Hemokromatoza: simptomi i liječenje

Kratak pregled

  • Što je hemokromatoza? Bolest kod koje se previše željeza skladišti u tijelu (bolest skladištenja željeza).
  • Uzroci: primarni oblik temelji se na genskim mutacijama u proteinima koji reguliraju metabolizam željeza. Sekundarna hemokromatoza temelji se na drugim bolestima (urođenim ili stečenim) ili na prekomjernom unosu željeza (osobito u obliku infuzije).
  • Simptomi: npr. jak umor, razdražljivost, smanjena seksualna želja, grčevi u gornjem dijelu trbuha, bolovi u zglobovima
  • Kasne posljedice: dijabetes melitus, oštećenje jetre, smeđa promjena boje kože, teški problemi sa zglobovima i oštećenje srca, impotencija, izostanak menstruacije.
  • Liječenje: puštanje krvi ili eritrocitafereza, lijekovi (kelatori željeza), po potrebi transplantacija organa, izbjegavanje hrane bogate željezom (kao što su iznutrice), bez alkohola ako je moguće.
  • Prognoza: normalan životni vijek uz rano liječenje. Ako već postoji kasno oštećenje, prognoza se pogoršava.

Hemokromatoza: Definicija

Ovisno o podrijetlu, liječnici razlikuju:

  • primarna hemokromatoza: genetski je određena i stoga kongenitalna (također se naziva nasljedna hemokromatoza).
  • sekundarna hemokromatoza: Dobiva se zbog druge bolesti.

Hemosideroza

Hemosideroza je izraz koji se koristi za opisivanje povećanog taloženja željeza u tijelu kao rezultat povećane koncentracije željeza u krvi. Pojam se ponekad koristi kao sinonim za hemokromatozu ili se smatra njezinim prethodnikom. Dobiva se iz hemosiderina – proteinskog kompleksa koji sadrži željezo: željezo se može skladištiti u tijelu u obliku hemosiderina, prvenstveno u posebnim imunološkim stanicama koje se nazivaju makrofagi.

Hemosideroza ne mora uvijek zahvatiti cijelo tijelo – može se pojaviti i samo lokalno, primjerice na potkoljenicama.

Frekvencija

Sveukupno, hemokromatoza se nalazi u jednog do pet na svakih 1,000 ljudi. Prvi znakovi hemokromatoze vidljivi su kod muškaraca u dobi od 20 do 40 godina, a kod žena obično nakon menopauze.

Bolest je odgovorna za do dva posto novih slučajeva dijabetes melitusa i za do 15 posto svih ciroza jetre (smanjenje jetre).

Hemokromatoza: simptomi

Ako se hemokromatoza ne liječi rano, prvi očiti simptomi viška željeza obično se pojavljuju između 40. i 60. godine života, a često ranije u muškaraca nego u žena: dijabetes melitus, oštećenje jetre i posmeđivanje kože (hiperpigmentacija, brončani dijabetes). Ali problemi sa srcem, oštećenje zglobova i hormonski poremećaji također su među važnim simptomima hemokromatoze. Međutim, to su kasni simptomi. U međuvremenu su postali rjeđi jer se hemokromatoza sada obično otkriva ranije.

Simptomi hemokromatoze na prvi pogled

U ranim fazama bolesti nakupljanja željeza pojavljuju se simptomi koji su prvenstveno nespecifični. To uključuje:

  • jak umor
  • razdražljivost, depresivno raspoloženje
  • osjetljivost na infekcije
  • smanjena seksualna želja (libido)
  • promjena duljine i intenziteta menstrualnog krvarenja
  • sivo-smeđa promjena boje kože, pojačano stvaranje crvenih mrlja
  • gubitak kose ili prerano sijeđenje kose
  • grčevi u gornjem dijelu trbuha
  • bol u prsima (osobito na desnoj strani tijela)
  • kratkoća daha
  • nepravilan rad srca
  • bol u zglobovima (osobito u koljenima, kukovima i prstima)

Detaljno o simptomima i kasnim posljedicama

Zglobovi

Još uvijek nije jasno kako se bolovi u zglobovima razvijaju kod bolesti nakupljanja željeza.

Jetra

Jetra je jedno od glavnih skladišnih mjesta za željezo i prvi organ do kojeg dolazi krv nakon prolaska kroz crijeva (gdje se željezo apsorbira). Preopterećenje željezom tijekom dugog vremenskog razdoblja dovodi do pregradnje vezivnog tkiva jetre (fibroza jetre), a zatim do gubitka jetrenog tkiva (ciroza). Tipični simptomi ovoga su:

  • Gubitak performansi
  • Gubitak apetita
  • Osjećaj punoće
  • mršavljenja
  • u kasnim fazama: žutilo kože i očiju (žutica), vaskularni pauci (spider nevusi), crvenilo i svrbež

U oko 30 posto slučajeva hemokromatoze s cirozom jetre razvija se maligni tumor jetre (karcinom jetre, hepatocelularni karcinom). Stoga se kod hemokromatoze rizik od raka jetre povećava 100 puta. Druge bolesti jetre kao što je upala jetre (hepatitis) mogu povećati napredovanje oštećenja jetre.

