Multipla skleroza: simptomi, dijagnoza, terapija

Kratak pregled

• Simptomi: Npr. smetnje vida, smetnje osjeta (poput trnaca), bolna paraliza, smetnje u hodu, uporan umor i brza iscrpljenost, smetnje pražnjenja mjehura i spolnih funkcija, problemi s koncentracijom.
• Dijagnoza: Anamneza, fizikalni i neurološki pregled, magnetska rezonanca (MRI), dijagnostika likvora, pretrage krvi i urina, po potrebi evocirani potencijali.
• Liječenje: lijekovi (za terapiju relapsa i terapiju progresije), simptomatske terapijske mjere i rehabilitacija (fizioterapija, radna terapija, psihoterapija itd.).
• Tijek i prognoza: Nije izlječiva, ali se pravilnim i dosljednim liječenjem može pozitivno utjecati na njen tijek (manje recidiva, sporija progresija bolesti, bolja kvaliteta života).

Što je multipla skleroza?

Posljedica su različite tegobe, na primjer poremećaji vida i osjetila, bol ili paraliza. Do sada se multipla skleroza ne može izliječiti. No, lijekovima se može povoljno utjecati na tijek bolesti.

Multipla skleroza – tečajevi

Postoje tri MS tečaja:

• Relapsno-remitentna MS (RRMS): Ovo je najčešći oblik MS-a. Simptomi MS-a javljaju se u recidivima; između recidiva se potpuno ili djelomično povlače.
• Primarno progresivna multipla skleroza (PPMS): Od početka bolest ravnomjerno napreduje – simptomi se neprestano povećavaju. Međutim, javljaju se i izolirani recidivi.

Više o tome možete pročitati u članku Multipla skleroza – Tijek.

Klinički izolirani sindrom (CIS)

Klinički izolirani sindrom (CIS) izraz je koji koriste liječnici za opisivanje pretpostavljene prve kliničke manifestacije multiple skleroze – to jest, prve epizode neurološke disfunkcije koja je u skladu s MS-om. Međutim, budući da nisu zadovoljeni svi dijagnostički kriteriji, multipla skleroza se (još) ne može dijagnosticirati.

Frekvencija

Više od dva milijuna ljudi u svijetu boluje od multiple skleroze. Rasprostranjenost bolesti uvelike varira od regije do regije. MS se najčešće javlja u Europi i Sjevernoj Americi.

Koji su simptomi multiple skleroze?

Multipla skleroza naziva se i "bolest s 1,000 lica" jer se simptomi razlikuju od osobe do osobe, ovisno o tome koje su živčane strukture zahvaćene oštećenjem.

Ponekad se, međutim, bolest prvi put pojavi s dodatnim ili drugačijim simptomima. Ovi prvi znakovi multiple skleroze često traju iu daljnjem tijeku. Osim toga, često postoje i drugi simptomi.

Pregled najvažnijih simptoma MS-a

• Poremećaji vida kao što su zamagljen vid, gubitak vida, bol pri pokretima oka zbog upale vidnog živca (optički neuritis), dupli vid zbog poremećene koordinacije očnih mišića.
• Bolna paraliza (spastičnost) slična grču, osobito u nogama
• Poremećaj koordinacije pokreta (ataksije), nesigurnost pri hodu ili pružanju ruke
• Umor (značajna trajna slabost i brza iscrpljenost)
• Poremećaji pražnjenja mjehura i/ili crijeva (npr. urinarna inkontinencija, retencija urina, zatvor)
• Poremećaji govora, "nejasan" govor
• Poremećaji gutanja
• Nevoljno, ritmičko drhtanje oka (nistagmus)
• Kognitivni poremećaji kao što su smanjena pozornost, problemi s koncentracijom, oštećenje kratkoročnog pamćenja
• Seksualne disfunkcije kao što su problemi s ejakulacijom i impotencija kod muškaraca, problemi s orgazmom kod žena, smanjenje seksualne želje (gubitak libida) kod svih spolova
• Bol, npr. glavobolja, bol u živcima (npr. u obliku trigeminalne neuralgije), bol u leđima
• Vrtoglavica

U mnogim slučajevima jaka vrućina (na primjer, vrlo vruće vrijeme, groznica ili vruća kupka) privremeno pogoršava simptome MS-a. Liječnici to nazivaju Uhthoffovim fenomenom.

Kako prepoznati izbijanje MS-a?

• Traju najmanje 24 sata.
• Javili su se najmanje 30 dana nakon početka posljednje epizode.
• Simptomi nisu uzrokovani promjenom tjelesne temperature (Uhthoffov fenomen), infekcijom ili drugim fizičkim ili organskim uzrocima.

Kako se dijagnosticira multipla skleroza?

Dakle, MS je dijagnoza isključenja: liječnik može postaviti dijagnozu "multipla skleroza" samo ako se ne može naći bolje objašnjenje za simptome koji se pojavljuju kao i za nalaze kliničkog pregleda.

