Maligni melanom: kirurška terapija

Napomena: U bolesnika s ranom fazom melanoma od koža, odgađajući operaciju nakon biopsija (uklanjanje tkiva) potencijalno povećana smrtnost (stopa smrtnosti): pacijenti koji nisu operirani između 90 i 119 dana nakon biopsije ili su čak imali povećan rizik smrtnosti (omjer rizika [HR]: 1.09, odnosno 1.12): uspoređeno s pacijentima koji su operirani u roku od četiri tjedna. Kirurške intervencije

Maligni melanom treba primarno izrezati u potpunosti s malom sigurnosnom rezervom. S3 smjernica navodi da se „za eksciziju preporučuje bočna sigurnosna granica od približno 2 mm; za dubinu treba izvršiti eksciziju do masnog tkiva. "

Ekscizija u totu Debljina tumora prema Breslowu Sigurnosna udaljenost
≤ 2 mm 1 cm
> 2 mm 2 cm

Napomena: U situacijama R1 i R2 (rezidualni tumor / rezidualni tumor otkriven mikroskopski, odnosno makroskopski) primarne tumorske regije, uvijek treba izvršiti resekciju ako se time može postići situacija R0 (bez rezidualnog tumora). Napomena: U slučaju in situ melanoma ili lentigo maligna (intraepidermalna (nalazi se u epidermisu) neoplastična proliferacija atipičnih melanocita), sigurnosna udaljenost trebala bi biti veća od 3 mm. Daljnje napomene

  • Melanoma in situ potpuno se urezuju i uklanjaju na sigurnosnoj udaljenosti od 10 mm.
  • Čini se da je sigurnosna udaljenost od 1 cm pri primarnoj eksciziji dovoljna čak i za deblje melanome. Do sada se još uklanjaju deblji melanomi s sigurnosnom marginom od 2 cm, a tanki melanomi do 2 mm debljine tumora s sigurnosnom granicom od 1 cm. U multicentričnim studijama u budućnosti se mora istražiti je li sigurnosna margina od 1 cm zapravo dovoljna za deblje melanome.
  • Studija s gotovo 20 godina praćenja uspjela je pokazati da ako se kožni melanomi debljine veće od 2 mm uklone s 2 cm resekcijskog ruba, to jamči sličnu dobru prognozu kao i opsežnija ekscizija.
  • Napomena: Sigurnosna margina izbjegava, samo lokalne recidive. Nema utjecaja na cjelokupni opstanak i razvoj metastaze.
  • Prema trenutno važećoj njemačkoj S3 smjernici od maligni melanom, očekuje se da će sigurnosna udaljenost> 3 mm imati stopu recidiva od 0.5%.
  • Kada se uspoređuje ekscizija (kirurško uklanjanje) sa sigurnosnom udaljenostom većom od 3 mm s mikrografski kontroliranim Mohs-ovim zahvatom s 3-D histologija u prisutnosti melanoma u situsu, 94%, 86% i 76% bolesnika i dalje je bilo živo nakon pet, deset i 15 godina nakon daljnjeg izrezivanja i 92%, 81% i 73% bolesnika nakon Mohsove operacije; razlike u ukupnom preživljavanju bile su jednako beznačajne kao i one u Raka-specifično preživljavanje.

Sentinelni limfni čvor (sentinel limfni čvor)

Vrijeme postavljanja stražara limfa čvor biopsija: Biopsija (uklanjanje tkiva) sentinela limfa čvorovi rano, odnosno unutar 30 dana od prve dijagnostike biopsija kože (uklanjanje tkiva s kože) i nakon toga nisu pokazali nikakvu razliku u stopama preživljavanja u 10 godina 64.4 ± 4.5% nasuprot 65.6 ± 3.4%. Biopsija limfnog čvora sentinela (biopsija čvornog čvora, SNB) [S3 smjernica]:

  • Za potrebe inscenacije, stražar limfa čvor biopsija (uzorkovanje tkiva) treba provesti kada je debljina tumora 1.0 mm ili veća i nema dokaza o lokoregionalnim ili udaljenim metastazama (širenje tumorskih stanica s mjesta nastanka putem krv/ limfni sustav do udaljenog mjesta u tijelu i tamo rast novog tumorskog tkiva).
  • Ako postoje dodatni faktori rizika za pozitivnu sentinel limfni čvor, stražar biopsija limfnih čvorova treba provoditi i kod tanjih primarnih tumora (0.75-1 mm), uključujući ulceraciju (ulceraciju) i / ili povećanu stopu mitoze i / ili mlađu dob (<40 godina).