Koža

Gušterača

Gušterača je također pod stresom zbog viška željeza kod hemokromatoze. U početku tjelesne stanice više ne reagiraju na hormon gušterače inzulin koji snižava šećer u krvi (inzulinska rezistencija). Kasnije su stanice gušterače koje proizvode inzulin toliko oštećene željezom da više ne mogu proizvoditi dovoljno inzulina. Kao rezultat toga, razvija se dijabetes melitus.

Srce

Oštećenje srca čest je uzrok smrti u mladih bolesnika s hemokromatozom. Naslage željeza u srcu dovode do oštećenja mišića (kardiomiopatije) i srčanih aritmija. To može dovesti do zatajenja srca i slabosti s rizikom po život. Ako dođe do oštećenja srčanog mišića kao dijela hemokromatoze, može biti potrebna transplantacija.

Endokrilni sustav

Metabolizam željeza

Tijelo treba željezo za proizvodnju crvenih krvnih stanica (eritrocita) te za preživljavanje i rast stanica. Međutim, u većim je količinama teški metal otrovan. Iz tog razloga tijelo mora kontrolirati ravnotežu željeza prema potrebi i održavati apsorpciju i izlučivanje u ravnoteži – kako ne bi došlo ni do manjka ni do preopterećenja željezom.

Tijelo treba 25 miligrama željeza dnevno. Većina toga se dobiva razgradnjom starih crvenih krvnih stanica. Ostatak potreba pokriva hrana bogata željezom. Zdravi ljudi apsorbiraju oko deset posto željeza sadržanog u hrani u crijevima (oko 1 do 2 miligrama dnevno). U slučaju genetske hemokromatoze, s druge strane, apsorbira se do 20 posto željeza iz hrane.

Apsorpcija i skladištenje željeza

Glavnina tjelesnog željeza pohranjuje se u crvenim krvnim stanicama (hemoglobin), jetri i imunološkim stanicama (retikuloendotelni sustav) – na primjer u obliku feritina (kompleks željezo-protein), koji se može otkriti u krvi. Normalno, tijelo skladišti jedan do četiri grama željeza - međutim, kod hemokromatoze više od dvostruko veće količine.

Hemokromatoza: uzroci i čimbenici rizika

Najčešće je višak željeza urođen (primarna hemokromatoza). Rjeđi je stečeni (sekundarni) oblik bolesti skladištenja željeza.

Kongenitalna (primarna) hemokromatoza

Protein HFE vjerojatno se veže na mjesta spajanja (receptore) transferina na površini stanica i blokira ih. Transportni protein za željezo tada se više ne može vezati za svoj receptor. To potiče oslobađanje hepcidina. Ovaj protein zauzvrat inhibira apsorpciju željeza iz crijeva.

Zbog mutacije gena u primarnoj hemokromatozi tipa 1, HFE protein je odsutan ili prisutan u nedovoljnim količinama. Kao rezultat toga, hepcidin nedostaje kao kočnica apsorpciji željeza. Kao rezultat toga, previše željeza se apsorbira u crijevima.

Transportni protein transferin u krvi više ne može transportirati povećanu količinu željeza, a stanice više ne mogu skladištiti višak željeza u stabilnom obliku. Nestabilno željezo nakuplja se u krvi i oštećuje tjelesne stanice. To predstavlja veliko opterećenje zahvaćenih organa i može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Međutim, obično su potrebna desetljeća da dođe do takvog oštećenja organa.

Stečena (sekundarna) hemokromatoza

Drugi mogući uzroci sekundarne hemokromatoze su malformacija crvenog krvnog pigmenta (talasemija) i abnormalna deformabilnost crvenih krvnih stanica (anemija srpastih stanica). Oba su genetski poremećaji.

Stečene bolesti koje mogu uzrokovati hemokromatozu uključuju mijelodisplastični sindrom (MDS; poremećaj stvaranja krvi u koštanoj srži) i mijelofibrozu (pregradnja vezivnog tkiva koštane srži). Objema bolestima zajedničko je da je značajno povećana izmjena (crvenih) krvnih stanica, a time i željeza.

Hemokromatoza: pregledi i dijagnoza

Uzimanje vaše povijesti bolesti

Kako bi pojasnio moguću hemokromatozu, liječnik će prvo uzeti vašu povijest bolesti (anamnezu). Tijekom razgovora postavit će vam između ostalog sljedeća pitanja:

  • Jesu li prethodne krvne pretrage bile abnormalne?
  • Postoje li poznate bolesti skladištenja željeza u vašoj obitelji?
  • Patite li od zglobova ili umora?
  • Imate li trbušne ili srčane tegobe?

