Kratak pregled
- Što je APS? APS je autoimuna bolest u kojoj imunološki sustav proizvodi obrambene tvari (antitijela) protiv vlastitih stanica tijela. Nastaju krvni ugrušci, što može rezultirati teškim komplikacijama.
- Uzroci: Uzroci APS-a nisu jasno shvaćeni.
- Faktori rizika: Ostale autoimune bolesti, trudnoća, pušenje, infekcije, lijekovi koji sadrže estrogen, pretilost, genetska predispozicija.
- Simptomi: Vaskularne okluzije (tromboze), pobačaji.
- Dijagnoza: Dokazana tromboza ili pobačaj(i), pretraga krvi (otkrivanje antifosfolipidnih protutijela)
- Liječenje: lijekovi za razrjeđivanje krvi
- Prevencija: Uzročna prevencija nije moguća
Što je APS (antifosfolipidni sindrom)?
Učestalost APS-a
Liječnici procjenjuju da oko 0.5 posto opće populacije ima antifosfolipidni sindrom. APS se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali obično počinje u mlađoj do srednjoj odrasloj dobi: 85 posto pacijenata ima između 15 i 50 godina. Žene su općenito češće zahvaćene od muškaraca.
Oblici APS-a
GSP nije urođeno stanje, već se razvija tijekom života osobe. Ovisno o tome javlja li se kao samostalna bolest ili zajedno s nekom drugom bolešću, liječnici razlikuju dva oblika antifosfolipidnog sindroma:
Primarni APS
APS se javlja kao samostalna bolest u 50 posto svih oboljelih osoba.
Sekundarni APS
U 50 posto svih oboljelih osoba APS se razvija kao posljedica druge bolesti.
Najčešće se sekundarni antifosfolipidni sindrom javlja zajedno s drugim autoimunim bolestima. To uključuje:
- Lupus eritematozus
- Kronični poliartritis
- sklerodermija
- Psorijaza
- Behçetov sindrom
- Autoimuna trombocitopenija
APS se također opaža kod određenih zaraznih bolesti. Tu spadaju, primjerice, hepatitis C, HIV, sifilis i zaušnjaci, kao i infekcije Epstein-Barr virusom (EBV). EBV infekcije dovode do žljezdane groznice, na primjer.
Rijetko, lijekovi također pokreću stvaranje antitijela protiv fosfolipidno-proteinskih kompleksa vlastitog tijela. Najčešći lijekovi kod nas su antiepileptici, kinin i interferon.
U nekoliko slučajeva APS se javlja zajedno s tumorskom bolešću kao što je multipli mijelom (plazmocitom).
Uzroci i faktori rizika
Uzroci
Uzroci antifosfolipidnog sindroma do danas nisu u potpunosti razjašnjeni. No, sigurno je da se radi o autoimunoj bolesti.
Kod APS-a, antitijela su usmjerena protiv određenih fosfolipidno-proteinskih kompleksa koji se nalaze u tijelu. Nalaze se, primjerice, na površini tjelesnih stanica.
Kod zdravih ljudi zgrušavanje krvi počinje čim se ozlijedi krvna žila. Određene krvne stanice (zvane trombociti) stvaraju ugrušak koji ponovno zatvara ranu i zaustavlja krvarenje.
U APS-u je poremećeno normalno zgrušavanje krvi: krv se brže zgrušava, čak i bez prethodne ozljede. Nastaje krvni ugrušak. Kada on dosegne određenu veličinu, dolazi do vaskularne okluzije (tromboze).
Budući da se fosfolipidno-proteinski kompleksi nalaze u svim tjelesnim stanicama, krvni ugrušci i tromboza također se mogu pojaviti bilo gdje u tijelu. Ako je krvna žila začepljena, tkivo više nije (dovoljno) opskrbljeno krvlju (ishemija). Najčešća mjesta vaskularne okluzije kod APS-a su mozak, srce i, u trudnica, posteljica.
Čimbenici rizika
Liječnici pretpostavljaju da genetska predispozicija igra ulogu: Literatura opisuje da su kod pacijenata s APS-om često pogođeni i drugi članovi obitelji. Na primjer, otprilike jedna trećina krvnih srodnika bolesnika s APS-om također ima povišene razine odgovarajućih autoantitijela. Međutim, predispozicija još nije jasno dokazana.
