Bolesnici u uznapredovalim stadijima raka ili s drugim ozbiljnim bolestima često pate od jake boli protiv koje jednostavne mjere poput primjene hladnoće ili topline više nisu učinkovite. Tada je nužna primjena učinkovitih lijekova protiv bolova (analgetika). Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) izradila je shemu korak po korak za ovu terapiju boli temeljenu na lijekovima, koja je namijenjena pomoći liječnicima da liječe pacijente optimalno u skladu s njihovim potrebama.
Terapija boli: DNK pravilo SZO
Stručnjaci WHO-a preporučuju takozvano DNA pravilo za terapiju boli temeljenu na lijekovima:
- D = Na usta: Oralnim lijekovima protiv bolova treba dati prednost kad god je to moguće (npr. u odnosu na lijekove protiv bolova koji se moraju injicirati). Treba razmotriti primjenu kroz anus (rektalno), pod kožu (supkutano) ili kao infuziju u venu (intravenozno) ako oralna primjena nije moguća.
- N = Nakon sata: Analgetike treba davati u fiksnim intervalima ovisno o trajanju djelovanja – uvijek kada prestane učinak prethodne primjene.
- A = Analgetski režim: Kod propisivanja analgetika treba voditi računa o tzv. stupnjevanom režimu SZO.
SZO shema terapije boli korak po korak
Lijekovi protiv bolova 1. razine
Prva razina uključuje jednostavne lijekove protiv bolova – takozvane neopioidne, tj. lijekove protiv bolova koji nisu slični morfiju. Za razliku od opioida razine 2 i 3 SZO, neopioidni analgetici nemaju narkotički (anestetički) učinak i ne narušavaju pacijentovu sposobnost opažanja. Također ne predstavljaju opasnost od ovisnosti. Neki od ovih lijekova protiv bolova su stoga dostupni i bez recepta.
Primjeri neopioidnih lijekova protiv bolova su paracetamol, metamizol i takozvani NSAID (nesteroidni protuupalni lijekovi) kao što su acetilsalicilna kiselina (ASK), diklofenak i ibuprofen. Imaju različite stupnjeve analgetičkog (ublažavanja boli), antipiretskog (snižavanja temperature) i protuupalnog (antiflogističkog) učinka.
Međutim, paracetamol i acetilsalicilna kiselina nisu prikladni za upotrebu kod tumorske boli prema trenutnim smjernicama Njemačkog društva za medicinu boli.
Pri doziranju neopioidnih analgetika mora se uzeti u obzir takozvani učinak plafona: iznad određene doze, ublažavanje boli ne može se dodatno povećati – u najboljem slučaju, rizik od nuspojava tada raste kako se doza povećava.
Lijekovi protiv bolova 2. razine
Prema WHO-u, druga razina terapije boli uključuje slabe do umjereno jake opioidne lijekove protiv bolova kao što su tramadol, tilidin i kodein. Opioidi su dobri lijekovi protiv bolova, ali imaju narkotički učinak, što znači da mogu narušiti percepciju, a mogu izazvati i ovisnost. Ostale nuspojave slabo učinkovitih opioida uključuju zatvor, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu i umor.
Prema Njemačkom društvu za medicinu boli, tramadol i tilidin bi se trebali davati samo kratkoročno nekoliko dana ili tjedana prije prelaska na pripravak razine III.
Kombinacija slabih opioida s prvim lijekovima protiv bolova može biti korisna jer imaju drugačiji način djelovanja od opioida. To može znatno poboljšati ukupni učinak ublažavanja boli.
Kao i kod lijekova protiv bolova prve razine, učinak plafona može se pojaviti i kod slabih opioida.
Lijekovi protiv bolova 3. razine
Ako je potrebno, jaki opioidi mogu se dati zajedno s prvim lijekovima protiv bolova. Međutim, ne smiju se kombinirati međusobno (npr. morfin i fentanil) ili sa slabim opioidima druge razine.