Sistematski pregled

Tijekom fizikalnog pregleda liječnik će posebnu pozornost obratiti na znakove oštećenja srca i jetre, kao i pojačanu pigmentaciju kože (brončani dijabetes). Bolovi u zglobovima kažiprsta i srednjeg prsta također su tipični za hemokromatozu.

Krvni testovi

Vrlo važne za dijagnozu bolesti skladištenja željeza su krvne vrijednosti koje omogućuju konstataciju o ravnoteži željeza (vrijednosti željeza). Osim toga, različite vrijednosti hormona mogu biti informativne.

Vrijednosti željeza

  • Razina željeza: Ako je u krvi previše željeza, sumnja na hemokromatozu postaje jača. Međutim, čak i uz normalne razine željeza, bolest nakupljanja željeza ne može se sa sigurnošću isključiti.
  • Feritin: Niske vrijednosti signaliziraju nedostatak željeza, povećane vrijednosti povećane zalihe željeza – ali ne uvijek, jer postoje i drugi uzroci za visoku vrijednost feritina: opasni poput raka i manje opasni poput upala. Zapravo, potonji su često razlog povišenog feritina. Stoga se vrijednost feritina ne može procijeniti ako su upalni parametri (kao što je CRP) istovremeno povišeni.
  • Zasićenost transferina: Ovo pokazuje koliko je postojećeg transferina (najvažnijeg transportnog proteina za željezo) napunjeno teškim metalom. Ako saturacija prelazi 45 posto, sumnja se na hemokromatozu. Ako je zasićenost veća od 60 posto, sumnja je čak i vrlo jaka. Normalna saturacija gotovo isključuje hemokromatozu.

Ako pacijent ima i povišenu koncentraciju feritina i visoku zasićenost transferina, sumnja se na bolest skladištenja željeza. Pacijent ima previše željeza u krvi, da tako kažem. Kako bi se potvrdila sumnja, potrebno je napraviti genetski test hemokromatoze (vidi dolje).

Razina hormona

U slučaju inicijalne dijagnoze ili naznaka poremećaja endokrinog sustava potrebno je napraviti odgovarajuće pretrage. Na primjer, ako liječnik posumnja na poremećaj rada štitnjače, odredit će hormone štitnjače u krvi. Isto tako, ako postoji sumnja na hipofunkciju spolnih žlijezda ili kore nadbubrežne žlijezde, izmjerit će se i odgovarajući hormoni.

Genetski test

  • HFE mutacija na obje kopije gena: Bolesnici su homozigotni nositelji mutacije gena. Time je dijagnoza hemokromatoze potvrđena, tako da se može izostaviti uzimanje uzorka tkiva iz jetre (biopsija jetre).
  • HFE mutacija samo na jednoj kopiji gena: pacijenti su heterozigotni nosioci i obično zdravi. Ipak, trebali bi redovito odlaziti na preglede. Ako se razviju simptomi hemokromatoze ili oštećenja jetre, savjetuje se biopsija jetre ili daljnje genetsko testiranje. Ako biopsija pokaže dokaze bolesti skladištenja željeza, mogu se tražiti druge poznate mutacije u metabolizmu željeza (tj. druga vrsta genetske hemokromatoze).

Kod genetskih oblika hemokromatoze, članovi obitelji također bi trebali biti pregledani na hemokromatozu.

Ispitivanja jetre

Sadržaj željeza u jetri može se izraziti kao koncentracija željeza u jetri ili indeks željeza u jetri. Potonji se dobiva dijeljenjem koncentracije željeza u jetri s dobi bolesnika.

Danas se biopsija može zamijeniti suvremenim tehničkim postupcima koji ne zahtijevaju vađenje tkiva. To uključuje:

  • Susceptometrija jetre: ova metoda ispitivanja koristi prednosti magnetskih svojstava željeza. Međutim, postupak je vrlo skup i rijetko se koristi.
  • Magnetska rezonancija (MRI) jetre: MRI (također nazvana magnetska rezonancija) također se može koristiti za procjenu sadržaja željeza u jetri, ali samo u kasnim stadijima bolesti.

Rad srca i željezo

Oštećenje srčanog mišića i srčane aritmije koje mogu dovesti do zatajenja srca mogući su uzrok smrti kod hemokromatoze. Srčanu funkciju stoga treba provjeriti ultrazvukom srca (ehokardiografija) i mjerenjem električne aktivnosti srca (EKG). MRI omogućuje liječniku da procijeni sadržaj željeza (srčano željezo) i stanje srca.