Osim toga, većina ljudi s APS-om koji dožive trombozu imaju druge čimbenike rizika. To uključuje:
- Trudnoća
- Pušenje
- Korištenje oralnih kontraceptiva (kontracepcijskih pilula)
- Gojaznost
- Zarazne bolesti kao što je hepatitis C
- Oštećenje unutarnje stijenke krvnih žila
Simptomi
Pacijentice koje imaju antifosfolipidna protutijela u krvi, ali još nisu imale trombozu ili komplikacije u trudnoći, to obično ne primijete. Sljedeći znakovi ukazuju na APS – ali i mnoge druge bolesti:
- Glavobolja
- Vrtoglavica @
- Problemi s memorijom
Antifosfolipidni sindrom obično se ne primijeti sve dok ne dođe do tromboze. To je slučaj kod otprilike polovice svih ljudi s antifosfolipidnim protutijelima. Simptomi ovise o tome koja je žila začepljena. Najčešći su:
- Otok noge s boli koja vuče (duboka tromboza nogu).
- Iznenadni nedostatak zraka s probadajućom boli u prsima (plućna embolija)
- Iznenadna paraliza jedne strane tijela ili problemi s govorom (moždani udar)
- Zapljena
- Migrena
- Krvarenje ispod noktiju na rukama ili nogama
- Komplikacije u trudnoći
Vaskularna okluzija u arterijama (arterijska tromboza)
Arterije, s izuzetkom plućne arterije, nose krv bogatu hranjivim tvarima i kisikom do organa. Ako se arterija začepi, tkivo iza nje više nije opskrbljeno dovoljnom količinom krvi. Arterijska tromboza u mozgu, na primjer, uzrokuje moždani udar, u srcu srčani udar.
Vaskularna okluzija u venama (venska tromboza)
Poremećaj zgrušavanja krvi u trudnoći
Mnoge žene koje imaju antifosfolipidni sindrom iznose trudnoću bez komplikacija i rađaju zdravo dijete. U nekim slučajevima, međutim, krvni ugrušci uzrokuju probleme tijekom trudnoće.
Poremećaji zgrušavanja krvi u sluznici maternice mogu spriječiti implantaciju embrija u maternicu. Ako je to slučaj, dolazi do pobačaja.
Ako se krvni ugrušak razvije u placenti ili u pupkovini, beba neće biti opskrbljena dovoljnom količinom krvi. Nedovoljna opskrba uzrokuje da nerođeno dijete zaostaje u rastu ili čak bude odbačeno. Trudničke bolesti kao što su eklampsija i preeklampsija (visoki krvni tlak s izlučivanjem bjelančevina urinom) također ukazuju na APS.
Dijagnoza
Prvi kontakt kod sumnje na antifosfolipidni sindrom je internist ili reumatolog.
Sistematski pregled
Liječnik prvo ispituje pacijentovu povijest bolesti (anamnezu) i obavlja fizikalni pregled. Ako su se tromboze ili pobačaji već dogodili u prošlosti, sumnja na APS je pojačana.
Test krvi za antitijela
Nakon toga slijedi analiza krvi. Ovdje liječnik ispituje krv na antitijela koja ukazuju na APS:
- Antitijela protiv proteina faktora zgrušavanja: lupus antikoagulans (LA)
- Antitijela protiv kardiolipina: anti-kardiolipinska antitijela (aCL)
- Antitijela protiv beta2-glikoproteina 1: anti-beta-2-glikoprotein I antitijela (ab2gp1)
Protutijela na APS nalaze se u jedan do pet posto populacije, primjerice u vezi s bakterijskim ili virusnim infekcijama ili rakom.
Sidneyjev kriterij
Fizički znakovi APS-a:
- Potvrđena tromboza u velikim ili malim venama/arterijama.
- Tri (ili više) pobačaja prije desetog tjedna trudnoće ili jedan (ili više) pobačaja nakon desetog tjedna trudnoće koji se ne mogu objasniti drugim uzrocima.
Detekcija APS antitijela:
- Dijagnoza se smatra potvrđenom ako se povišena antifosfolipidna protutijela mogu otkriti dva puta u razmaku od najmanje dvanaest tjedana.
liječenje
Budući da ne postoje lijekovi koji inhibiraju stvaranje antifosfolipidnih protutijela ili blokiraju njihovo djelovanje, izlječenje nije moguće. Međutim, rizik od (daljnjih) krvnih ugrušaka znatno se smanjuje s lijekovima protiv zgrušavanja krvi.
Terapija koja se koristi za antifosfolipidni sindrom ovisi o vrsti tromboze (arterijska, venska ili tijekom trudnoće) i riziku pojedinog bolesnika.
Liječenje ovisno o osobnom riziku od tromboze
Prema jednoj studiji, 37.1 posto ovih pacijenata doživi još jednu ili više tromboza unutar deset godina. Ako su povišena samo protutijela protiv beta2-glikoproteina 1, rizik je manji.