Da bi se to razjasnilo, potrebni su različiti koraci ispitivanja:

• Uzimanje povijesti bolesti
• Neurološko ispitivanje
• Snimanje magnetske rezonancije (MRI)
• Pregled cerebrospinalne tekućine (dijagnostika likvora)
• Testovi krvi i urina

Osim anamneze, za razjašnjenje moguće multiple skleroze posebno je važna magnetska rezonancija i dijagnostika likvora. Njihovi rezultati omogućuju dijagnozu MS-a na temelju tzv. McDonaldovih kriterija. Oni su revidirani nekoliko puta od njihovog uvođenja i tiču ​​se, između ostalog, broja relapsa (u slučaju relapsa bolesti) i upalnih žarišta u CNS-u.

Prvi kontakt kod sumnje na multiplu sklerozu je obiteljski liječnik. On će oboljelu osobu uputiti specijalistu, obično neurologu, ako je potrebno.

Povijest bolesti

Prvi korak prema dijagnozi multiple skleroze je detaljan razgovor između liječnika i oboljele osobe kako bi se dobila povijest bolesti. Liječnik pita npr

• koji su točno simptomi,
• kada su pojedini simptomi prvi put uočeni.
• boluje li oboljela osoba ili bliski srodnici od autoimune bolesti ili
• ima li u obitelji slučajeva multiple skleroze.

Važno je da pacijenti kažu liječniku sve simptome kojih se sjećaju, čak i ako misle da su bezopasni ili ako je simptom davno nestao. Ponekad se simptomi koji su se javili prije nekoliko mjeseci ili čak godina mogu retrospektivno prepoznati kao prvi znakovi multiple skleroze.

Ako je potrebno, nemojte se ustručavati reći o seksualnim smetnjama ili problemima s pražnjenjem mjehura ili crijeva. Ova informacija je važna za liječnika! Što su vaši opisi potpuniji i precizniji, on će brže procijeniti je li multipla skleroza zapravo uzrok vaših simptoma.

Neurološko ispitivanje

• Funkcija očiju i kranijalnih živaca
• Osjet dodira, boli i temperature
• Snaga mišića i napetost mišića
• Koordinacija i kretanje
• Interakcija provodljivosti živaca za mokraćni mjehur, rektum i spolne organe
• Refleksi (na primjer, nedostatak abdominalnih kožnih refleksa čest je znak MS-a)

Još jedan sustav za procjenu neuroloških nedostataka kod multiple skleroze je Funkcionalna kompozitna ljestvica multiple skleroze (MSFC). Ovdje, na primjer, liječnici testiraju funkciju ruke pomoću testa s klinovima za vrijeme ("Nine-Hole Peg Test") i sposobnost hodanja na kratkoj udaljenosti za vrijeme ("Med 25-Foot Walk").

Snimanje magnetske rezonancije (MRI)

Dijagnostički kriteriji za relapsno-remitentnu multipla sklerozu zahtijevaju da se ta upalna žarišta pojavljuju prostorno i vremenski raspršena (diseminirana). To znači da žarišta upale u središnjem živčanom sustavu moraju postojati na više mjesta i da se nova takva žarišta moraju razviti tijekom bolesti.

CSF dijagnostika

Još jedan važan korak na putu do dijagnoze multiple skleroze je pregled cerebrospinalne tekućine (likvora). Da bi to učinio, liječnik pažljivo ubode kanal leđne moždine finom šupljom iglom pod lokalnom anestezijom (lumbalna punkcija) kako bi uzeo mali uzorak živčane tekućine. Detaljnije se analizira u laboratoriju (likvorska dijagnostika).

Dijagnostikom likvora također se može razjasniti je li upala u živčanom sustavu možda uzrokovana klicama (kao što su uzročnici lajmske bolesti), a ne multiplom sklerozom.

Neurofiziološki pregled

Da bi to učinili, liječnici mjere razlike električnog napona koje se javljaju kada se stimuliraju specifični živčani putovi. Snimanje se vrši pomoću elektroda, najčešće EEG (elektroencefalografija). U kontekstu dijagnostike MS-a, od pomoći su sljedeći evocirani potencijali.

Somato-senzorni evocirani potencijali (SSEP): U ovom postupku liječnik uz pomoć električne struje stimulira osjetljive živce u koži, na primjer živce za taktilni osjet.

Akustični evocirani potencijali (AEP): AEP uključuje reprodukciju zvukova pogođenoj osobi putem slušalica. Liječnici zatim koriste elektrode kako bi izmjerili koliko brzo se ti akustični podražaji prenose u mozak.

Testovi krvi i urina

Parametri od interesa za analizu krvi uključuju:

• CBC
• Elektroliti kao što su kalij i natrij
• C-reaktivni protein (CRP) marker upale
• Šećer u krvi
• Vrijednosti jetre, vrijednosti bubrega, vrijednosti štitnjače
• Autoantitijela: antitijela usmjerena protiv vlastitih tjelesnih tkiva, kao što su reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela (ANA), antifosfolipidna antitijela ili lupus antikoagulansi

Ponekad su potrebni tjedni, mjeseci ili čak godine dok se dijagnoza multiple skleroze jasno ne postavi. Potraga za “bolešću s 1,000 imena” nalikuje slagalici: što se više dijelova (nalaza) slaže, to je sigurnije da se doista radi o MS-u.