Gotovo svi jaki opioidi uzrokuju dugotrajni zatvor kao nuspojavu. Također su česti mučnina i povraćanje. Ostale nuspojave uključuju respiratornu depresiju, sedaciju, svrbež, znojenje, suha usta, zadržavanje mokraće ili nevoljno trzanje mišića. Većina nuspojava javlja se na početku liječenja i kada se doza povećava.
Koanalgetici i adjuvansi
U svim fazama terapije boli SZO-a, uz lijekove protiv bolova mogu se dati tzv. ko-analgetici i/ili pomoćna sredstva.
Koanalgetici su djelatne tvari koje se prvenstveno ne ubrajaju u lijekove protiv bolova, ali unatoč tome imaju dobar analgetski učinak kod pojedinih oblika boli. Na primjer, antispazmodici (antikonvulzivi) daju se za grčevite ili grčevite bolove. Triciklički antidepresivi mogu pomoći kod boli uzrokovane oštećenjem živaca (neuropatska bol), koja je popraćena nelagodom i često osjećajem peckanja.
Učinkoviti lijekovi protiv bolova
Opioidi su najučinkovitiji lijekovi protiv bolova u palijativnoj skrbi. Međutim, terapija boli s ovim vrlo potentnim aktivnim sastojcima nosi rizike: opioidi mogu izazvati ovisnost – ne toliko psihičku koliko fizičku (fizičku). Poseban rizik od ovisnosti postoji kod jakih opioida, tj. lijekova protiv bolova razine 3 SZO-a, koji stoga podliježu Zakonu o opojnim drogama (Njemačka, Švicarska) i Zakonu o opojnim drogama (Austrija): njihovo propisivanje i izdavanje su stoga vrlo strogo regulirani.
Nasuprot tome, slabo učinkoviti opioidi WHO razine 2 (barem do određene doze) mogu se propisati na uobičajeni recept za lijekove – osim tilidina: zbog velikog potencijala zlouporabe, lijekovi koji sadrže tilidin s brzim oslobađanjem aktivni sastojak (tj. uglavnom kapi i otopine) potpadaju pod Zakon o opojnim drogama ili Zakon o opojnim drogama.
Palijativna sedacija
U palijativnoj medicini sedacija je smanjenje razine svijesti pacijenta lijekovima (u ekstremnim slučajevima čak i do besvjestice). Može biti nuspojava ublažavanja boli opioidima ili može biti namjerno izazvana kako bi se pacijenti što više poštedjeli nepodnošljive boli, tjeskobe i drugih stresova u posljednjoj fazi života. U drugom slučaju, liječnici to nazivaju "palijativnom sedacijom". U prošlosti se također koristio izraz “terminalna sedacija” jer se bojalo da će sedacija skratiti pacijentov život. Međutim, to nije slučaj, kao što su studije sada pokazale.
Ako je moguće, palijativnu sedaciju treba koristiti samo uz pristanak bolesnika i samo ako se simptomi ne mogu ublažiti na bilo koji drugi način.
Za sedaciju se mogu koristiti različite skupine lijekova: benzodiazepini (kao što je midazolam), neuroleptici (kao što je levomepromazin) ili narkotici (anestetici kao što je propofol). Palijativna sedacija može biti kontinuirana ili intermitentna, tj. s prekidima. Potonji je poželjniji jer ima prednost u tome što pacijent između njih ima razdoblja budnosti, što omogućuje komunikaciju.
Palijativna skrb: pažljivo procijenjena terapija boli
To se također posebno odnosi na rizik od ovisnosti (i rizik od drugih ozbiljnih nuspojava) od opioida. Cilj palijativne medicine je teško bolesnim osobama posljednju fazu života učiniti što ugodnijom. Terapija boli opioidima ponekad je jedini način da se postigne ovaj cilj – u dogovoru s pacijentom i njegovom rodbinom.
