Kratak pregled
- Što je neuromyelitis optica (NMO)? Rijetka bolest s uglavnom epizodnom upalom u središnjem živčanom sustavu, posebno u vidnom živcu, leđnoj moždini i moždanom deblu. Danas se u medicini govori o neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) te se tako odnosi na usko povezane kliničke slike.
- Simptomi: upala vidnog živca sa smanjenim vidom pa čak i sljepoćom; upala leđne moždine s poremećajima osjeta, bolovima, slabošću mišića, paralizom pa čak i paraplegijom; drugi mogući simptomi uključuju uporno štucanje, mučninu, povraćanje itd.
- Dijagnoza: Povijest bolesti, magnetska rezonanca, testovi krvi i cerebrospinalne tekućine, testovi na antitijela, dodatni testovi za isključivanje drugih bolesti (kao što je multipla skleroza) ako je potrebno.
- Liječenje: Terapija relapsa kortizonom i/ili "ispiranjem krvi"; dugotrajna terapija za sprječavanje daljnjih recidiva (npr. s umjetno proizvedenim antitijelima kao što su ekulizumab i rituksimab ili imunosupresivi kao što je azatioprin). Liječenje simptoma.
- Prognoza i očekivani životni vijek: Ponavljani, ponekad teški recidivi, od kojih se pacijenti obično ne oporave u potpunosti. To može brzo dovesti do trajnih invaliditeta. Ako se ne liječi, do 30 posto pacijenata umire unutar prvih pet godina.
Što je neuromyelitis optica (NMO)?
Uz odavno poznati NMO, postoje i drugi oblici ili niz vrlo sličnih bolesti. Danas ih liječnici sažimaju pod pojmom poremećaj optičkog spektra neuromijelitisa (NMOSD):
U svim slučajevima radi se o autoimuno posredovanim upalama središnjeg živčanog sustava s uglavnom relapsnim tijekom. Posebno su pogođeni vidni živac, leđna moždina i moždano deblo. Tamošnja upala uzrokuje neurološke simptome koji često dovode do teških tjelesnih oštećenja.
Ovdje možete saznati više o sličnostima i razlikama između NMOSD-a i MS-a.
Tko boluje od NMOSD-a?
Osobe s poremećajima spektra optičkog neuromijelitisa često boluju i od drugih autoimunih bolesti. To uključuje, primjerice, bolest mozga povezanu s autoimunim tireoiditisom, Sjögrenov sindrom i miasteniju gravis.
Prognoza i očekivano trajanje života
Poremećaji iz spektra neuromijelitisa su kronične bolesti i još nisu izlječivi. Općenito je važno započeti liječenje što je ranije moguće u svakoj fazi bolesti. S jedne strane, to olakšava upravljanje često teškim recidivima. S druge strane, rizik od daljnjih recidiva može se smanjiti.
NMOSD također može utjecati na očekivani životni vijek: ako se bolest ne dijagnosticira ili ne liječi, do 30 posto oboljelih umire od zatajenja disanja (kao rezultat upale leđne moždine) unutar prvih pet godina od početka bolesti.
Neuromyelitis optica (NMO): Simptomi
Poremećaji optičkog spektra neuromijelitisa (NMOSD) mogu uzrokovati simptome kao što su poremećaji vida, slabost mišića, paraliza, poremećaji osjetila na koži, inkontinencija, štucanje ili mučnina i povraćanje.
Točni simptomi ovise o tome koja su područja središnjeg živčanog sustava upaljena.
Upala leđne moždine (mijelitis): Senzorni poremećaji, slabost mišića i paraliza do paraplegije su posljedice NMOSD-a leđne moždine. Pacijenti također često imaju pucajuće bolove (bol u živcima) i možda neće moći zadržati mokrenje i pražnjenje crijeva.
Sindrom area postrema: Ponekad se dijelovi mozga također upale kod neuromyelitis optica spektralne bolesti – na primjer area postrema na stražnjoj strani moždanog debla. To se odražava u epizodama neobjašnjivog štucanja ili mučnine i povraćanja.
