Što trebam znati o imunosupresiji i cijepljenju?
Kod osoba s imunosupresijom (imunodeficijencija, imunodeficijencija) imunološki sustav ne radi optimalno – više ili manje je ograničen u svojoj sposobnosti funkcioniranja. Razlog može biti urođena ili stečena bolest ili imunosupresivna terapija.
Bez obzira na razlog za imunosupresiju ili imunodeficijenciju, postoji nekoliko aspekata koje treba razmotriti u vezi s cijepljenjem:
Povećana osjetljivost na infekcije
Za osobe s imunosupresijom razna cijepljenja čak su važnija nego za imunološki zdrave osobe. To je zato što se njihova ograničena tjelesna obrana ne može oduprijeti i patogenima. Stoga su imunosuprimirani ljudi općenito osjetljiviji na (teške) infekcije. Neki primjeri:
- Reumatičari imaju povećan rizik od gripe i pneumokoknih infekcija. Potonji se može manifestirati kao opasna upala pluća ili, na primjer, meningitis.
- Sistemski eritematozni lupus čini ljude osjetljivijima na šindre. To je uzrokovano ponovnom aktivacijom uzročnika vodenih kozica koji miruju u tijelu.
- Svatko tko prima imunosupresive tipa TNF-alfa blokatora zbog reume ili Crohnove bolesti, na primjer, ima povećan rizik od tuberkuloze.
Opseg osjetljivosti na infekcije kod pojedinih bolesnika s imunosupresijom ovisi o nekoliko čimbenika. Relevantni čimbenici uključuju uzrok i težinu imunodeficijencije, sve popratne bolesti te dob i indeks tjelesne mase (BMI) pacijenta.
Cjepiva su često manje učinkovita kod imunosuprimiranih pacijenata
Osobe sa slabim imunološkim sustavom stoga imaju posebnu korist od cijepljenja – pod uvjetom da su dovoljno učinkovita. Međutim, to nije uvijek slučaj: odgovor na cijepljenje često je manje dobar kod imunosupresije/imunodeficijencije nego kod intaktne tjelesne obrane.
To je zato što, kao odgovor na primijenjeno cjepivo, oslabljeni imunološki sustav proizvodi manje obrambenih tvari (antitijela) od potpuno funkcionalnog imunološkog sustava. U idealnom slučaju, to ipak rezultira dovoljnom zaštitom cijepljenja.
Međutim, također je moguće da odgovor cjepiva na cijepljenje gotovo potpuno izostane. To se može dogoditi, na primjer, ako je netko cijepljen inaktiviranim cjepivom unatoč terapiji imunosupresivima kao što su alemtuzumab ili rituksimab. To su umjetno proizvedena terapijska protutijela koja specifično uklanjaju određene imunološke stanice (limfocite B ili T) iz krvi. Prikladni su, primjerice, za liječenje multiple skleroze (alemtuzumab) i kronične limfocitne leukemije (alemtuzumab, rituksimab).
Živa cjepiva su kritična
Živa cjepiva kao što je trostruko cjepivo protiv ospica, zaušnjaka i rubeole (MMR cjepivo) često su kritična u tom pogledu. Kod osoba oslabljenog imuniteta takva živa cjepiva mogu, pod određenim okolnostima, izazvati upravo onu bolest od koje bi trebala štititi.
Živa cjepiva sadrže reproducibilne, iako atenuirane, infektivne agense. Kod osoba oslabljenog imuniteta, oni ne uzrokuju bolest, već samo pokreću željeno stvaranje protutijela.
Ovo je drugačije u slučaju imunosupresije (imunodeficijencija): oslabljeni imunološki sustav možda se neće moći nositi čak ni s atenuiranim patogenima iz živog cjepiva. Oboljeli ljudi tada razvijaju odgovarajuću bolest, moguće čak i s teškim komplikacijama opasnim po život.