Što uzrokuje multiplu sklerozu?

U slučaju MS-a napad je usmjeren protiv središnjeg živčanog sustava. Obrambene stanice – posebno limfociti T, ali i limfociti B – uzrokuju upalu u području tamošnjih živčanih stanica. Upalna oštećenja uglavnom zahvaćaju bijelu tvar koja sadrži živčana vlakna. No, siva tvar je također oštećena, osobito kako bolest napreduje. Tu se nalaze tijela živčanih stanica.

Stručnjaci pretpostavljaju da su kod MS-a, između ostalog, određeni proteini na površini mijelinske ovojnice napadnuti autoantitijelima. Tako potaknuti upalni procesi postupno razaraju mijelinsku ovojnicu, što liječnici nazivaju demijelinizacijom. Sam živčani nastavak (akson) također je oštećen, ponekad izravno dok je mijelinska ovojnica još netaknuta.

Što pokreće autoimunu reakciju kod MS-a?

Ali zašto se imunološki sustav toliko zbuni kod MS-a da napada vlastito živčano tkivo? Stručnjaci ne znaju točno. Vjerojatno se kod oboljelih pojavljuje nekoliko čimbenika koji zajedno pokreću bolest (multifaktorijalni razvoj bolesti).

Genetički čimbenici

Nekoliko opažanja ukazuje na genetsku komponentu u razvoju multiple skleroze.

S jedne strane, multipla skleroza javlja se u skupinama u nekim obiteljima: rođaci u prvom koljenu oboljelih od MS-a imaju povećan rizik od razvoja kronične bolesti živaca.

Stoga je multipla skleroza u određenoj mjeri nasljedna – iako se ne nasljeđuje sama bolest, već sklonost razvoju MS-a. Tek u kombinaciji s drugim čimbenicima (osobito čimbenicima iz okoliša poput infekcija) kod nekih ljudi bolest izbije, sumnjaju stručnjaci.

Infekcije

Još nije poznato kako točno infekcija EBV-om (ili drugim patogenima) pridonosi razvoju MS-a. Moguće je da, općenito, odgovor imunološkog sustava na infekciju može potaknuti razvoj MS-a kod ljudi koji su predisponirani za nju.

Životni stil i okoliš

Okolinski čimbenici i način života također mogu igrati ulogu u razvoju multiple skleroze. Međutim, sam nezdrav način života nije dovoljan da izazove multiplu sklerozu.

Ostali čimbenici

Spol također igra ulogu u razvoju MS-a. Žene češće obolijevaju od multiple skleroze nego muškarci. Stručnjaci još ne znaju zašto je to tako.

Prema studijama, "zapadnjačka" prehrana s visokim udjelom masti i s njom povezana pretilost povećavaju rizik od MS-a. Znanstvenici također raspravljaju o povećanom unosu kuhinjske soli i crijevnoj flori kao drugim mogućim čimbenicima koji utječu na razvoj MS-a.

Život s multiplom sklerozom

Kao kronična i teška bolest, multipla skleroza predstavlja brojne izazove oboljelima i njihovim obiteljima. Bolest utječe na sva područja života – od partnerstva, seksualnosti i planiranja obitelji, preko društvenog života i hobija, do obrazovanja i karijere.

Više o tome kako multipla skleroza utječe na svakodnevni život oboljelih i kako se s njom nositi pročitajte u članku Živjeti s multiplom sklerozom.

Multipla skleroza: Terapija

Terapija multiple skleroze temelji se na nekoliko stupova:

• Terapija relapsa: Ovo je akutno liječenje recidiva MS-a, po mogućnosti glukokortikoidima ("kortizon"). Alternativno, vrsta ispiranja krvi koja se zove plazmafereza ili imunološka adsorpcija ponekad je korisna.
• Simptomatska terapija: To uključuje mjere za ublažavanje različitih simptoma MS-a, na primjer fizioterapiju ili antispazmodike za bolne grčeve mišića.
• Rehabilitacija: Cilj rehabilitacije za multiplu sklerozu je omogućiti oboljelima da se vrate svojim obiteljskim, profesionalnim i društvenim životima.

Terapija recidiva

Preporučljivo je liječiti recidiv MS-a što je prije moguće nakon pojave simptoma. Terapija izbora je davanje “kortizona” (glukokortikoid, kortikosteroid). Alternativno se u određenim slučajevima provodi plazmafereza.

Kortizonska terapija

Poželjno je da se kortizon daje u dozi ujutro jer kod nekih ljudi uzrokuje poremećaje spavanja. Ako intravenska primjena kortizona nije moguća za oboljelu osobu, liječnik može prijeći na tablete kortizona.

Nuspojave:

Moguće nuspojave kortizonske šok terapije za multiplu sklerozu uključuju blage promjene raspoloženja, želučane tegobe, crvenilo lica i debljanje, uz gore navedene poremećaje spavanja.