Diencefalni sindrom: Manifestira se iznenadnim napadajima sna (narkolepsija), poremećajima regulacije tjelesne temperature i/ili hipofunkcijom hipofize.
Cerebralni sindrom: U nekih pacijenata s NMOSD-om dolazi do upale živčanog tkiva u moždanim hemisferama. To se može manifestirati nepotpunom paralizom (parezom), poremećajima govora, glavoboljama i epileptičkim napadajima.
Uglavnom relapsno-remitentni tijek
Gore opisani simptomi neuromyelitis optica spektra mogu biti više ili manje ozbiljni i obično se javljaju u epizodama. Drugi recidiv javlja se u prosjeku osam do dvanaest mjeseci nakon prvog; međutim, vremenski interval može biti i godinama.
Relapsi NMOSD-a znatno su agresivniji od onih kod multiple skleroze. Čak i nakon prvih recidiva, oboljeli mogu patiti od trajnih teških invaliditeta (npr. sljepoća, paraliza).
Rijetki su pacijenti s NMOSD-om koji više nemaju relapsa nakon prvog. Liječnici tada govore o monofaznoj bolesti neuromijelitisa optičkog spektra.
NMOSD se isključuje ako se bolest nastavi pogoršavati bez recidiva. Takvi su tijekovi poznati kod multiple skleroze, ali su u najboljem slučaju izolirani slučajevi NMOSD-a.
Neuromyelitis optica: uzroci
U slučaju bolesti spektra neuromyelitis optica, radi se o antitijelima tipa imunoglobulina G koja su usmjerena protiv akvaporina-4 (AQP-4). Riječ je o proteinu koji služi kao vodeni kanal u membrani određenih stanica – prvenstveno u optičkom živcu i leđnoj moždini, ali iu moždanom deblu i drugim regijama.
Kao rezultat, upala se širi oko zahvaćenih stanica: Zaštitne ovojnice (mijelinske ovojnice) živčanih vlakana su uništene (demijelinizacija) i živčani procesi (aksoni) su izravno oštećeni.
Protutijela protiv AQP-4 mogu se otkriti kod većine, ali ne kod svih pacijenata. Ako su zadovoljeni određeni kriteriji, liječnici i dalje mogu dijagnosticirati NMOSD (vidi dolje).
Neuromyelitis optica: pregledi i dijagnoza
Ako imate simptome koji upućuju na oštećenje živaca, specijalist za bolesti živčanog sustava prava je osoba za konzultaciju. On ili ona će prvo pitati za točne simptome i prethodnu povijest bolesti (anamnezu).
Imaging
Pomoću MRI (magnetska rezonancija ili magnetska rezonancija) liječnik snima slike mozga (uključujući vidni živac) i leđne moždine. Pacijentima se obično daje i kontrastno sredstvo. To omogućuje liječniku da bolje prepozna patološke promjene (npr. mrlje koje zbog kontrastnog sredstva izgledaju svijetle, što može ukazivati na upalu).
U slučaju upale povezane s NMOSD-om, zahvaćeno područje leđne moždine može se protezati uzdužno preko tri ili više segmenata tijela kralježaka (tijela kralježaka/kosti okružuju leđnu moždinu i stoga služe kao neka vrsta ravnala za oštećenje leđne moždine ). Liječnici tada govore o “longitudinalnom ekstenzivnom transverzalnom mijelitisu” (više o tome u članku Transverzalni mijelitis).
Pretrage krvi i cerebrospinalne tekućine
Pregled cerebrospinalne tekućine (dijagnostika likvora) tijekom epizode NMOSD-a često pokazuje povećani broj stanica. Međutim, takva pleocitoza može imati i mnoge druge uzroke.
U NMOSD-u se određeni proteinski obrasci (tzv. oligoklonalne trake) mogu rijetko ili samo privremeno otkriti u cerebrospinalnoj tekućini – za razliku od npr. multiple skleroze, gdje su takvi proteinski obrasci gotovo uvijek prisutni. Oligoklonalne trake također nisu neuobičajene u drugim kroničnim upalnim bolestima središnjeg živčanog sustava.