U slučaju imunodeficijencije, cijepljenja živim cjepivima su stoga često “zabranjena” (kontraindicirana). Više o tome možete pročitati u nastavku u odjeljku: “Cijepljenje uživo: ospice, zaušnjaci & Co.”.
Za razliku od živih cjepiva, inaktivirana cjepiva općenito su prikladna za cijepljenje imunokompromitiranih pacijenata. Ne sadrže nikakve patogene koji se mogu razmnožavati i stoga ne mogu uzrokovati bolest. Osim toga, inaktivirana cjepiva općenito se dobro podnose čak i kod bolesnika s poremećajima imunološkog sustava.
Intervali cijepljenja za imunosupresiju povezanu s terapijom
Međutim, ti vremenski intervali se ne mogu uvijek pridržavati – ponekad liječnici moraju započeti terapiju što je brže moguće, tako da ne ostane vremena za cijepljenje na živo. U ovom slučaju, obično ih se mora odreći. Samo u odabranim slučajevima liječnici provode živa cjepiva pod imunosupresijom povezanom s terapijom.
Ovisno o vrsti imunomodulatorne terapije, može biti potrebno i pričekati s cijepljenjem određeno vrijeme nakon njezina završetka. Na primjer, pacijenti koji su primili infuziju antitijela imunoglobulina G (najmanje 400 mg po kg tjelesne težine) zbog kongenitalne imunodeficijencije ne bi se trebali cijepiti protiv ospica, zaušnjaka, rubeole ili vodenih kozica do najmanje osam mjeseci kasnije.
Cijepljenje kontakta
Budući da se neka cjepiva možda neće primijeniti ili možda neće biti dovoljno učinkovita kod osoba s imunosupresijom, odgovarajuća zaštita cijepljenjem vrlo je važna za bliske kontakte.
Tako, na primjer, ako živite u istom kućanstvu s imunosuprimiranom osobom, vaš bi status cijepljenja trebao razjasniti liječnik i popuniti ako je potrebno. Na taj način nećete zaštititi samo sebe, nego što je još važnije, svog sustanara s oslabljenim imunitetom od potencijalno opasnih infekcija!
Koje su preporuke za cijepljenje za imunosupresiju?
Posebne preporuke STIKO-a odnose se na sljedeća cijepljenja u slučaju imunodeficijencije:
Cijepljenje protiv korone
Osobama s prirođenom ili stečenom imunodeficijencijom ili terapeutskom imunosupresijom stručnjaci preporučuju osnovno cijepljenje s tri doze cjepiva i dva docjepljivanja od pete godine života.
Sva dostupna cjepiva spadaju (u najširem smislu) u kategoriju mrtvih cjepiva.
Preporučeni razmaci između dva uzastopna cijepljenja protiv Corone ovise o nekoliko čimbenika. Na primjer, važno je koje je cjepivo protiv Corone imunokompromitirana osoba primila ili bi trebala primiti i koliko je cijepljenja uključeno (npr. druga doza osnovnog cijepljenja ili prvo docjepljivanje).
Također igra ulogu hoće li odgovor cijepljenja na cijepljenje protiv Corone biti relevantno ograničen. To je slučaj, na primjer, kod pacijenata koji pate od teške kongenitalne imunodeficijencije. Liječenje ciklofosfamidom ili rituksimabom (imunosupresivi i lijekovi protiv raka) također može značajno oslabiti obrambenu sposobnost pacijentovog tijela.
Isto tako, mogu postojati različite preporuke ovisno o dobnoj skupini.
Pitajte svog liječnika koji razmaci između doza cjepiva protiv Corone imaju najviše smisla u vašem slučaju.
Da biste saznali više, pogledajte Cijepljenje protiv koronavirusa.
Vakcinacija protiv gripe
To se, primjerice, odnosi na osobe s prirođenom ili stečenom imunodeficijencijom.
Osobe s autoimunom bolešću multiplom sklerozom također bi se trebale redovito cijepiti protiv gripe prije dobi od 60 godina. Gripa (influenca) i druge zarazne bolesti povećavaju rizik od recidiva MS-a kod oboljelih.