Plazmafereza ili imunološka adsorpcija

Takozvana plazmafereza (PE) ili imunološka adsorpcija (IA) dolazi u obzir ako:

• nakon završene kortizonske šok terapije perzistiraju onesposobljavajuće neurološke disfunkcije ili

Plazmafereza ili IA je vrsta ispiranja krvi. Pomoću posebnog uređaja krv se kroz kateter odvodi iz tijela, filtrira, a zatim vraća u tijelo. Svrha filtracije je uklanjanje imunoglobulina iz krvi koji su odgovorni za upalni proces tijekom izbijanja MS-a.

Nejasno je je li jedan od postupaka bolji od drugog ili su oba jednako učinkovita kod multiple skleroze.

Plazmafereza ili imunološka adsorpcija obično se provodi kao bolnički postupak u specijaliziranim MS centrima, idealno u prvih šest do osam tjedana nakon početka recidiva MS-a. Pod određenim okolnostima, PE/IA također može biti koristan u ranijoj fazi, na primjer ako infuzije ultravisokih doza kortizona nisu moguće za pogođenu osobu.

• Poremećaji regulacije krvnog tlaka
• Oštećenje bubrega
• Simptomi tetanije (poremećaji motoričke funkcije i osjetljivosti uzrokovani prekomjernom ekscitacijom mišića, na primjer u obliku mišićnih grčeva, trnaca i drugih pogrešnih osjeta), uzrokovani poremećenom ravnotežom soli u krvi (elektrolita) [u PE].
• Poremećaji koagulacije [osobito kod PE].
• Nuspojave i komplikacije bilo kojeg potrebnog lijeka za razrjeđivanje krvi (antikoagulans), kao što je povećana sklonost krvarenju.
• Mehanička iritacija ili komplikacije kao što su krvarenje ili stvaranje ugruška zbog uporabe velikih katetera
• Infekcije u području pristupa kateteru (do i uključujući trovanje krvi)
• Vrlo rijetko: plućni edem/aktivno zatajenje pluća povezano s transfuzijom [s PE].

Terapija koja mijenja tečaj

Iako imunoterapija ne može izliječiti multiplu sklerozu, može povoljno utjecati na njezin tijek. Najveći učinak vidljiv je kod recidivirajuće MS, tj. relapsno-remitentne MS i aktivne sekundarne progresivne MS.

Kod neaktivnog SPMS-a, kao i kod primarno progresivne MS, učinkovitost imunoterapije je manja. Međutim, primjena određenih imunoterapeutika ponekad je ipak korisna.

Vrste imunoterapeutika

Trenutno su za liječenje multiple skleroze dostupni sljedeći imunoterapeutici:

• Beta-interferoni (uključujući PEG-interferon)
• glatiramer acetat
• Dimetil fumarat
• Teriflunomid
• Modulatori S1P receptora: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Kladribin
• natalizumab
• Okrelizumab
• Rituksimab (nije odobren za multiplu sklerozu)
• alemtuzumab
• Ostali imunoterapeutici

Beta-interferoni

Beta-interferoni (također interferon-beta) pripadaju skupini citokina. To su prirodni signalni proteini u tijelu koji, između ostalog, moduliraju imunološke reakcije. Još uvijek nije razjašnjeno kako točno beta interferoni primijenjeni kao lijek djeluju na multiplu sklerozu.

Nuspojave: Najčešće su simptomi slični gripi, osobito na početku terapije (kao što su glavobolja, bolovi u mišićima, zimica, vrućica). Postupna terapija (polagano povećavanje doze) ili davanje injekcije navečer djelomično pomaže u sprječavanju ovih tegoba. Osim toga, uzimanje protuupalnog paracetamola ili ibuprofena pola sata prije injekcije suzbija simptome slične gripi.

U osoba s već postojećom depresijom, liječenje beta-interferonima može pogoršati depresiju.

Ljudi na terapiji interferonom često razviju nedostatak neutrofilnih granulocita i trombocita, kao i povišene razine transaminaza u krvi.

Osim toga, tijekom liječenja beta interferonom ponekad se razviju neutralizirajuća protutijela protiv lijeka, zbog čega on gubi učinkovitost.

glatiramer acetat

GLAT se ubrizgava pod kožu jednom dnevno ili tri puta tjedno, ovisno o dozi.

Nuspojave: Vrlo često injekcije GLAT-a izazivaju lokalne reakcije na mjestu uboda (crvenilo, bol, stvaranje osipa, svrbež). Često dolazi do kozmetički uznemirujuće lokalne lipoatrofije, odnosno gubitka potkožnog masnog tkiva. Koža postaje depresivna na zahvaćenim područjima.

Teriflunomid

Teriflunomid ima imunosupresivni učinak. Inhibira stvaranje enzima koji je važan za brzi rast stanica (proliferaciju stanica), osobito u limfocitima. Ove bijele krvne stanice uključene su u patološki imunološki odgovor kod multiple skleroze.

Osobe s multiplom sklerozom uzimaju teriflunomid jednom dnevno u obliku tablete.