Rizik od tromboze također se povećava ako pacijenti imaju visok kolesterol ili visoki krvni tlak ili puše. Isto vrijedi i za žene koje uzimaju lijekove koji sadrže estrogen kao što su pilule ili pripravci za simptome menopauze.
Lijekovi
Liječnik liječi antifosfolipidni sindrom antikoagulantnim lijekovima. Oni uzrokuju da zgrušavanje započne kasnije i sporije nego inače, čime inhibiraju stvaranje krvnih ugrušaka. Međutim, ako dođe do ozljede, treba više vremena da se rana zatvori i krvarenje zaustavi. Dakle, ljudi koji uzimaju antikoagulanse imaju potencijalno povećan rizik od krvarenja.
Za liječenje APS-a dostupni su različiti antikoagulansi:
Kako bi se zgrušala, krvi je potreban vitamin K. Antagonisti vitamina K su antagonisti vitamina K i inhibiraju zgrušavanje krvi. Uzimaju se u obliku tableta ili kapsula i obično počnu djelovati nakon dva do četiri dana. Tijekom liječenja liječnik redovito provjerava vrijednost INR: ona pokazuje koliko se brzo zgrušava krv.
Antagonisti vitamina K za liječenje APS-a su:
- fenprokumon
- varfarin
Trudnice ne smiju uzimati antagoniste vitamina K jer bi to moglo oštetiti nerođeno dijete.
Antiplateletski lijekovi
Antiagregacijski lijekovi sprječavaju trombocite da se lako pričvrste za stijenke krvnih žila i formiraju krvni ugrušak. Također se uzimaju u obliku tableta ili kapsula. Najpoznatiji primjer inhibitora trombocita je acetilsalicilna kiselina (ASK).
Izravni/novi oralni antikoagulansi (DOAK, NOAK)
heparin
Heparin je antikoagulans koji se ubrizgava pod kožu ili u venu. Budući da vrlo brzo djeluje, heparin se koristi za akutno liječenje tromboze.
fondaparinuks
Fondaparinuks je antikoagulans koji se, poput heparina, ubrizgava pod kožu. Pogodan je za akutno liječenje i prevenciju tromboze.
Liječenje postojeće tromboze
Ako se tromboza pojavi kao posljedica antifosfolipidnog sindroma, akutno liječenje je obično heparinom. Uzrokuje otapanje tromba. Pacijentu se zatim daje aktivni sastojak fenprokumon. Sprječava daljnje stvaranje krvnih ugrušaka.
Liječenje ako se antitijela otkriju bez prethodne tromboze
Liječenje tijekom trudnoće
Ženama s dijagnosticiranim antifosfolipidnim sindromom savjetuje se konzultirati se s liječnikom prije planiranja trudnoće. Oralni antikoagulansi kao što je fenprokumon mogu naškoditi nerođenom djetetu. Iz tog razloga liječnik će promijeniti bilo koju APS terapiju koja je već započeta prije trudnoće u skladu s tim.
Pacijentice s APS-om koje žele imati dijete, kao i one za koje se utvrdi da su trudne, tada će primati heparin (niskomolekularne težine) jednom dnevno. Heparin ne prolazi kroz placentu do djeteta i stoga je siguran za majku i dijete. Trudnice često dobivaju i acetilsalicilnu kiselinu u malim dozama do 36. tjedna trudnoće.
Nedavne studije
Nedavne studije o antifosfolipidnom sindromu pokazuju da se direktni oralni antikoagulansi (DOAK/NOAK) ne bi trebali koristiti u visokorizičnim skupinama.
Meta-analiza (sažetak nekoliko studija) također je pokazala veći rizik za DOAK u usporedbi s antagonistima vitamina K (npr. varfarin).
Stoga, prema trenutnim preporukama Europske lige za reumatizam iz 2019., rivaroksaban se ne smije koristiti kod trostruko pozitivnih bolesnika s APS-om, već ga treba zamijeniti antagonistima vitamina K.
Spriječiti
Budući da je okidač za antifosfolipidni sindrom nepoznat, ne postoje specifične preventivne mjere. Osobe koje su već imale trombozu trebale bi redovito odlaziti na kontrole kod liječnika i pažljivo uzimati propisane lijekove.
Ženama s APS-om savjetuje se izbjegavanje lijekova koji sadrže estrogen, poput onih koji se koriste za kontracepciju ili za liječenje simptoma menopauze. To je zato što estrogen može značajno povećati rizik od tromboze.
Prognoza
APS nije izlječiv. No, individualno prilagođenim tretmanom i redovitim kontrolama kod liječnika rizik od tromboze može se značajno smanjiti.
