd.).
Granulomatoza s poliangiitisom: terapija
Kao i kod mnogih drugih bolesti, što se granulomatoza s poliangiitisom ranije prepozna, veća je vjerojatnost uspješnog liječenja.
Akutna terapija
Cilj akutne terapije je otkloniti simptome i postići remisiju bolesti. Ozbiljnost bolesti igra glavnu ulogu u određivanju vrste akutne terapije za Wegenerovu bolest: odlučujući čimbenik je jesu li zahvaćeni vitalni organi (kao što su bubrezi) i/ili postoji li akutna opasnost po život ili ne.
Nema opasnosti po život i zahvaćenost vitalnih organa
Opasnost po život ili zahvaćenost vitalnih organa
Ako su organi poput pluća ili bubrega već zahvaćeni bolešću ili postoji opasnost po život, indicirana je agresivna imunosupresivna kombinirana terapija: liječnici propisuju glukokortikoide (“kortizon”) u kombinaciji s ciklofosfamidom ili umjetno proizvedenim antitijelom rituksimabom.
Od 2022. godine u EU i Švicarskoj odobrena je nova djelatna tvar za liječenje granulomatoze s poliangiitisom: Avacopan. Blokira mjesta spajanja (receptore) faktora komplementa koji potiče upalu (proteina imunološkog sustava). Avacopan dolazi u obzir u težim slučajevima bolesti, u kombinaciji s kortizonom i rituksimabom ili ciklofosfamidom.
U ovom složenom postupku, krv se uzima iz tijela pacijenta putem infuzijske cijevi i dovodi u uređaj za plazmaferezu. Pomoću centrifuge odvaja se tekuća komponenta krvi (krvna plazma ili skraćeno plazma) s tvarima otopljenim u njoj od čvrstih komponenti (crvenih krvnih zrnaca itd.) i zamjenjuje je zamjenskom tekućinom – mješavinom elektrolita i hidrogen karbonat. Krv se zatim vraća u tijelo pacijenta.
Svrha svega: Plazmafereza također uklanja antitijela u plazmi koja sudjeluju u upalnim procesima kod granulomatoze s poliangiitisom (Wegenerova bolest).
Terapija održavanja (održavanje remisije)
Ako je akutno liječenje dovelo bolest do mirovanja (remisije), nakon toga slijedi najmanje 24 mjeseca terapije održavanja. Cilj je dugoročno održati slobodu od simptoma postignutu akutnim liječenjem.
Niske doze kortizona koriste se u kombinaciji s azatioprinom, rituksimabom, metotreksatom ili mikofenolat mofetilom. Ako postoji intolerancija na takve djelatne tvari, leflunomid se može dati kao alternativa. Poput azatiprina i metotreksata, on je imunosupresiv.
Terapija održavanja može se nadopuniti kotrimoksazolom. Ova kombinacija dvaju antibiotika (trimetoprima i sulfametoksazola) može smanjiti rizik od recidiva i smanjiti dozu imunosupresiva.
Ponovljeni tretman
Važno je napomenuti da sve mjere liječenja mogu samo ublažiti simptome. Ne postoji lijek za Wegenerovu bolest.
Osim toga, često se javljaju recidivi. Tada je potrebno ponoviti tretman. Stručnjaci često preporučuju promjenu djelatne tvari iz prethodne terapije (npr. ciklofosfamid umjesto rituksimaba).
Granulomatoza s poliangiitisom: prognoza
Pravodobnim i odgovarajućim liječenjem može se spriječiti širenje upale kod granulomatoze s poliangitisom. Kod oko dvije trećine oboljelih simptomi potpuno nestaju.
Međutim, bolest često s vremenom ponovno izbije. Takvi recidivi svaki put zahtijevaju imunosupresivnu kombiniranu terapiju.
Smrtnost
Uvođenje imunosupresivne terapije stalno je poboljšavalo prognozu za granulomatozu s poliangiitisom. Prema dugotrajnim studijama, stopa smrtnosti oboljelih tek je malo viša nego u normalnoj populaciji ili čak ista.
Međutim, mortalitet u prvoj godini (rani mortalitet) dosta je visok (cca. 11 posto). Oboljeli češće umiru od infekcija (kojima pogoduje intenzivna imunosupresivna terapija) nego od same bolesti.
Granulomatoza s poliangiitisom: uzroci
Ovaj kvar je vjerojatno posljedica genetskih čimbenika koji se javljaju u kombinaciji s drugim čimbenicima. Stručnjaci smatraju infekciju nosne sluznice bakterijom poput Staphylococcus aureusa čimbenikom okidača. Dijelovi bakterija mogu aktivirati određene imunološke stanice, koje zatim pokreću pretjeranu imunološku reakciju protiv vlastitih stanica tijela.
Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova bolest): dijagnoza
Ako se sumnja na Wegenerovu bolest, treba je što brže i pažljivo razjasniti. To omogućuje brzo liječenje ako je granulomatoza s poliangiitisom doista prisutna.
Povijest bolesti
Prvo će liječnik uzeti vašu povijest bolesti (anamnezu). To vam daje priliku da detaljno opišete svoje simptome. Slobodno spomenite sve što ste primijetili. Čak i mali detalji koji vam se mogu činiti nevažnima ili trivijalnima mogu pomoći liječniku da otkrije uzrok vaših simptoma. Liječnik također može postaviti pitanja kao što su
- Kada ste prvi put primijetili promjene (npr. kvržice u tkivu)?
- Jeste li primijetili neke druge simptome?
- Jeste li primijetili krv u mokraći?
- Imate li bolove prilikom kašljanja ili pojačanog disanja, na primjer tijekom sporta?
Krvni test
U pravilu se najprije provodi krvni test kako bi se razjasnila sumnja na dijagnozu.
Oboljeli od granulomatoze vrlo često imaju povišene razine upale u krvi: ESR (sedimentacija krvi), CRP (C-reaktivni protein) i leukociti (bijela krvna zrnca).
Druge uobičajene abnormalnosti su, na primjer, smanjene vrijednosti eritrocita (crvenih krvnih stanica), povišene vrijednosti trombocita (trombocita) i povećane vrijednosti bubrega.
Analiza mokraće
Testovi urina također mogu dati indikacije zahvaćenosti bubrega, na primjer ako se u urinu mogu otkriti proteini. Povišena razina kreatinina u mokraći ukazuje na slabost bubrega (bubrežna insuficijencija).
Postupci snimanja
Patološke promjene u plućnoj infestaciji mogu se vizualizirati na RTG snimci (RTG prsnog koša) ili pomoću kompjutorske tomografije. Međutim, takve abnormalnosti mogu imati i druge uzroke osim Wegenerove bolesti. Uzorak tkiva (biopsija) tada daje sigurnost.
Ultrazvukom se može detaljnije procijeniti stanje bubrega.
Uzorci tkiva
Uzorci tkiva (biopsije) iz zahvaćenih područja, kao što su nosna sluznica, koža, pluća ili bubrezi, vrlo su informativni. Ako se nađu tipične patološke promjene (granulomatozna upala s gubitkom tkiva u stijenkama arterija ili oko žila), to potvrđuje dijagnozu granulomatoze s poliangiitisom (Wegenerova bolest).