Sve što trebate znati o ovom cijepljenju možete saznati pod Cijepljenje protiv gripe.
Liječnici preferiraju cijepljenje protiv gripe mrtvim cjepivima. Dostupno je i živo cjepivo protiv gripe koje se daje u obliku spreja za nos. Više o njegovoj upotrebi možete pročitati u nastavku u odjeljku “Cijepljenja uživo: ospice, zaušnjaci & Co.”
Cjepivo protiv šindre
Ovdje vrijedi isto kao i kod gripe: osobama koje su posebno rizične zbog neke osnovne bolesti, STIKO preporučuje cijepljenje protiv herpes zostera u mlađoj životnoj dobi – ne samo od 60. godine kao u općoj populaciji.
Preporuka je, primjerice, namijenjena osobama s urođenim ili stečenim imunološkim nedostatkom, poput HIV infekcije.
Liječnici bi također trebali primijeniti inaktivirano cjepivo protiv herpesa prije 60. godine života osobama s bolestima kao što su reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus i kronične upalne bolesti crijeva (npr. ulcerozni kolitis).
Cijepljenje protiv Hib
Osobe koje (više) nemaju slezenu ili čija slezena ne funkcionira, trebale bi nadoknaditi mrtve cijepljenje protiv Haemophilus influenzae tip b (Hib cijepljenje) ako ga nisu primile u djetinjstvu. Prema preporukama STIKO-a, cijepljenje je zapravo namijenjeno svoj dojenčadi i maloj djeci.
Nadoknađivanje propuštenog cijepljenja kada je slezena odsutna ili ne radi važno je iz sljedećeg razloga:
Slezena je važna komponenta tjelesnog obrambenog sustava. Kada nedostaje (anatomska asplenija) ili ne funkcionira (funkcionalna asplenija) od rođenja ili kao posljedica kirurškog uklanjanja, oboljele osobe su osjetljive na teške tijekove bolesti uzrokovane infekcijama inkapsuliranim bakterijama.
To uključuje Haemophilus influenzae tip b. Uzročnik može izazvati infekcije uha, nosa i grla, upalu pluća i meningitis. Ako je slezena odsutna ili ne radi, takve bolesti pod određenim okolnostima mogu postati opasne po život.
STIKO stoga preporučuje jednokratno cijepljenje protiv Hib-a za ovaj oblik imunodeficijencije. Trenutačno nije moguće procijeniti je li ponovno cijepljenje preporučljivo u kasnijoj fazi – dostupni podaci su nedostatni da bi se to učinilo.
Više informacija možete pronaći u članku Cijepljenje protiv Haemophilus influenzae tip b.
Hepatitis B
Imunološki sustav također može imati poteškoća u suočavanju s patogenima hepatitisa B u određenim osnovnim bolestima, kao što je infekcija HIV-om, i tijekom terapije dijalizom. Iz tog razloga stručnjaci preporučuju cijepljenje dostupnim inaktiviranim cjepivom.
Više o postupku cijepljenja pročitajte pod Cijepljenje protiv hepatitisa.
Cijepljenje uživo: ospice, zaušnjaci & Co.
Živa cjepiva uključuju ona protiv ospica, zaušnjaka, rubeole, vodenih kozica i rotavirusa, kao i cjepivo protiv gripe koje se daje u obliku spreja za nos.
Među njima, posebno se preporučuje cijepljenje protiv vodenih kozica prije imunosupresivne terapije ili transplantacije organa ako se protutijela protiv vodenih kozica ne mogu otkriti u krvi bolesnika. Više o ovom cijepljenju pročitajte ovdje.
Živo cjepivo protiv gripe, koje se primjenjuje kao sprej za nos, odobreno je za djecu i adolescente u dobi od dvije do 17 godina. Ako imaju imunološki nedostatak, općenito ne primaju živo cjepivo, već umjesto toga primaju inaktivirano cjepivo protiv gripe (vidi gore: Cijepljenje protiv gripe).
