Polipi debelog crijeva (adenom debelog crijeva): kirurška terapija

1. reda

  • Potpuna ablacija polipa / adenoma (polipektomija) tijekom kolonoskopija (kolonoskopija).
    • Polipi ≤ 5 mm ili ablacija pincetom za biopsiju (resekcija klešta) ili hladnom zamkom (resekcija zamke; pogodno za male polipe ≤ 10 mm)
    • Za veće sjedeće polipi, endoskopska resekcija sluznice (EMR) je standard.
  • Transanal („kroz čmar“) Endoskopska mikrokirurgija (TEM).
  • Djelomična debelo crijevo resekcija (resekcija debelog crijeva) - kirurško uklanjanje dijela debelog crijeva koji nosi adenom.

Napomena: Čini se da je profilaktičko zatvaranje kopče nakon polipektomije vrijedno za velike lezije (≥ 20 mm) smještene u proksimalnoj debelo crijevo (u osnovi uzlazno debelo crijevo, koje se nalazi između slijepog crijeva (slijepo crijevo) i desnog savijanja debelog crijeva (flexura coli dextra; pravodobno savijanje na debelom crijevu). U tim je slučajevima postupak smanjio rizik od ponovnog krvarenja.

Preporuke za endoskopiju i liječenje polipa

  • Nositelji adenoma imaju 40-50% rizika od ponovljenih adenoma.
  • Nakon ablacije nazubljenih adenoma (SSA) u desnom hemikolonu, intervalni karcinomi javljaju se češće. Intervalni karcinomi su karcinomi koji se javljaju između indeksa kolonoskopija i predviđeni interval praćenja.SSA su obično> 5 mm, smješteni su u desnoj strani debelog crijeva i plitko su podignuti; razgraničenje od okolice prekrivajućim mucinskim slojem
  • Rizik od degeneracije ovisi o: Histologija („Nalazi finih tkiva“), veličina i stupanj intraepitelne neoplazije (novotvorine); najveći rizik od degeneracije (25-40% unutar 10 godina) javlja se kod: Veličine> 10 mm i / ili vilozne neoplazije i / ili intraepitelne neoplazije.

Intervali praćenja

Vrsta lezije Prva kontrola Daljnja kontrola
Neoplastični polipi
  • nijedan
 nijedan
Adenoma niskog rizika *
  • 5 godina; 5-10 godina [smjernica S-3].
 5 godina
Visokorizični adenom * *
  • 3 godine (moguće kraće ako je> 10 adenoma).
  • Ako se otkrije ≥ 5 adenoma bilo koje veličine, interval praćenja trebao bi biti <3 godine [S-3 smjernica].
 5 godina (ako je početna kontrola neupadljiva).
Histološki nema potpune ablacije
  • 2-6 mjeseci; 6 mjeseci [S-3 smjernica].
 Prema vrsti i nalazima u prvoj kontroli
Veliki, ravni ili sjedeći adenomi ablirani u tehnici komadnog obroka (ablirani u više dijelova)
  • 2-6 mjeseci (kontrola mjesta ablacije).
 3 godine, pa 5 godina

* Adenomi niskog rizika

  • 1-2 adenomi, <1 cm, cjevasti, IEN niskog stupnja (displazije / intraepitelne novotvorine).

* * Adenomi visokog rizika

  • ≥ 3 tubularna adenoma
  • ≥ 1 adenom ≥ 1 cm i vilozna arhitektura.
  • ≥ 1 adenom s IEN visokog stupnja
  • ≥ 10 nazubljenih adenoma bilo koje veličine.

Međutim, postoje studije koje preporučuju kolonoskopija praćenje nakon tri godine za sve tipove adenoma (2). Intervali praćenja nakon polipektomije [S-3 smjernica].

Osnovni Interval
Kontrolna kolonoskopija 1 ili 2 mala tubularna adenoma (<1 cm) bez vilozne komponente ili intraepitelne neoplazije visokog stupnja 5-10 godina
3 ili 4 adenoma ili ≥ 1 adenom ≥ 1 cm ili vilozna komponenta ili visokoefikasna intraepitelna neoplazija 3 god
≥ 5 adenoma <3 godina
Nazubljeni adenomi (mali, ravni i uzdignuti) Kao i kod klasičnih adenoma
Ablacija u tehnici obroka Kontrola mjesta ablacije nakon 2-6 mjeseci

Postupak za maligni polip, takozvani polip karcinom (T1 karcinom)

  • Ukupna skupina karcinoma T1 ima metastazu u limfnim čvorovima od 0-20%, ovisno o G fazi:
    • Situacija niskog rizika (G1 ili G2, bez infiltracije limfnih žila - stopa metastaza od 0-4% [kirurška resekcija može se izostaviti ako je histološki rezultat R0].
    • Ako je pupanje tumora, tj. Histološki dokaz klastera tumorskih stanica (≤5 stanica) dediferenciranih ili izoliranih tumorskih stanica na fronti invazije, tada se to neovisno smatra čimbenikom visokog rizika!
    • Situacija visokog rizika (G3 ili G4 ili invazija limfnih žila) - ovdje je potreban radikalan kirurški tretman.