Hemokromatoza: Liječenje

Višak željeza u tijelu postaje opasan ako se ne liječi. Stoga je cilj terapije hemokromatoze smanjiti opterećenje organizma željezom i time spriječiti progresiju hemokromatoze. U tu svrhu dostupne su sljedeće terapije:

  • Puštanje krvi ili eritrocitafereza
  • Kelatori željeza

Kod viška željeza može pomoći i prilagođena prehrana.

U uznapredovalom stanju hemokromatoze, teško oštećenje organa također može zahtijevati transplantaciju organa.

Terapija puštanjem krvi

Kod simptomatske hemokromatoze u tijelu se nalazi otprilike 10 do 30 grama željeza. Da bi se zalihe željeza vratile u normalu (do četiri grama željeza), potrebno je 40 do 120 flebotomija u razdoblju od jedne do dvije godine:

  • U početku se flebotomije izvode jednom ili dvaput tjedno. Redovito se mjere koncentracije feritina i crvenog krvnog pigmenta (hemoglobina) u krvi kako bi se pratio napredak. Niska vrijednost hemoglobina ukazuje na anemiju. U tom slučaju možda će biti potrebno prekinuti terapiju.
  • Kad se koncentracija feritina u krvi normalizira, dovoljno je četiri do šest flebotomija godišnje.

Ako članovi obitelji pacijenta s genetskom hemokromatozom imaju povišene razine feritina, može im se dati preventivna flebotomija.

Eritrocitafereza

Ovaj postupak se, između ostalog, koristi za bolesnike s anemijom zbog oštećenja crvenih krvnih stanica. U usporedbi s flebotomijom, eritrocitafereza omogućuje prikupljanje većeg broja crvenih krvnih stanica po terminu liječenja, tako da pacijenti moraju rjeđe dolaziti na liječenje.

Kelatori željeza

Terapija lijekovima za hemokromatozu je osmišljena da poveća izlučivanje željeza putem urina i stolice. To se postiže takozvanim helatima ili kelatorima. su tvari koje vežu željezo i zatim se s njim izlučuju. U prošlosti se aktivni sastojak deferoksamin davao kao kontinuirana infuzija. Danas se aktivni sastojak deferasiroks uzima dnevno u obliku tablete.

Pojačano liječenje

Ako terapija kelatorima željeza ne daje odgovarajući odgovor, postoji ozbiljno oštećenje srca ili je iz drugih razloga potrebna brza eliminacija željeza, terapija lijekovima se može pojačati. Takvo intenzivno liječenje treba provoditi u specijaliziranim centrima. Sredstva za keliranje se zatim kontinuirano daju pod kožu ili u venu tijekom 24 sata. Moguća je i duža intenzivna primjena ovim putem.

Rizici i nuspojave

Dobrobiti i rizike liječenja kelirajućim tvarima uvijek treba pažljivo odvagnuti. Sumnja se da aktivne tvari inhibiraju rast djece.

U odraslih su gastrointestinalne tegobe, kožni osip i povećanje koncentracije jetrenih enzima u krvi tipične nuspojave kelatora željeza. Također se mogu javiti smetnje unutarnjeg uha i vida, groznica, glavobolje i tegobe na zglobovima.

Trudnice s hemokromatozom trebaju potražiti savjet u specijaliziranim centrima.

Hemokromatoza: Dijeta

Strogu dijetu s niskim udjelom željeza vrlo je teško slijediti, a također nije ni vrlo učinkovita. Iz tog razloga se ne preporučuje posebna dijeta za hemokromatozu.

Ipak, preporučljivo je izbjegavati hranu bogatu željezom poput iznutrica. Također treba napomenuti da kava i čaj mogu smanjiti apsorpciju željeza, dok se konzumiranjem alkohola više željeza apsorbira u crijevima. Crvena vina također mogu biti bogata željezom. Stoga bi oboljele osobe trebale izbjegavati alkohol što je više moguće.

Ne preporučuje se uzimanje vitaminskih dodataka.

Najbolji napitak za jelo je crni čaj koji smanjuje apsorpciju željeza iz hrane.

Transplantacija organa

Hemokromatoza: tijek i prognoza bolesti

Ako se hemokromatoza rano otkrije i liječi – prije nego što se pojave kasne komplikacije kao što su ciroza jetre, kardiomiopatija ili dijabetes melitus – oboljele osobe imaju normalan životni vijek.

Prognoza je znatno lošija ako se hemokromatoza otkrije kasno ili se ne liječi. Također, ako anemija zahtijeva česte transfuzije krvi, preopterećenje željezom može brže napredovati. Najviše se plaši ozbiljnog oštećenja srca, koje može dovesti do (iznenadnog) zatajenja srca i smrti. Redovito praćenje funkcija organa, posebice srca i jetre, stoga je apsolutno neophodno.