Još jedan primjer iz svakodnevnog bolničkog života: uvijek iznova, ventilacija cijevi su iskliznule od novorođenčadi u dječjoj bolnici. Nakon što su se izvještaji o tim incidentima povećali, liječnik je izvršio neko istraživanje i otkrio da je kupljen novi, jeftiniji flaster. Nažalost, slabo se lijepilo, posebno za intubiranu dojenčad. Zahvaljujući sustavu izvještavanja, ovaj je sigurnosni jaz brzo zatvoren.
Ovaj sustav izvještavanja o kritičnim incidentima (CIRS) sustav je izvještavanja za prijavljivanje kritičnih događaja („kritični incident“) u zdravstvenim ustanovama. 2007. godine Savez za zaštitu pacijenata izdao je preporuke za opću provedbu CIRS-a. Primjerice, sustavi su prvotno razvijeni u inženjerstvu za zrakoplovne pilote. Za kliničare i specijaliste postoji „CIRSmedical“ od 2005. godine u organizaciji Medicinskog centra za kvalitetu u medicini.
U studenom 2007. Institut za Zdravlje i medicinsko pravo (IGMR) na Sveučilištu u Bremenu i AOK-Bundesverband na konferenciji su predstavili rezultate projekta o uporabi CIRS-a zajedno s dvanaest dječjih bolnica. Tijekom razdoblja trajanja projekta s odjeljenja je prikupljeno oko 1,300 izvješća, a IGMR ih je analizirao i procijenio. Rezultati: "Kritični događaji" tijekom liječenja lijekovima oblikovali su glavni fokus na 35 posto.
Nedostaci u klinici
Osoblje klinike - od toga 73 posto iz domena njege i 27 posto liječnika - izvijestilo je o lijeku koji se nalazi u bolnici terapija prije svega problemi s pripremom lijekova (61 posto), na recept je bilo 34 posto, kao i pet posto s lijekom distribucija od ljekarne.
Drugi najčešći fokus rizika (24 posto) bilo je odstupanje od medicinskih ili sestrinskih standarda, praćeno neadekvatnom dokumentacijom (15 posto) i organizacijom (devet posto). Tipične rizične situacije u svakodnevnoj kliničkoj praksi bile su miješanje lijekova, ispitivanje, pogrešno čitanje / pogrešno brojanje i nedostatak označavanja lijekova.
Pokazalo se da korišteni sustav izvještavanja može pomoći u otkrivanju kritičnih događaja, posebno u tipičnim rutinskim postupcima i standardima koji se primjenjuju već dulje vrijeme. Manje je prikladan za pronalaženje složenih lanaca pogrešaka ili otkrivanje organizacijskih nedostataka. Unatoč ovom ograničenju, CIRS je učinkovit alat za poboljšanje sigurnosti pacijenta jer može spriječiti prijelaz iz pogreške u štetu.