Unaprijediti

  • Stopa kolonoskopski nepotpuno uklonjenog kolorektalnog polipi: 13.8% od polipi između 1 i 20 mm nepotpuno se reseciraju, prema rezultatima meta-analize. U rasponu od 10 do 20 mm, udio se čak povećava na gotovo 21%.
  • Polipektomija (uklanjanje polipa) za adenome "niskog rizika" rezultira značajnim smanjenjem rizika za debelo crijevo karcinom (rak crijeva). To ne vrijedi za pacijente s „visokorizičnim“ adenomima; nastavili su imati povećani rizik od umiranja od rak crijeva u sljedećim godinama u usporedbi s općom populacijom.
  • Endoskopska resekcija polipi debelog crijeva Promjer 20 mm ili veći učinkovit je i vrlo siguran zahvat. Samo 7.8% endoskopski liječenih bolesnika (503 od 6,442 bolesnika) na kraju je zahtijevalo operativni zahvat u sljedeće dvije godine. U većini slučajeva operacija je izvedena zbog nedovoljnog uspjeha endoskopskog liječenja. Razlozi za to bili su prisutnost invazivnog karcinoma u 58% slučajeva, a prekancerozne lezije nisu kurativno uklonjene u 28%. Samo je kod 31 pacijenta izvršena operacija zbog nuspojava postupka. U naknadnim endoskopijama tijekom razdoblja nadzora (u prosjeku 2 godine), recidiv ili zaostala bolest otkrivena je endoskopski u 13.8%. U 1.9% obnovljenih lezija, tj. U 0.3% svih bolesnika, radilo se o invazivnom karcinomu debelog crijeva (rak crijeva).
  • Nestalni kolorektalni adenomi: U metaanalizi, više od 11,000 1,000 pacijenata s nestalnim kolorektalnim adenomima liječeno je endoskopskom submukoznom disekcijom (ESD). ESD omogućuje uklanjanje velikih tumora u komadu. S tim u vezi, submukozne infiltracije od 1,000 mikrometara ili manje smatraju se lezijama niskog malignog rizika za koje se endoskopska resekcija smatra ljekovitom. Lezije s dubinom infiltracije od 1,363 mikrometara ili manje pronađene su u 8.0 resekcije, udružena stopa od 95% (interval pouzdanosti od 6.1%: 10.3% -899%); 7.7 lezija (1,000%) imalo je dubinu infiltracije veću od 1,000 mikrometara. ZAKLJUČAK: ESD se smije koristiti samo u bolesnika s lezijama koje imaju veliku vjerojatnost dubine infiltracije manje od XNUMX mikrometara.
  • U endoskopskoj resekciji polipa debelog crijeva, stopa recidiva može se značajno smanjiti koagulacijom ruba taloženja (toplinska ablacija: recidivni adenom 5, 2%; skupina bez terapija: stopa recidiva 21%).
  • Nadzorne kolonoskopije / kontrolne kolonoskopije nakon polipektomije (uklanjanje polipa) (sljedeće rizične skupine prema smjernicama Ujedinjenog Kraljevstva):
    • Skupina niskog rizika: bolesnici s 1-2 adenoma <10 mm; preporuka: kontrolna kolonoskopija: nakon 5-10 godina; Desetogodišnja incidencija kolorektalne Raka: 1.7% (usporedivo s općom populacijom); jedna kontrolna kolonoskopija smanjila je rizik od CRC-a za 44%. Napomena: Povećani rizik od karcinoma zabilježen je u bolesnika u kojih je indeksna kolonoskopija bila nepotpuna ili nije sigurno cjelovita, bila je prisutna vilozna komponenta ili su polipi bili proksimalni. Ovaj kolektiv pokazao je desetogodišnju incidenciju bez kontrolne kolonoskopije od 2.1%
    • Skupina srednjeg rizika: bolesnici s 3-4 adenoma <10 mm ili 1-2 adenoma, od kojih je barem jedan bio ≥ 10 mm; kontrolna kolonoskopija: nakon 3 godine; Desetogodišnja incidencija kolorektalnog karcinoma: 10% (usporedivo s općom populacijom) Napomena: Povećani rizik od karcinoma viđen je u bolesnika u kojih je indeksna kolonoskopija bila nepotpuna ili nije sigurno cjelovita, adenomi s displazijom visokog stupnja ili proksimalni polipi. Ovaj kolektiv pokazao je desetogodišnju incidenciju bez kontrolne kolonoskopije od 2.6% (naspram 10% za niskorizične, tj. Bez gore navedenog faktori rizika).
    • Skupina s visokim rizikom: bolesnici s ≥ 5 adenoma <10 mm ili ≥ 3 adenoma ≥ 10 mm; kontrolna kolonoskopija: nakon 3 godine; Desetogodišnja incidencija kolorektalne Raka bez kontrolne kolonoskopije: 5.7% CRC; s jednom kolonoskopijom, 5.6%; dvije kontrolne kolonoskopije prepolovile su stopu CRC-a na razini populacije.