Tipični učinci terapije teriflunomidom su smanjenje bijelih krvnih stanica i trombocita. Osim toga, kao česte nuspojave javljaju se i druge promjene krvne slike (manjak neutrofila, anemija). Infekcije, poput infekcija gornjeg dišnog trakta ili herpesa, također su česte.

Povremeno se uz teriflunomid razviju poremećaji perifernih živaca (periferne neuropatije), poput sindroma karpalnog tunela.

Dimetil fumarat

Aktivni sastojak se uzima dva puta dnevno kao kapsula.

Nuspojave: Gutanje DMF-a najčešće uzrokuje svrbež, osjećaj vrućine ili "navalu" (crvenilo kože s osjećajem topline nalik napadu), gastrointestinalne simptome (poput proljeva, mučnine, bolova u trbuhu) i nedostatak limfocita (limfopenija). Smanjenje ovih važnih imunoloških stanica čini oboljele osjetljivijima na infekcije.

Uzimanje dimetilfumarata također povećava učestalost šindre. Osim toga, postoji povećani rizik od proteinske urije – pojačanog izlučivanja proteina u urinu.

fingolimod

Aktivni sastojak se uzima jednom dnevno u obliku kapsule.

Nuspojave: Zbog opisanog mehanizma djelovanja tipičan terapijski učinak je nedostatak limfocita (limfopenija).

Vrlo često se kod Fingolimoda javlja gripa i sinusitis, često se razvijaju bronhitis, Kleienpilzflechte (oblik kožnih gljivica) i herpesne infekcije. Ponekad se opaža i kriptokokoza (gljivična infekcija), kao što je kriptokokni meningitis.

Ozbiljna, ali samo povremeno nuspojava fingolimoda je makularni edem. Ova bolest oka može dovesti do sljepoće ako se ne liječi.

Drugi neželjeni učinak terapije fingolimodom je povećani rizik od određenih vrsta karcinoma: primjerice, karcinom bazalnih stanica, oblik bijelog raka kože, a povremeno i crni rak kože (maligni melanom) često se razvija pod fingolimodom.

Osim toga, bilo je pojedinačnih slučajeva neurološke kliničke slike s oticanjem mozga (sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije), kliničke slike s nekontroliranom prekomjernom imunološkom reakcijom (hemofagocitni sindrom) te atipičnog tijeka multiple skleroze pod fingolimodom.

Siponimod

Siponimod se uzima dnevno u obliku tableta.

Prije početka terapije nužan je genetski pregled oboljele osobe. To uključuje analizu genetskih čimbenika koji utječu na metabolizam aktivne tvari u tijelu. Na temelju nalaza liječnik odlučuje kako će siponimod dozirati i treba li ga bolesnik uopće primiti.

Ozanimod

Ozanimod je još jedan modulator S1P receptora koji se koristi za MS terapiju. Uzima se jednom dnevno kao kapsula.

Ponesimod

U EU je četvrti modulator S1P receptora odobren za relapsno-remitentnu terapiju multiple skleroze u svibnju 2021.: Ponesimod. Kao i ostali predstavnici ove klase lijekova, uzima se jednom dnevno.

Nuspojave: Najčešće nuspojave uključuju infekcije gornjih dišnih putova, povišene jetrene enzime i hipertenziju. Ostali štetni učinci uključuju infekcije mokraćnog sustava i otežano disanje (dispneja).

Kladribin

Terapija kladribinom za multiplu sklerozu sastoji se od dva terapijska ciklusa koji traju dvije godine. Godišnje su predviđene dvije kratkoročne faze doziranja: u dva uzastopna mjeseca pacijent uzima jednu do dvije tablete kladribina svakih četiri do pet dana.

Ozbiljne infekcije također su se češće javljale u studijama bolesnika s multiplom sklerozom liječenih kladribinom nego kod sudionika koji su umjesto toga primali placebo. U pojedinačnim slučajevima takve su infekcije dovele do smrti.

Osim toga, otkriveno je da se rak češće razvija u kliničkim ispitivanjima i dugotrajnom praćenju ljudi na terapiji kladribinom.

natalizumab

Obično se natalizumab daje u obliku infuzije svaka četiri tjedna.

Nuspojave: Vrlo česte nuspojave su infekcije mokraćnog sustava, nazofaringitis, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, umor (pretjerani umor) i bolovi u zglobovima tzv. Često se razvijaju koprivnjača (urtikarija), povraćanje i groznica. Povremeno se javljaju ozbiljne alergijske reakcije na lijek.

Još jedna rijetka infektivna komplikacija terapije natalizumabom su infekcije povezane s virusom herpesa.

Okrelizumab

Ocrelizumab je također genetski modificirano antitijelo. Spada u takozvana anti-CD20 antitijela, jer se veže za specifični površinski protein (CD20) B limfocita, što dovodi do njihovog otapanja. Limfociti B sudjeluju u oštećenju živčanih ovojnica (mijelinskih ovojnica) i procesa živčanih stanica kod multiple skleroze.