Postoje opće preporuke za cijepljenje protiv ospica, zaušnjaka i rubeole (uvijek se daje kao kombinirano cjepivo) i protiv rotavirusa. Više o tome možete pročitati u člancima MMR cijepljenje i Cijepljenje protiv rotavirusa.
Kongenitalna imunodeficijencija
U slučaju kongenitalne imunodeficijencije, cijepljenja uživo su kontraindicirana kod mnogih, ali ne kod svih pacijenata. Za neke oblike bolesti o tome postoje jasna vještačenja. Dva primjera:
- Bolesnici s blažim oblicima nedostatka antitijela (kao što je nedostatak IgA) mogu i trebaju primiti sva živa cjepiva (kao i inaktivirana cjepiva) koja preporučuje STIKO.
- Ako defekti interferonskog sustava tipa I uzrokuju imunodeficijenciju, tada su sva cijepljenja živim cjepivima kontraindicirana.
Za druge oblike kongenitalne imunodeficijencije, živa cjepiva su odluka od slučaja do slučaja. Liječnik uzima u obzir, između ostalog, vrstu i tijek osnovne bolesti kao i različite nalaze pretraga. Na temelju toga može odvagnuti kolika je korist, kao i mogući rizik od cijepljenja uživo za pojedinog pacijenta.
Infekcija HIV-om
Kod infekcije HIV-om, živa cjepiva su kontraindicirana ako je pacijent teško imunosuprimiran ili ima bolest koja definira AIDS.
Potonji se odnosi na bolesti koje se razvijaju u kontekstu imunodeficijencije povezane s HIV-om. To mogu biti npr. infekcije (kao što su gljivične infekcije, tuberkuloza, upala pluća) i različiti karcinomi (npr. Kaposijev sarkom).
autoimune bolesti
Ako se planira imunosupresivna terapija, liječnici bi trebali primijeniti živa cjepiva svojim pacijentima najmanje četiri tjedna unaprijed, ako je moguće. Preporučeni vremenski interval još je dulji ako je imunosupresija s ocrelizumabom ili alemtuzumabom neizbježna: tada se živa cjepiva mogu primijeniti najviše šest tjedana prije početka terapije.
Bolesnici s autoimunim bolestima u pravilu ne smiju primiti živa cjepiva tijekom imunosupresivne terapije. To je dopušteno samo u opravdanim pojedinačnim slučajevima. Preduvjet je da ordinirajući liječnik prvo odvagne koristi i rizike cijepljenja pojedinačno za svog pacijenta. Samo ako očekivana korist nadmašuje rizike može se razmotriti cijepljenje uživo.
To može biti slučaj, na primjer, ako se imunosupresivna terapija sastoji isključivo od primjene niskih doza glukokortikoida („kortizona“). Ako je imunološki sustav zbog toga samo neznatno potisnut, pacijent se može cijepiti protiv ospica, zaušnjaka, rubeole i/ili vodenih kozica.
Druge kronične upalne bolesti
Za pacijente s kroničnim upalnim bolestima kao što su Crohnova bolest, ulcerozni kolitis ili osteoartritis vrijede iste preporuke STIKO-a u vezi s cijepljenjem uživo kao i za pacijente s autoimunim bolestima (vidi gore).
Meningokokne bakterije postoje u različitim varijantama (serogrupama). Dostupna su različita inaktivirana cjepiva koja odgovaraju njima.
Prema STIKO-u, djecu, adolescente i odrasle s prirođenom ili stečenom imunodeficijencijom treba cjelovitije protiv meningokoka nego imunokompromitirane osobe. To je zato što su posebno osjetljivi na (teške) bolesti.
Iz tog razloga STIKO stručnjaci za njih preporučuju dva cijepljenja protiv meningokoka: kombinirano cijepljenje protiv meningokoka serogrupe A, C, W135 i Y te cijepljenje protiv meningokoka serogrupe B.
