Moždani udar (apopleksija): kirurška terapija

Akutni udar pacijent se odvodi u najbližu jedinicu za moždani udar i brzo liječi infuzijom lijeka alteplaza (rt-PA) ako je naznačeno. U pravilu, liza (lijek terapija koristi se za otapanje krv ugrušci) treba kombinirati s mehaničkom trombektomijom (uklanjanje embolusa ili tromba balonskim kateterom). Od slučaja do slučaja odlučuje se je li mogućnost trombektomije. Ako je potrebno, pacijent se vozilom hitne pomoći prevozi u drugu bolnicu. To se naziva "kapanjem i brodom" ili "koncept premošćivanja": Prvo se pacijenta vodi u udar jedinica, gdje liza terapija započinje ("kapanje"). Ako je moguća mehanička trombektomija, pacijent se vozilom hitne pomoći prevozi u bolnicu gdje je trombektomija moguća („brod“). Važnost vremenskog prozora u akutnoj ishemijskoj uvredi opisana je sintagmom „vrijeme je mozak“, Tj. Brzo otvaranje žila presudno je za prognozu! U tom pogledu treba sustavno bilježiti važne procesne kriterije i pridržavati ih se:

  • Vrijeme između dolaska u bolnicu i lize terapija <60 min.
  • Vrijeme između dolaska u kliniku i punkcije prepona <90 min
  • Vrijeme od punkcije prepona do trombektomije <30 min
  • Brzina reperfuzije (obnavljanje krv protok (perfuzija) u prethodno začepljenoj posudi) nakon trombektomije s TICI (tromboliza u cerebralnom infarktu) 2b / 3> 75%.

Preporuke smjernica:

  • “Mehanička trombektomija (uklanjanje ugruška iz krv posuda) preporučuje se za liječenje akutnih udar pacijenti s klinički važnim neurološkim deficitom i velikom arterijskom žilom okluzija u prednjem Cirkulacija do 6 sati (vrijeme prepona puknuti) nakon pojave simptoma. U nedostatku kontraindikacija, bolesnici bi se također trebali sistemski liječiti rtPA u vremenskom okviru od 4.5 sata (nova preporuka). Ova je preporuka potvrđena američkom metaanalizom i drugima.
  • Mehanička trombektomija i dalje može biti učinkovita i nakon 6 sati od pojave simptoma u odabranih bolesnika. Napredni parametri snimanja (npr. Nepodudaranje slike, kolateralna slika) trebali bi se koristiti za identificiranje pacijenata s rizičnim tkivom (nova preporuka).
  • Mehanička trombektomija ne bi trebala odgoditi pokretanje intravenske trombolize (otapanje tromba („krvni čep“) pomoću droge), a intravenska tromboliza ne bi trebala odgoditi mehaničku trombektomiju; posebno se ne preporučuje čekati mogući rtPA učinak prije trombektomije (nova preporuka).
  • Potencijalni kandidati za trombektomiju trebali bi bez odgode primiti neinvazivnu vaskularnu dijagnostiku (CTA, MRA) kako bi brzo uspostavili indikaciju (nova preporuka).
  • Mehaničku trombektomiju treba izvršiti što je prije moguće nakon utvrđivanja indikacije; vrijeme između dolaska u bolnicu i prepona puknuti (vrijeme od vrata do prepona) ne bi trebalo biti duže od 90 minuta, a vrijeme između uboda prepona i početka trombektomije ne bi trebalo biti dulje od 30 minuta (nova preporuka).
  • Mehaničkom trombektomijom treba postići reperfuziju TICI 2b / 3, a za ukupan broj pacijenata treba biti potrebna stopa od 75% TICI 2b / 3 (nova preporuka).
  • Kada je akutna proksimalna intrakranijalna žila okluzija dijagnosticira se u bolnici bez mogućnosti mehaničke trombektomije, treba koristiti "mostovni koncept". Nakon započinjanja intravenske trombolize s rtPA, odmah treba doći do centra s mogućnostima endovaskularne terapije (izmijenjena preporuka). Dopunsko snimanje nakon kliničkog pogoršanja ili duljih transfera odlučuje neuroradiolog (nova preporuka).
  • stent retrivere treba koristiti za mehaničku trombektomiju (nova preporuka). Ostali trombektomski sustavi mogu se koristiti prema nahođenju neuroradiologa ako se može postići brza, cjelovita i sigurna rekanalizacija žile (nova preporuka).
  • Kada je intravenska tromboliza kontraindicirana, preporučuje se mehanička trombektomija kao prva terapija kod bolesnika s okluzija proksimalnog bazilarnog mozga arterija (nova preporuka).
  • Pacijenti s akutnim bazilarnim arterija okluziju treba liječiti mehaničkom trombektomijom, a ako nema kontraindikacija, zajedno s intravenskom trombolizom (modificirana preporuka).
  • Ne može se dati jasna gornja granica vremenskog okvira; vjerojatno je dulja nego za okluzije prednjeg dijela Cirkulacija. Alternativno je moguće uključivanje u randomizirana ispitivanja. Napomena: Amerikanac Srce Udruga je odmah ažurirala svoje preporuke za njegu moždanog udara u siječnju 2018. nakon što su postali poznati rezultati 2 ispitivanja trombektomije (ispitivanje DAWN i DEFUSE-3). Trombektomija se sada preporučuje u prozoru od 6-16 sati nakon pojave simptoma.
  • Izbor umirenje ovisi o individualnoj situaciji; bez obzira na odabranu metodu, treba uložiti sve napore kako bi se izbjegla vremenska kašnjenja u trombektomiji (nova preporuka).
  • Pacijenti s radiološkim znakovima većeg infarkta (npr. ASPEKTI <5) ne smiju se u načelu isključiti iz mehaničke trombektomije ako postoje drugi razlozi za njezino izvođenje (kao što su dokazi o dodatnom još uvijek relevantnom spašavanju mozak tkivo na perfuzijskom slikanju) (nova preporuka).
  • Samo poodmakla dob nije razlog za odustajanje od mehaničke trombektomije (nova preporuka).
  • Mehanička trombektomija složeni je interventni postupak rezerviran za centre s odgovarajućim iskustvom. Trebali bi ga izvoditi samo interventni stručnjaci koji su u njemu obučeni (npr. DGNR certifikacijski modul E) (nova preporuka).
  • Centri koji izvode trombektomiju trebali bi prospektivno bilježiti podatke o učinku (npr. Vrijeme od slike do vrata, vrijeme od prepona, stopa rekanalizacije, itd.) Radi osiguranja kvalitete (nova preporuka).