Nuspojave: Najčešća nuspojava su reakcije na infuziju (primjerice, svrbež, osip, mučnina, povraćanje, glavobolja, vrućica, zimica, blagi porast ili pad krvnog tlaka). Obično su blagi.

Zapaženo je nekoliko slučajeva progresivne multifokalne leukoencefalopatije (PML) u bolesnika s MS-om koji su nedavno prešli na ocrelizumab. Većina njih prethodno je liječena natalizumabom (vidi gore).

Ofatumumab

Ofatumumab je još jedno anti-CD20 antitijelo. Osobe s multiplom sklerozom same ubrizgavaju djelatnu tvar pod kožu pomoću olovke spremne za upotrebu. Terapija se započinje s tri injekcije u razmacima od sedam dana. Nakon jednotjedne pauze slijedi sljedeća injekcija, a zatim još svaka četiri tjedna.

Kao i kod svih anti-CD20 protutijela, postoji opći rizik da će se pojaviti oportunističke infekcije ili da će se infekcija hepatitisom B koja je izliječena razbuktati.

rituksimab

Rituksimab je također anti-CD20 antitijelo i ponekad se koristi u liječenju multiple skleroze. Međutim, nije službeno odobren za ovu indikaciju (ni u EU ni u Švicarskoj).

Više o primjeni, nuspojavama i interakcijama rituksimaba možete pročitati ovdje.

alemtuzumab

Djelatna tvar se daje u obliku infuzije – pet uzastopnih dana u prvoj godini i tri uzastopna dana godinu dana kasnije. Ako je potrebno, također je moguće primijeniti alemtuzumab treći i četvrti put u tri uzastopna dana, u svakom slučaju u minimalnom razmaku od 12 mjeseci od prethodne primjene. Ukupno su stoga moguća najviše četiri terapijska ciklusa.

Nakon što su se saznale nove nuspojave, od kojih su neke bile teške, uporaba alemtuzumaba je ograničena i povezana s određenim mjerama opreza. Ove nuspojave uključuju nove imunološki posredovane bolesti (kao što su autoimuni hepatitis, hemofilija A) i akutne kardiovaskularne nuspojave (kao što su infarkt miokarda, moždani udar, plućno krvarenje), koje su se do sada uglavnom javljale jedan do tri dana nakon infuzije alemtuzumaba.

Ostali imunoterapeutici

Mitoksantron: Ovaj imunosupresivni lijek odobren je u EU i Švicarskoj za liječenje multiple skleroze. Međutim, zbog lošeg stanja studija i njegove visoke toksičnosti, koristi se samo kao rezervni lijek u iznimnim slučajevima. Njegove najozbiljnije nuspojave uključuju oštećenje srca i povećan rizik od raka krvi (leukemija).

Ciklofosfamid: Ovaj imunosupresivni agens također se daje u rijetkim slučajevima kod multiple skleroze, iako nema odobrenje za tu svrhu i njegova učinkovitost u ovoj bolesti nije dovoljno dokazana. Stoga ovdje vrijedi isto što i za metotreksat: ciklofosfamid se smije davati samo pacijentima koji imaju sekundarnu bolest uz MS koja zahtijeva liječenje ovim sredstvom. Više o ciklofosfamidu možete saznati ovdje.

Do danas je samo jedan lijek odobren za liječenje primarne progresivne multiple skleroze – ocrelizumab. Prema važećim smjernicama, liječnici bi također trebali koristiti rituksimab ako je prikladno, čak i ako nema odobrenje za multiplu sklerozu (off-label uporaba, tj. izvan odobrenja).

Međutim, u pojedinačnim slučajevima opravdana je i odgovarajuća imunoterapija u ovoj dobnoj skupini (ograničena na dvije godine) ako se stupanj invaliditeta kod oboljele osobe brzo povećava i gubitak neovisnosti je neizbježan.

Imunoterapija u sekundarno progresivnoj MS (SPMS)

Samo u iznimnim slučajevima liječnik bi trebao propisati mitoksantron za aktivni SPMS, jer ovo sredstvo ponekad uzrokuje značajne nuspojave (vidi gore).

Imunoterapija u klinički izoliranom sindromu (CIS).

Osobe koje prvi put dožive recidiv sa simptomima multiple skleroze, a ne zadovoljavaju sve dijagnostičke kriterije za MS, trebaju primiti imunoterapiju. Međutim, samo su neki beta interferoni i glatiramer acetat odobreni za liječenje takvog klinički izoliranog sindroma (CIS).

Trajanje imunoterapije

Stoga bi nakon određenog vremena liječnik i oboljela osoba trebali zajedno odlučiti žele li pokusno prekinuti imunoterapiju.

Postoji a priori ograničeno trajanje terapije za alemtuzumab (maksimalno četiri terapijska ciklusa) i kladribin (maksimalno dva terapijska ciklusa). Ako pacijenti ne pokazuju nikakvu aktivnost bolesti nakon završetka takvog liječenja, liječnik u početku ne bi trebao propisivati ​​druge imunoterapeutike. Ipak, preporučuju se redoviti pregledi.