U slučaju sljedećih imunodeficijencija ili imunosupresivnih terapija, ovo višestruko cijepljenje protiv meningokoka je posebno preporučljivo:
- Nedostatak komplementa/properdina: defekt sustava komplementa (važnog dijela imunološkog sustava), npr. kod sistemskog eritemskog lupusa
- Terapija tzv. inhibitorima C5 komplementa kao što je ekulizumab (npr. neuromijelitis optika)
- Hipogamaglobulinemije: Bolesti kod kojih u krvi cirkulira premalo antitijela
- Nedostatak ili nefunkcioniranje slezene (anatomska ili funkcionalna asplenija), npr. kod bolesti srpastih stanica
Nekim pacijentima njihov liječnik također savjetuje docjepljivanje kako bi se održala zaštita cjepivom protiv meningokoka. Na primjer, osobe s nedostatkom komplementa trebale bi primiti meningokokno ACWY cjepivo svakih pet godina.
Nema cijepljenja s redovitim infuzijama antitijela.
Bolesnici s kongenitalnom imunodeficijencijom koji primaju trajnu nadomjesnu terapiju imunoglobulinima ne trebaju cijepljenje protiv meningokoka. Oni su adekvatno zaštićeni od ovih i drugih uzročnika (kao što su bakterije difterije i tetanusa, pneumokoki) redovitim infuzijama antitijela.
Ovo se odnosi na pripravke imunoglobulina proizvedene u Europi!
Cijepljenje protiv pneumokoka
Pneumokoki mogu uzrokovati, između ostalog, (teški) meningitis i upalu pluća. Osobe s urođenom ili stečenom imunodeficijencijom, primjerice, posebno su izložene riziku. Stoga ih treba cijepiti protiv pneumokoka bez obzira na dob. Konkretno, ovo je preporučljivo u sljedećim slučajevima, na primjer:
- Nedostatak ili disfunkcija T-stanica (vrsta limfocita)
- Nedostatak B-stanica ili antitijela (kao što je hipogamaglobulinemija)
- poremećena funkcija slezene ili nedostatak slezene
- Rak
- Infekcija HIV-om
- nakon transplantacije koštane srži
- imunosupresivna terapija, kao što su autoimune bolesti ili nakon transplantacije organa (cijepljenje treba primijeniti prije početka terapije, ako je moguće)
Za oboljele pacijente predviđeno je cijepljenje s dva različita inaktivirana cjepiva prema sljedećem rasporedu:
- Šest do 12 mjeseci kasnije, pacijenti primaju cjepivo PPSV23 (polisaharidno cjepivo koje imunizira protiv 23 različita serotipa pneumokoka).
Ako je potrebno, liječnici svojim pacijentima preporučuju ponavljanje cijepljenja svakih šest godina. To može biti prikladno ako pacijent ima individualno povećan rizik od teške pneumokokne bolesti.
Više o ovim cjepivima i njihovoj primjeni pročitajte u članku Cijepljenje protiv pneumokoka.
Ostala cijepljenja
Osim toga, osobe s imunosupresijom trebale bi, ako je moguće, primiti i sva cijepljenja koja STIKO općenito preporučuje. To uključuje cijepljenje protiv difterije, hripavca i tetanusa. Detaljnije informacije za pojedine slučajeve pacijenti mogu dobiti od svog liječnika.
Razgovarajte sa svojim liječnikom!
Bez obzira radi li se o imunosupresiji ili ne, cijepljenja su važne zaštitne mjere protiv patogena, ali nisu korisna za svakog pacijenta. Sve informacije u ovom članku služe samo kao smjernice kada se radi o složenoj temi imunosupresije i cijepljenja. O tome koje cijepljenje je preporučljivo u vašem konkretnom slučaju najbolje je posavjetovati sa svojim liječnikom!