Operativne mjere nakon apopleksije

  • U bolesnika koji dožive apopleksiju dok su na terapiji NOAK-om, endovaskularnu trombektomiju treba koristiti prioritetno ako je naznačeno i moguće. Prikladno za pacijente s uzročnom okluzijom prednjeg cerebralnog arterija, vertebralna arterija, bazilarna arterija ili stražnja moždana arterija.
  • Endovaskularna terapija korisna je samo u slučajevima označene penumbre. Za povećanje penumbre (latinski: penumbra; u cerebralnom infarktu, penumbra je područje neposredno uz središnju nekroza zona i još uvijek sadrži održive stanice): Odabir odgovarajućih bolesnika može se odrediti perfuzijskim i difuzijskim slikanjem. Jezgra infarkta koja sadrži nepovratno oštećeno tkivo može se približno vizualizirati difuzijski ponderiranim MRI (DWI). Inferiozno perfuzirana područja zahvaćena ishemijom naznačena su MRI (PWI) ponderiranim perfuzijom. Veličina penumbre opisana je razlikom (neusklađenošću) PWI i DWI (= tkivo koje se može spasiti). Ako je razlika vrlo velika, postoji dobra prognoza, tj. Još uvijek postoji šansa za izbjegavanje veće štete.
    • Ispitivanje MR CLEAN pokazalo je da je pomoću standardne trombolitičke terapije lijekovima (alteplaza) u kombinaciji s trombektomijom događa se bolji klinički tijek (10% apsolutno smanjenje u kolektivu s lošim tijekom) nego samo kod standardne terapije. Retrospektivni podaci ispitivanja MR CLEAN pokazuju da su pacijenti s apopleksijom koji su bili podvrgnuti trombektomiji bez anestezija imali bolje kliničke ishode od onih liječenih pod opća anestezija.
    • U studiji pacijenata koji su imali tromb u prednjem segmentu velikih moždanih arterija koji se mogao liječiti u roku od 8 sati od pojave simptoma, stent-retriverska trombektomija smanjila je težinu invaliditeta nakon moždanog udara i povećala stopu funkcionalne neovisnosti.
    • Korisnici ove metode liječenja su i stariji pacijenti. ZAKLJUČAK: Vrijeme do liječenja važnije je od dobi! U ažuriranju njihove smjernice iz Amerike iz 2013. godine Srce Association (AHA) i American Stroke Association (ASA) preporučuju mehaničku trombektomiju u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom s proksimalnim M1 ili internim karotidna arterija okluzija, ako je takva terapija izvediva u roku od šest sati od pojave simptoma.
    • Multicentrično istraživanje pokazalo je da su pacijenti imali koristi od trombektomije i do 24 sata nakon pojave ishemijskog inzulta ako je oko jezgre infarkta bila označena penumbra. Znatno više postignuta je rekanalizacija u 24 sata, 77 naspram 39% i infarkt volumen više se ne povećava; tako je gotovo polovica pacijenata bila funkcionalno neovisna u tri mjeseca.ZAKLJUČAK: Liječnici bi svoje odluke o liječenju trebali više temeljiti na „tkivnom prozoru“, a ne na vremenskom prozoru.