Ostale terapije

Krvne matične stanice dobivaju se iz tijela oboljele osobe – tj. matične stanice iz kojih nastaju različite krvne stanice. Imunološki sustav tada se uništava lijekovima, poput onih koji se koriste u kemoterapiji raka. Oboljela osoba zatim prima matične stanice koje su prethodno uklonjene natrag putem infuzije. Oni tada izgrađuju novi hematopoetski sustav – a time i novi stanični imunološki sustav.

U Njemačkoj, Austriji i nekim drugim zemljama EU aHSCT trenutno nije odobren za liječenje MS-a, ali u nekim drugim zemljama jest (primjerice Švedska). U Švicarskoj je 2018. aHSCT dobio odobrenje za terapiju MS-a, pod određenim uvjetima.

Ako postoji dokazan nedostatak vitamina D, ima smisla nadoknaditi ga, primjerice pripravkom vitamina D. Uzimanje takvog pripravka također dolazi u obzir ako nema manjka vitamina D. Međutim, oboljelima treba biti jasno da unos vitamina D još nije pokazao pozitivan utjecaj na tijek multiple skleroze.

Simptomatska terapija

Multipla skleroza uzrokuje široku paletu simptoma. Ciljane mjere pomažu u ublažavanju ovih simptoma i time poboljšavaju kvalitetu života oboljelih. Stoga je simptomatska terapija neizostavan dio terapije multiple skleroze. Uz lijekove, uključuje i nemedicinske mjere kao što su fizioterapija, radna terapija, logoped i psihoterapija.

Fizioterapija

Spastičnost – patološki napeti, ukočeni, zgrčeni mišići koji često i bole – čest je simptom multiple skleroze. Redovita fizikalna terapija može ublažiti spasticitet i njegove učinke.

Ljudi koji pate od poremećene koordinacije pokreta (ataksije) zbog MS-a također imaju koristi od redovite fizioterapije. Ovdje je cilj promicanje koordinacije.

Za osobe s multiplom sklerozom često je korisno kod kuće redovito izvoditi razne vježbe koje prakticiraju sa svojim fizioterapeutom (na primjer, trening dna zdjelice ili vježbe za grčeve mišića). Terapeut daje odgovarajuće upute za samostalnu obuku.

Ergoterapija

Na primjer, radna terapija se preporučuje kod poremećaja koordinacije pokreta (ataksija) i nevoljnih, ritmičkih tremora. Uz pomoć terapeuta oboljele osobe uvježbavaju normalne pokrete koji štede energiju, između ostalog i vježbaju ciljano hvatanje predmeta. U slučaju postojećeg hendikepa također uče kako se nositi s njim i prelaze na „zamjenske pokrete.

Ergoterapija obično ne poništava oštećenja tijela i mozga. Ali pomaže pogođenima da ostanu neovisni što je dulje moguće. Da bi to učinili, osobe s MS-om trebaju strpljenje i moraju vježbati – sa i bez terapeuta.

Lijek za simptome

Ako je potrebno, liječnici također koriste lijekove za ublažavanje različitih simptoma MS-a – obično prateće mjere koje nisu povezane s lijekovima. Neki primjeri:

• Lijekovi protiv spasticiteta (kao što su baklofen, tizanidin) za spasticitet.
• Antikolinergici (npr. trospijev klorid, tolterodin, oksibutinin) za preaktivan mokraćni mjehur
• Dezmopresin za noćno mokrenje (nokturija) ili često mokrenje s obično samo malim količinama urina (polakiurija)
• Lijekovi protiv bolova, na primjer za glavobolju i bol u živcima
• Inhibitori PDE-5 (kao što je sildenafil) za erektilnu disfunkciju
• Antidepresivi (osobito selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, SSRI) za depresivna raspoloženja

Rehabilitacija

U tu svrhu liječnici i terapeuti pokušavaju, primjerice, otkloniti ili barem poboljšati postojeće smetnje u svakodnevnim aktivnostima (primjerice hodanje, odijevanje ili osobna higijena).

U skladu s tim, liječnici bi trebali ponuditi rehabilitaciju osobama s multiplom sklerozom u sljedećim situacijama:

• U slučaju trajnog, funkcionalno značajnog oštećenja nakon recidiva MS-a.
• Kada postoji opasnost od gubitka važnih funkcija i/ili neovisnosti i/ili značajno povećanje tjelesne ili psihosomatske disfunkcije tijekom bolesti
• Kada postoji opasnost od gubitka socijalne i/ili profesionalne integracije
• Za osobe s teškim invaliditetom s MS-om s jasno definiranim ciljevima liječenja i potrebom za interdisciplinarnom skrbi

Višetjedni i multimodalni

Za postizanje ovih ciljeva potrebna je višetjedna i multimodalna rehabilitacija. „Multimodalan” znači da se program rehabilitacije sastoji od različitih sastavnih dijelova – individualno prilagođenih svakoj pogođenoj osobi. Uobičajeni sastavni dijelovi rehabilitacije MS-a uključuju:

• Fizioterapija
• Ergoterapija
• Govorna terapija
• Tehnike upravljanja bolešću
• Aktiviranje terapijske skrbi za promicanje svakodnevnih životnih vještina
• Edukacija i informacije o bolesti, terapiji i drugim aspektima

Ambulantno ili stacionarno

U načelu, MS rehabilitacija je moguća ambulantno ili bolnički u odgovarajućim rehabilitacijskim ustanovama. U pojedinom slučaju odlučujući su opseg postojećih oštećenja i individualni ciljevi rehabilitacije.