Daljnje napomene

  • Ne izvodite stražu biopsija limfnih čvorova ili drugi dijagnostički testovi za melanom in situ, T1a ili T1b melanomi ≤ 0.5 mm (vidi klasifikaciju dolje), jer to ne poboljšava preživljavanje. Ovdje je rizik od širenja vrlo nizak; stopa 5-godišnjeg preživljavanja bolesnika iznosi 97%. Inače, sentinel značajno produžava preživljavanje bez bolesti biopsija limfnih čvorova.Druga studija također je dokazala da postoji značajno produljenje vremena bez napredovanja:
    • Pacijenti s disekcijom sentinel limfni čvor: preživljenje specifično za tumor 102.7 mjeseca; 10-godišnje preživljavanje 74.9%.
    • Skupina za usporedbu: 97 mjeseci, odnosno 66.9% preživljavanja.

    Prema trenutnim smjernicama S3, treba ponuditi pacijenta sentinel limfni čvor biopsija ako je debljina tumora> 1.0 mm.

  • S histološkim dokazima djelomične regresije u primarnom tumoru (= neoplastične stanice su nestale unutar tumora ili su svedene na barem u dermisu; incidencija: približno 10 do 30% slučajeva), meta-analiza svih studija pokazala je da vjerojatnost otkrivanja mikrometastaza biopsijom u limfnom čvoru sentinela smanjena je za 44% (omjer vjerojatnosti [OR]: 0.56; interval pouzdanosti od 95% između 0.41 i 0.77). To je bilo povezano sa značajnim produljenjem progresije i Raka-specifično preživljavanje.

Pristup lokalno metastatskom stadiju (stadij III)

Izborna limfadenektomija (LAD; uklanjanje limfnih čvorova) nakon primarne dijagnoze ne preporučuje se. Međutim, u slučajevima klinički i sonografski ili slikovnim manifestnim limfnim čvorom metastaze i isključenje udaljenih metastaza, treba provesti terapijski LAD der. To dovodi do izbjegavanja regionalnih recidiva i istovremeno slijedi kurativni pristup. Daljnje napomene

  • Kompletna disekcija limfnih čvorova u bolesnika s maligni melanom i sudjelovanje sentinela limfni čvorovi: ovo nije poboljšalo prognozu pacijenta u velikom randomiziranom kontroliranom ispitivanju.
  • Interval između primarne ekscizije i dijagnoze prvog udaljenog recidiva (varijabla: 12-24 mjeseca vs> 24 mjeseca) nije pokazao značajnu povezanost ni s preživljenjem bez progresije bolesti. Ovdje se analiza temeljila na 638 sudionika kohorte kojima je dijagnosticiran neoperabilni melanom III ili IV faze između 2013. i 2017. godine.

Operativni pristup

1. reda

  • Primarni tumor - ekscizija (kirurško uklanjanje) u toto s dovoljnom sigurnosnom granicom; ako je potrebno, s biopsijom sentinel limfnih čvorova * (Sentinel Node Dissection, SLND) - u slučaju mikrometastaza u sentinel limfnom čvoru (sentinel limfni čvor), daljnji postupak ovisi o promjeru metastaza:
    • Promjer <0.1 mm ili pojedinačne stanice u sentinel limfnom čvoru: kompletno seciranje limfnih čvorova može se izostaviti (LoE 2b)
    • Promjer 0.1-1 mm: završna disekcija limfnih čvorova (kirurško uklanjanje limfni čvorovi) mogu se ponuditi, iako i drugi faktori rizika treba razmotriti (LoE 2b). Važni su uglavnom kapsularna infiltracija, produženje dubine u limfnom čvoru sentinela i broj zahvaćenih sentinela limfni čvorovi kao i debljina i ulceracija primarnog tumora.
    • Promjer> 1 mm: Preporuka za dovršetak disekcije limfnih čvorova (vidi “Daljnje napomene” u nastavku) Moguće komplikacije: Prekid limfne drenaže
  • Lokoregionalni metastaze → intratumoralna injekcija interleukin-2 i intratumoralna elektrokemoterapija bleomicinom ili cisplatin ili onkolitička imunoterapija.
  • Udaljene metastaze (udaljeni metastatski kćeri): resekcija (kirurško uklanjanje) udaljenih metastaza treba razmotriti ako je to tehnički izvedivo kao resekcija R0 (mikroskopski nema dokaza o rezidualnom tumoru) [S3 smjernica]
    • Ne očekuje se da će rezultirati neprihvatljivim funkcionalnim deficitom
    • Prisutni su pozitivni prediktivni čimbenici za lokalni pristup (nizak metastatski broj, dugo trajanje intervala bez metastaza),
    • Ostali terapijski postupci su iscrpljeni ili manje obećavajući.

* Koristeći MSOT metodu („Multispektralna optoakustička tomografija“), sentinel limfni čvor može se neinvazivno pregledati zbog metastaza.