    Moguće komplikacije nakon mehaničke trombektomije (mTE): vidi dolje.

  • Trombektomija (uklanjanje tromba (krvni ugrušak)): Aspiracijska trombektomija (uklanjanje tromba usisavanjem (aspiracija)) nasuprot pronalaženju stenta (randomizirano ispitivanje od 380 pacijenata):
    • Aspiracijskom trombektomijom malo je vjerojatnije da se cerebralna žila očisti, ali razlika od retrivera stenta nije bila značajna
    • NIHS rezultat nakon 24 sata i u funkcionalnom ishodu nakon tri mjeseca nije pokazao statistički značajne razlike
  • Intraarterijska terapija (kateterizacija do začepljenja i oslobađanje trombolitičkog sredstva, mehanička trombektomija ili oboje) unutar 6 sati od početka akutne ishemijske simptomi moždanog udara rezultiralo je time da je kod pacijenata liječenih na ovaj način manja vjerojatnost da će im trebati vanjska pomoć u svakodnevnim aktivnostima nakon 3 mjeseca u usporedbi s konvencionalnom terapijom alteplaza).
  • Samo trombektomija naspram iv lize plus trombektomija:
    • Smrtnost (stopa smrtnosti) bila je značajno niža (25%) nego samo kod trombektomije (36%); razlike su nestale kada su uzete u obzir razlike u kolateralima i stupnju reperfuzije
    • Dobar funkcionalni ishod (mRS ocjena ≤ 2 boda) postignut je nakon 3 mjeseca 34% samo s trombektomijom i 40% s kombiniranom terapijom; razlika nije bila statistički značajna

    Ograničenje: retrospektivni podaci; potrebna su velika kontrolirana ispitivanja.

  • Što je apopleksija ozbiljnija, trombektomija obećava: trombektomiju treba ocijeniti postupkom prve linije kod pacijenata s teškim i umjerenim moždanim udarima: Kao rezultat toga, trombektomija je bila bolja od liječenja lizom u randomiziranim ispitivanjima (p <0.001 za niži rezultat invaliditeta ; p = 0.033 za smrtnost / stopu moždanog udara).
  • moždani masa krvarenja se u nekim slučajevima moraju zaustaviti kirurški. To često uključuje zatvaranje aneurizmi (širenja stijenke žile) kopčom. Povećani intrakranijalni tlak također može zahtijevati operaciju, na primjer, za implantaciju odvodnog sustava.
  • U ozbiljnom infarktu medija, olakšavajuća kraniotomija (otvaranje kosti lobanja i dilatacija dura mater / najudaljenije moždanih ovojnica) može se izvesti za ublažavanje pritiska, ako je potrebno, za snižavanje opasnog po život tlaka unutar lobanja. Multicentrična studija DESTINY II pokazuje da ovaj postupak smanjuje smrtnost (smrtnost) pacijenata starijih od 60 godina sa 73 na 33 posto.

ZAKLJUČAK: Dodatna mehanička trombektomija superiorna je samo iv lizi za okluzije velikih cerebrovaskularnih arterija. Obavijest:

  • sistemski krvni pritisak kapi se moraju izbjegavati dok je prisutna vaskularna okluzija kako bi se održala postojeća kolateralna opskrba.
  • Hipertenzivne epizode treba izbjegavati nakon što se vaskularno ponovno otvore dovesti do krvarenja.

Moguće komplikacije nakon mehaničke trombektomije (mTE):

  • Vazospazam (grčevito stezanje krvne žile; 20-25%); nisu klinički značajni i rijetko zahtijevaju specifično liječenje
  • embolije (5-9%)
  • Simptomatsko krvarenje (2-6%); nisu češći nego nakon terapije lijekovima (do 8%).
  • Vaskularne ozljede (1-5%)
  • Ograničeno pojačavanje subarahnoidnog kontrasta ili krvarenje javlja se u do 24% svih slučajeva; to su obično benigne (benigne)

Daljnje napomene

  • Intrakranijalni stenti značajno povećavaju rizik od ponovljene apopleksije i prerane smrti.