Ponekad je korisno liječenje u specijaliziranoj klinici za multiplu sklerozu, gdje je moguća dodatna intenzivna multimodalna terapija (MS kompleksno liječenje). To je slučaj sa složenim simptomima ili popratnim bolestima, koje je potrebno hitno medicinski razjasniti ili zahtijevaju daljnje medicinske mjere liječenja.

Komplementarne i alternativne metode liječenja

Komplementarne i alternativne metode liječenja često izazivaju poseban interes kod osoba s kroničnim bolestima poput multiple skleroze. Homeopatija, biljna medicina (fitoterapija), akupunktura – mnogi ljudi polažu velike nade u ove i druge metode.

Učinkovitost komplementarnih i alternativnih metoda liječenja (općenito ili kod multiple skleroze) obično nije znanstveno dokazana. Uz neke metode mogu postojati i rizici.

Sljedeća tablica navodi izbor alternativnih/komplementarnih postupaka koji se koriste u multiploj sklerozi:

način	Procjena
Akupunktura	Vrlo često se koristi kao dopuna (komplementarna) MS terapiji. Pokušati ublažiti bol s njim, na primjer, može biti korisno.
Akupresura	Ovdje vrijedi isto što i za akupunkturu.
Uklanjanje amalgama
Određene dijete	Niti jedna dijeta nije pokazala pozitivan učinak na tijek i simptome MS-a. Stručnjaci općenito preporučuju raznoliku, uravnoteženu prehranu s puno svježeg povrća, voća, ribe i nezasićenih masti, ali malo mesa i masnoća.
Terapija pčelinjim otrovom (Api terapija)
Enzimske kombinacije / enzimska terapija Enzimska terapija	Trebao bi razgraditi imunološke komplekse koji uzrokuju bolesti Imunološki kompleksi. Međutim, opsežna studija nije uspjela dokazati učinkovitost u MS-u.
Terapija svježim stanicama	Rizik od teških alergija (sve do zatajenja cirkulacije) i rizik od infekcije. Stoga se smatra opasnim i nije preporučljivo!
Homeopatija
Imunoaugmentacija (pojačanje imunološkog odgovora)	Nosi rizik od infekcije i alergije te rizik od pogoršanja MS-a. Stoga je opasno i nije preporučljivo!
Intratekalna terapija matičnim stanicama	Ubrizgavanje vlastitih matičnih stanica u spinalni kanal. Nosi rizik od ozbiljnih do smrtonosnih nuspojava. Stoga je opasno i nije preporučljivo!
Zmijski otrov	Nosi rizik od teških alergija. Stoga se smatra opasnim i nije preporučljivo!
Implantacija svinjskog mozga u trbušnu stijenku
Tai Chi	Vježbe, koje se izvode polagano i promišljeno, mogu imati pozitivan učinak na neke simptome MS-a, kao što je poremećena koordinacija pokreta (ataksija).
Qigong	Dio tradicionalne kineske medicine (TCM). Vježbe imaju učinak ublažavanja stresa i opuštanja, što može poduprijeti terapiju MS-a.
Terapija hiperbaričnim kisikom (hiperbarični kisik)	Trebao bi zaustaviti progresiju MS-a, ali to nije dokazano u studijama.
Tamjan
Tamjan	Protuupalno djelovanje. Dobri rezultati kod upalnih bolesti crijeva i reumatoidnog artritisa. Ne postoje studije o učinkovitosti u MS-u.
joga	Različite vježbe (kao što su za kretanje, koordinaciju, opuštanje) mogu imati pozitivan učinak na simptome kao što su spastičnost i umor.

Tijek bolesti i prognoza

Međutim, nije moguće predvidjeti kakva će biti prognoza za multiplu sklerozu u pojedinim slučajevima. Ipak, postoje neke indikacije. Na primjer, sljedeći čimbenici govore o prilično nepovoljnom tijeku bolesti:

• Muški rod
• Kasniji početak bolesti
• Početak bolesti s više simptoma
• Rani motorički simptomi, cerebelarni simptomi kao što je intencijski tremor ili simptomi sfinktera kao što je urinarna inkontinencija.
• Visoka frekvencija potiska

Jedno je sigurno: na tijek bolesti može se pozitivno utjecati ako oboljela osoba dobije stručan i dosljedan tretman te podršku svoje društvene okoline. Jednako je važna i suradnja bolesnika u različitim terapijskim mjerama. Međutim, potreban je osjećaj za mjeru: ako su pacijenti preambiciozni i žele "previše", njihova ograničena snaga se iscrpljuje, a rezerve energije se iscrpljuju prerano.