Ispitivanje antitijela
Protutijela na akvaporin-4 nalaze se u jako puno ljudi s NMOSD-om (oko 80 posto). Međutim, postoje i ljudi koji nemaju AQP-4 antitijela, ali još uvijek imaju neuromyelitis optica spectrum poremećaj.
Ako je početni test na antitijela AQP-4 negativan, a liječnici i dalje sumnjaju na NMOSD, obično ponove test. Antitijela AQP-4 zatim se traže u drugom laboratoriju i/ili drugim testnim postupkom i/ili u drugo vrijeme.
Kao dio pojašnjenja NMOSD-a, liječnici uvijek određuju antinuklearna protutijela (ANA) u krvi. Ta se autoantitijela javljaju u raznim autoimunim bolestima, poput onih vezivnog tkiva (kolagenoze). S jedne strane, oni su moguća alternativna dijagnoza (diferencijalna dijagnoza) za NMOSD. S druge strane, također može postojati preklapanje između kolagenoza i poremećaja spektra optičkog neuromijelitisa s antitijelima AQP-4 – u smislu laboratorijske kemije i simptoma.
U pojedinačnim slučajevima mogu biti potrebne daljnje pretrage, posebice kako bi se isključile diferencijalne dijagnoze. To može uključivati, na primjer, daljnje pretrage krvi ili postupke snimanja (kao što je rendgensko snimanje).
Dijagnostički kriteriji za NMOSD
NMOSD s AQP-4 antitijelima
Liječnici govore o neuromijelitisu optičkog spektra s antitijelima AQP-4 kada su ispunjeni svi sljedeći kriteriji:
1. prisutna je barem jedna od šest tipičnih manifestacija bolesti („temeljni simptomi”). Ovi su:
- optički neuritis (upala vidnog živca)
- akutna upala leđne moždine (akutni mijelitis)
- sindrom akutne aree postrema (štucanje ili mučnina i povraćanje bez drugog objašnjenja)
- akutni sindrom moždanog debla
- simptomatska narkolepsija ili akutni diencefalički sindrom s lezijom tipičnom za NMOSD u diencefalonu koja se može otkriti magnetskom rezonancom
- simptomatski cerebralni sindrom s cerebralnom lezijom tipičnom za NMOSD vidljivu na MRI
2. Antitijela AQP-4 nalaze se u krvnom serumu.
NMOSD bez AQP-4 antitijela ili s nepoznatim statusom antitijela
U nedostatku AQP-4 protutijela ili ako je status protutijela nepoznat, liječnici i dalje mogu dijagnosticirati NMOSD – pod uvjetom da su ispunjeni sljedeći kriteriji:
1. u krvi nisu pronađena antitijela AQP-4 ili je status antitijela nepoznat.
2. druge bolesti nisu mogući uzrok (diferencijalne dijagnoze isključene)
3. najmanje dva od šest ključnih simptoma prisutna su kao rezultat jednog ili više recidiva, pri čemu moraju biti ispunjena sva tri sljedeća zahtjeva:
- Najmanje jedan od temeljnih simptoma je optički neuritis ili upala leđne moždine u najmanje tri segmenta tijela kralješka (ekstenzivni mijelitis) ili sindrom area postrema.
- Određeni dodatni kriteriji za magnetsku rezonancu moraju biti ispunjeni (npr. dokaz oštećenja u area postrema ako pacijent ima neobjašnjive epizode štucanja ili mučnine i povraćanja).
Neuromyelitis optica: Liječenje
Kod poremećaja neuromijelitisa optičkog spektra postoji i terapija relapsa i dugotrajna terapija. Osim toga, liječnici prema potrebi liječe simptome NMOSD-a kao što su bol i disfunkcija mjehura ili crijeva.
Terapija recidiva
Terapija relapsa za NMOSD temelji se na onoj za multiplu sklerozu: pacijenti s NMOSD primaju glukokortikoide ("kortizon") i/ili aferezu (ispiranje krvi) što je prije moguće nakon početka relapsa bolesti.