Preventivne kirurške mjere

  • Za profilaksu, odnosno za sprečavanje moždanog udara, stenoza (sužavanje) karotidna arterija (A. carotis) može se kirurški liječiti postupkom koji se naziva karotidna endarterektomija (CEA). U tom procesu uklanjaju se arteriosklerotični plakovi.

Stanje nakon apopleksije u trajnom foramen ovale (PFO)

Foramen ovale cordis (latinski: „ovalna rupa u srce“) Je otvor u pretkomorskom septumu (tanka stijenka smještena između desnog i lijevog pretkomora) koji omogućuje prolazak krvi s desne strane (plućna cirkulacija) lijevo (sistemska cirkulacija) u fetalnoj (prenatalnoj) cirkulaciji. Foramen ovale, zajedno s ductus arteriosus botalli (vaskularna veza između aorte i truncus pulmonalis), omogućuje zaobilaženje plućna cirkulacija. Foramen ovale se obično zatvara postnatalno u prvim danima ili tjednima života. Ako se zatvaranje ne dogodi, naziva se trajni foramen ovale (PFO). Otprilike 25% svih ljudi ima PFO. Smjernice obično preporučuju acetilsalicilna kiselina (ASA) za sekundarnu prevenciju za bolesnike s PFO. Alternativno se raspravlja o smještaju sustava okludera umetnutog kateterom za zatvaranje otvorenog otvora (nazvanog "kišobran"). Studije o tome još nisu bile uvjerljive:

  • U PC studiji zatvaranje PFO kateterskom intervencijom kišobranom nije bilo superiornije od terapije lijekovima antiagregacijskim sredstvima (antiagregacijama) ili antikoagulansima. Kolektiv se sastojao od 414 pacijenata mlađih od 60 godina s PFO-om nakon kriptogenog ishemijskog moždanog udara, TIA-e ili perifernog embolija.
  • U ispitivanje RESPECT uključeno je 980 pacijenata mlađih od 60 godina, svi s kriptogenim moždanim udarom i PFO. Polovica je primila profilaksu lijekova (75% je dobilo antiagregacijske agense, 25% antikoagulanse), a ostatak je zatvorio PFO. Primarna krajnja točka bila je ponavljanje apopleksije (novi moždani udar). To se dogodilo u 16 pacijenata na terapiji lijekovima, ali samo u devet s zatvaranjem PFO. Četiri pacijenta u skupini s okluzijom PFO uopće nisu primila kišobran. Kada se uzimala u obzir tretirana skupina (analiza liječenja), razlika od 16 nasuprot pet moždanih udara bila je statistički značajna unatoč malom broju događaja.
  • Tri metaanalize (REDUCE, CLOSE, RESPECT prošireno praćenje) sugeriraju da bi trebalo preispitati zatvaranje otvorenog foramena ovale u „kriptogenom“ moždanom udaru, jer ova metoda može smanjiti rizik od ponovne pojave ishemijskog moždanog udara za oko 60% u usporedbi s profilaksom lijekova .

Zaključak:

  • Na temelju trenutnih podataka, preporučuje se perkutano zatvaranje PFO nakon kriptogenog moždanog udara / TIA.
  • Intervencionalna terapija superiorna je samo liječenju lijekovima u bolesnika s PFO i kriptogenim moždanim udarom.
  • Trenutna S2e smjernica: kriptogeni moždani udar i patentni foramen ovale preporučuje: „Intervencionalno zatvaranje PFO treba izvršiti u bolesnika između 16 i 60 godina starosti s kriptogenim ishemijskim moždanim udarom (nakon neurološke i kardiološke procjene) i patentnog foramena ovala s umjerenim ili izrazitim desnim -okret lijevo. " [Ocjena preporuke A i razina dokaza I.]

Izborna operacija nakon apopleksije

  • Izborna nekardijalna kirurgija u roku od 9 mjeseci nakon apopleksije povećava rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja. Ako se apopleksija dogodila prije više od 9 mjeseci, rizik nije veći nego u skupini bez apopleksije. Izborna kirurgija je postupak koji zapravo nije hitan (izborna kirurgija), čije se vrijeme može odabrati gotovo slobodno.