U aferezi (odvajanje plazme) antitijela se uklanjaju iz krvi pacijenta u nekoliko ciklusa. Za to su dostupne dvije metode (plazmafereza i imunoadsorpcija), koje su usporedive po svojoj učinkovitosti.
Ispiranje krvi u bolesnika s NMOSD-om neovisno je o tome imaju li autoantitijela u krvi ili ne. Može biti korisno kao:
- drugu liniju terapije nakon terapije kortizonom ako se neurološki simptomi nisu dovoljno poboljšali ili su se čak pogoršali. Ponekad liječnici započinju i aferezu dok je terapija kortizonom još u tijeku.
- Terapija prve linije ako su pacijenti dobro reagirali na aferezu u prethodnim relapsima ili ako se NMOSD pojavljuje u obliku upale leđne moždine (mijelitis).
Dugotrajna terapija
Točna imunoterapija ovisi o pojedinom bolesniku. Ponekad je odlučujući čimbenik jesu li antitijela AQP4 pronađena u krvi pacijenta ili ne. Liječnici također uzimaju u obzir druge čimbenike kao što su aktivnost bolesti i dob pacijenta.
U načelu, sljedeće djelatne tvari, između ostalih, mogu se uzeti u obzir za dugotrajno liječenje NMOSD-a:
Ekulizumab: ovo je umjetno proizvedeno protutijelo koje inhibira sustav komplementa – obrambeni mehanizam koji u konačnici oštećuje živčani sustav kod NMOSD-a. Ekulizumab se primjenjuje u obliku infuzije. Nuspojave često uključuju glavobolje i infekcije gornjih dišnih putova. Najvažniji rizik je pojava teških infekcija.
Tocilizumab: Umjetno proizvedeno protutijelo koje blokira mjesta spajanja glasničke tvari interleukina-6. Ovo posreduje u upalnim reakcijama u NMOSD-u i osigurava sazrijevanje B limfocita u plazma stanice, koje zatim oslobađaju (auto)antitijela. Djelatna tvar se obično daje kao infuzija, ponekad i kao injekcija pod kožu. Moguće nuspojave uključuju povećane infekcije i povišene razine lipida u krvi.
Inebilizumab: Još jedno umjetno proizvedeno antitijelo. Kao i rituksimab, veže se na B limfocite, ali na drugačiji površinski protein (CD19). Učinak ostaje isti: druge imunološke stanice uništavaju dotičnu B stanicu. Liječnici daju inebilizumab u obliku infuzije. Najčešće nuspojave uključuju infekcije (kao što su infekcije mokraćnog sustava), bolove u zglobovima i leđima te reakcije povezane s infuzijom (glavobolje, mučnina, pospanost, otežano disanje, vrućica, osip itd.).
Azatioprin: Ova djelatna tvar je imunosupresiv, tj. može potisnuti imunološke reakcije. Više o načinu djelovanja, upotrebi i mogućim nuspojavama možete pročitati ovdje.
Od spomenutih djelatnih tvari za sada su u Europskoj uniji za liječenje NMOSD odobreni samo eculizumab, satralizumab i inebilizumab, a u Švicarskoj eculizumab i satralizumab. Liječnici koriste neodobrene aktivne tvari "off-label" kod NMOSD pacijenata.
Može proći i nekoliko mjeseci dok imunoterapija ne pokaže svoj puni učinak (ovisno o korištenim aktivnim sastojcima). Iz tog razloga pacijenti također dobivaju tablete kortizona u početnoj fazi kako bi spriječili pogoršanje. Uzimaju tablete tri do šest mjeseci u sve manjim dozama.
Druga mogućnost liječenja, posebno za određene slučajeve, su infuzije s visokim dozama protutijela, poznatih kao intravenski imunoglobulini (IVIG). Liječnici ih daju ako je, primjerice, teška infekcija prepreka imunosupresivnom liječenju. Oboljeli, uključujući djecu, obično primaju IVIG jednom mjesečno. Imunoglobulini su tada namijenjeni pozitivnom utjecanju na imunološke reakcije.
